¡Descarga Evaluación nutricional y patrones de alimentación, sueño y percepción en exámenes clínicos y más Ejercicios en PDF de Enfermería comunitaria solo en Docsity!
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
I.- IDENTIFICACIÓN
Nombre (siglas) _____________________ Edad _________ sexo ________ Edo. Civil________ Escolaridad ___________________ Lugar de Nacimiento______________________________ Ocupación _______________________ Domicilio Actual ______________________________ Religión __________________ Servicio donde se encuentra internado ___________________ Cuarto ________________________ Cama _________________________________________ Fecha de ingreso _______________________ Diagnóstico Médico _______________________ II.- ANTECEDENTES a) PATOLÓGICOS. Enfermedad que ha padecido ya sea propias de la infancia, traumatismos, transfusiones, alergias y otras, incluso, las cirugías.
b) NO PATOLOGICOS. Si fuma, toma, consume alucinantes o algunas otras drogas.
c) HEREDERO FAMILIARES
- Con respecto a su mama, lo que padece, si murió, preguntar la causa.
- Con respecto al papa, preguntar lo mismo.
- Con respecto a otros familiares: (hermanos, tíos, hijos) con relación a padecimientos con predisposición hereditaria.
III.- P.E.E.A.
- Realizar un resumen del inicio y evaluación del padecimiento y estado actual.
IV.- TRATAMIENTO ACTUAL -Los medicamentos que se están dando y la frecuencia. Medicamento Hora Dosis Vía -Indicaciones médicas
- Tratamiento especial (ej. Tracción).
- Cuidados de Enfermería indicados.
V.- PATRONES FUNCIONALES -Para realizar esta esta valoración hay que hacer interrogatorio, observación tendiente a identificar problemas que se pueden resolver como personal de enfermería. Es importante emplear las técnicas de observación, palpación, auscultación y percusión según el patrón que se está valorando. Se anotaría datos objetivos y subjetivos.
B) Piel: Seca, enrojecida, fría, cianótica, pálida, infecciones, rash, lesiones, limpieza, lubricación, edema, incisiones, prurito, patrón de higiene.
C) Membrana mucosa: Ulceras, dolor, dificultad para la masticación, dificultad para deglutir.
D) Dientes: estado de dientes, adónica.
E) Uñas: Cambio en el color, en la textura.
F) Cabellos: Cambios en la distribución del cabello, en la textura y/o en el color.
G) Exámenes: BH, QS, QSB, gluco-acetonurias otros ______________________________
3.- PATRON DE ELIMINACION 1 Patrón intestinal:
- Características de las evacuaciones_____________________________________________
- Ultima evacuación__________________________________________________________
- ¿Usos de laxantes y/o supositorios?____________________________________________
- Presencia de constipación, diarrea, incontinencia, hemorroides, sangrado, ileostomía, colostomías._______________________________________________________________
- Presencia de ruidos intestinales características, distención abdominal, dolor abdominal.
- Exámenes: Copro, IAPC, Guayaco, otros. 2 Patrón Vesical
- Características de las micciones
- Presencia de: retención, dolor, urgencias para orinar, ardor, goteo, estasis, nicturia, incontinencia.______________________________________________________________
- Presencia de: sonda Foley, pañal, cistotomía, cateterismo intermitente, distensión vesical, ejercicios vesicales. _________________________________________________________
- Exámenes: creatinina, gravedad específica, GO, Urocultivo, otros, nitrógeno, urea, electrolitos.
4.- PETRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
1.- Patrón de ejercicio
- Tipo, frecuencia de ejercicio________________________________________________________
- ¿Tipo de actividad más importante para el paciente? ____________________________________
- ¿Tipo de trabajo que realiza? _______________________________________________________
- Describir el nivel de energía para: Realizar las actividades como: Comer _____________ Bañarse _________________ Vestirse _______________ Caminar _________________ Para ir al baño y/o usar bidel/orinal _______________ Grado: 0 = Independiente, 1 = Necesita equipo, 2= Necesita personal, 3= Necesita equipo y personal, 4= dependiente. Presencia de: *Cardiaco: Palpitaciones, ortopnea, marcapaso, disnea, aumento de la tensión arterial, sonidos cardiacos, arritmias.
*Pulmonar: Hemoptisis, asma, disnea, fatiga, expansión pulmonar, frecuencia respiratoria, tiros intercostales.
Vascular periférico: Distensión yugular, varicosidades, edema, claudicación intermitente, pulsos periféricos, fragilidad capilar, llenado capilar. ________________________________________________________________________________ *Presencia de catéter vascular (sitio y presencia de algunos signos y síntoma) ________________________________________________________________________________ *Neuromuscular: Fracturas, dolor, limitación del movimiento, disminución de la sensación, atrofias, fuerza muscular y tono muscular. ________________________________________________________________________________ Exámenes: EKG, Enzimas cardiacas, P. esfuerzo, Glasgow, gases arteriales, otros.
**5.- PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO**
1.- Horas de sueño ________________________________________________________________ 2.- Horario de sueño_______________________________________________________________ 3.- Siesta: si no Hora _____________________________ 4.- ¿Dificultad para conciliar el sueño?_________________________________________________ 5.- ¿Dificultad para permanecer dormido?____ ¿Causas? __________________________________ 6.- ¿Existe sensación de descanso del sueño? ___________________________________________ 7.- Presencia de: sueños, pesadillas, cambios de humor, alucinaciones, bostezos, ojeras. ________________________________________________________________________________ 8.- ¿Ingiere medicamentos para dormir? _______________________________________________
-Siente que su cuerpo ha sido invadido por tubos, monitores y vías intravenosa?
- ¿En este momento que es lo que más le preocuparía?
- ¿Cómo se describe usted? Como una persona: seria, alegre, temerosa animosa, Callada, platicadora. ______________________________________________________________________ 8.- PATRON DE RELACIÓN/ROL
- ¿Estado civil? ______________________________________________________________
- ¿Familia que depende de usted? _______________________________________________
- ¿Problema con algún miembro de la familia? _____________________________________
- ¿Con quién vive? ___________________________________________________________
- ¿Cuál es el papel dentro del hogar? ____________________________________________ Comunicación:
- ¿Hablar claro, pertinente? ___________________________________________________
- ¿Uso de expresiones no verbales para comunicarse? ______________________________
- ¿Congruencia entre la comunicación verbal y no verbal? ___________________________ 9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN -¿Piensa que la enfermedad puede afectar la expresión de su feminidad o masculinidad?
- ¿La enfermedad ha provocado cambios en la respuesta sexual?
10.- PATRÓN DE CONTROL/ADAPTACIÓN DE ESTRÉS
- ¿Se siente que ha perdido en control de su vida?
- ¿Que ase cuando esta tenso, enojado o preocupado? (comer, dormir, tomar medicamentos, pedir ayuda)
- ¿Qué puede hacer el personal de enfermería para proporcionar más comodidad y seguridad durante la hospitalización? __________________________________________________________ 11.- PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS
- ¿Cuál es su práctica religiosa? _________________________________________________
- Tipo de culto ____________ Frecuencia ________________________________________
- ¿Su enfermedad o la hospitalización le han hecho hacer cambios en sus hábitos religiosos?
- ¿Desearía alguna ayuda para cumplir con su religión aquí en el hospital? ______________
12.- EXPLORACIÓN FÍSICA
1.- Signos vitales y somatometría P.A. ___________ Pulso ___________ Resp. _________ Te. P _______ FC.___________ Peso real ____________ Peso ideal ____________ Talla real __________ Talla ideal ___________________ Grado nutricional__________________________________________________________________ 2.- hábitos Exteriores. - Edad aparente ______ Conformación _______ Constitución __________ Posición _______ Faciales __________ Orientación _______________ Cooperación __________ Marcha _________ Mov. Involuntarios _____________________. 3.- Piel. - Color ____________ Anexos ________________________________________________________ Estado de hidratación _________________ Cicatrices ___________________________________ Observaciones ___________________________________________________________________ 4.- Cabeza Forma ____________ Tamaño ___________ Depresiones _________ Mesas ________________ Zonas dolorosas _______________________ Cicatrices __________________________________
Caries_________ Prótesis ___________ Halitosis ____________ Gingivitis
Tártaro _________________________ Observaciones____________________________________ Lengua: Integridad _______________ Simetría _________________ Frenillo__________________ P. Linguales ______________________________________________________________________ Faringe color________________ Integridad _______________ Pilares_______________________ Paredes ___________________ Masas_________________________________________________ Úvula: Localización ____________________ Integridad ___________________________________ Amígdalas: Integridad ____________________________ Color ____________________________ Placas __________________________________________________________________________ 10.- Cuello Simetría______________ Limitación del Mov. _____________ Presencia de masa______________ Ganglios _______________________ Tiroides __________________________________________ presencia de Pulsos carotideos_______________________________________________________ 11.- Tórax. Simetría ___________ Hombros______________ Deformidad de columna ___________________ Mov. Respiratorios: amplexión _____________ amplexión _______________________________ Tirajes ___________________ F.R. _____________________ Presencia de masa ______________ Claro pulmonar _______________________ Murmullo vesical _____________________________ Estertores: Crepitantes ________________ Silbantes _________________ Roncantes __________
Mamas: Simetría ________________________ Secreciones_______________________________ Presencia de masas ________________________ Retracción del pezón ______________________ Zonas dolorosas __________________________ Observaciones ____________________________ 12.- Cardiovascular Frecuencia cardiaca ____________ Ritmo _____________________ Ruidos cardiacos: Mitral ___________________ Tricúspide ______________ Aórtico ________________________ Pulmonar _______________________________________________________________________ 13.- Abdomen. - Forma ____________________ Cicatrices ____________________ Estrías ___________________ Presencia de masas ________________________ Visceromegalia__________________________ Dolor ________________ Anillo umbilical __________________ Contracción muscular__________ ____________________ Sensibilidad muscular __________________________________________ Peristaltismo______________________________________________________________________ 14.- Genitourinario Femenino Labios mayores _______________ Labios menores______________ Introito vaginal ___________ Meato ___________________________ Vagina __________________ Flujos ______________ Cuello uterino_____________________________________.
Resumen de datos sobresalientes que demuestren desviación de lo normal:
