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Educ Méd Salud, Vol. 18, No. 2 (1984)
Hacia una definición operativa del proceso
salud-enfermedad
SUSAN VANDALE TONEY, (^1) JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, 2 JOSE LAGUNA GARCIA 3 Y (^) MALAQUIAS LOPEZ CERVANTES'
LOS DISTINTOS CONCEPTOS DE SALUD
Los conceptos "salud" y "servicios de salud" son dos símbolos claves que se enuncian con profusión y comúnmente uno junto con el otro. (^) Sin embargo, el significado real de cada uno de estos dos conceptos (^) no es cla- ro, como tampoco lo es la relación de la salud con los servicios (^) para su atención (1, 2). En efecto, la confusión (^) sobre el significado de estas dos pa- labras ha favorecido una seria falta de precisión (^) en la definición operativa de los servicios de salud; se ha caído así en una (^) engañosa transposición mental por la cual se piensa que la salud es lo que (^) se proporciona en los servicios de salud. De esta manera, en la práctica, los servicios (^) de salud suelen definirse en función de actividades que teóricamente producirían ciertos niveles mínimos de salud para los usuarios. Sin embargo, el mantenimiento de la salud, en el caso de que se disfru- te de ella, depende de múltiples factores socioeconómicos, además de los biológicos. Ningún servicio de salud, por más integrado y tecnificado que sea, puede garantizar la preservación de la salud de los (^) individuos, y me- nos aún la de la población como un todo. El problema es todavía más importante (^) para los países en desarrollo, donde los servicios básicos (^) son, por lo general, inadecuados e insuficientes para la población total. En estas condiciones, ni siquiera (^) un sistema na- cional de salud con el mandato de proporcionar atención médica (^) univer- sal y de aceptable calidad, podría encontrar (^) la manera de proteger a la so- ciedad contra los diversos daños a la salud. Esta problemática sirve para identificar la necesidad de contar con una conceptualización más objetiva de la salud, lo cual a su vez permita definir los criterios para el desarrollo y evaluación de los servicios de salud.
(^1) Departamento de Investigación del Centro Universitario de Tecnología Educacional para la Sa- lud, 2 Universidad Nacional (^) Autónoma de México (CEUTES-UNAM), México. Director de la Escuela de Salud Pública, Secretaría (^) de Salubridad y Asistencia; ex Jefe del De- partamento 3 de Investigación, CEUTES-UNAM. Subsecretario de Asistencia de la SSA; ex Director del CEUTES-UNAM.
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Expresado en una forma muy simple, la salud es aquella situación en la que el individuo se siente bien; lo opuesto es la enfermedad, que es una condición caracterizada por el malestar o la incomodidad que surge del dolor, la incapacidad u otros síntomas. La salud y la enfermedad son la expresión de la respuesta fisiológica general del individuo dentro de su ambiente. Una persona determina que está enferma, o que ha perdido la salud, cuando juzga que hay algo indeseable, más allá de la multitud de pequeñas molestias cotidianas causadas por problemas menores cuyos síntomas a menudo no se asocian con la percepción de enfermedad. Es importante mencionar que cuando el individuo establece un juicio que le permite reconocer una desviación, mayor o menor, del estado de salud, el paso siguiente es decidir si se emprende o no una acción específica en bus- ca de alivio (3, 4). Se ha sugerido que un individuo interpreta sus molestias, y las caracte- riza como enfermedad, en base a la novedad o el agudizamiento de su malestar (5). Así, el proceso de^ autodiagnóstico^ del^ individuo^ para^ consi- derarse enfermo es un fenómeno de conciencia y conocimiento de sí mis- mo. El hecho de reconocer la presencia de enfermedad produce un stress o angustia que rebasa las meras molestias físicas; entre otros aspectos, la aceptación de la enfermedad hace patente en el ser humano el riesgo al sufrimiento, a la dependencia social y a la muerte (6). El sentirse sano implica no sentir stress ni angustia, y en cierta forma, se disfruta momen- táneamente de la negación existencial de la enfermedad y la muerte (1, 7). Las dimensiones física y psicológica de la salud tienen estrechas cone- xiones, y es difícil determinar la secuencia y la causalidad de una sobre la otra. Las personas que sufren stress mental tienen más enfermedades de sustrato fisiológico que quienes no sufren de problemas psicológicos. De la misma manera, los individuos que han perdido su salud física muestran depresión y enajenamiento (7, 8). Un problema común de la medicina ge- neral es la dificultad para delimitar las proporciones correspondientes a las causas mentales y a las físicas en la producción de las molestias o tras- tornos percibidos; en consecuencia, muchas personas que acuden a con- sulta se califican como "sanas preocupadas", o se dice que presentan "seudo-enfermedades" (1,^ 7).^ Muchos padecimientos menores,^ que^ los médicos generalmente^ clasifican^ como^ triviales^ y^ autolimitados,^ constitu- yen para quienes^ los^ sufren^ una^ desviación^ que^ rebasa^ los^ límites^ tole- rables de la normalidad (9,10). El individuo no experimenta su salud física y mental, o la ausencia de esta, en un vacío. Cada persona es^ un^ ente^ social^ que^ interactúa^ dentro^ de una estructura cultural. Los miembros individuales llevan a cabo deter-
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de morbilidad y los registros de la consulta en la atención primaria podrían tener mayor relevancia para comprender cómo se experimentan los estados de salud y enfermedad en la comunidad; sin embargo, esta in- formación no representa realmente la salud de la colectividad, sino condi- ciones morbosas de los individuos, y refieren a una demanda real o poten- cial de atención (13-16). Del mismo modo que es posible describir la salud del individuo sin re- currir a los conceptos propios de la práctica de la medicina, sería conve- niente buscar una forma para describir la salud colectiva sin utilizar las definiciones médicas o los sumarios de datos clínicos. La colectividad se puede describir sobre la base de sus características culturales, las cuales, a su vez, definen la adaptación social del grupo al ambiente (17). Una colectividad sana adopta una "buena" estrategia, adecuada para maximizar las relaciones población-ambiente-productividad; este logro, en términos numéricos, se expresa en un crecimiento del grupo dentro de los límites ambientales sin sacrificio de la productividad por persona (17). La colectividad enferma es entonces lo opuesto, la que desarrolla una pobre estrategia adaptativa que amenaza la capacidad del ambiente para mantener un número dado de individuos y que disminuye la productivi- dad por persona. En consecuencia de lo anterior, se puede determinar la salud de una comunidad en base a su capacidad para lograr una estrate- gia de maximización de los rendimientos materiales sobre períodos es- tablecidos; cuestiones respecto a la redistribución de los bienes represen- taría otro capítulo de la salud colectiva. Conviene considerar ahora algunos indicadores sobre el nivel de salud y sus relaciones con la atención médica y los demás servicios de salud ac- tuales y potenciales. Para esto es necesario buscar mediciones operativas que reflejen los aspectos biológicos, psicológicos y de funcionalidad del grupo. La medicina tradicionalmente se ha dirigido al estudio de la enferme- dad y no del estado de salud; como disciplina, reúne una mayor experien- cia y capacidad para comprender la fisiología de los individuos e interpre- tar sus problemas patológicos en la forma^ de^ entidades^ clínicas más^ o^ me- nos definidas. Con tal propósito, los registros rutinarios de morbilidad y de mortalidad son las^ principales^ fuentes^ de^ datos^ para^ caracterizar^ los daños a la salud de la población. La información sobre problemas odonto- lógicos podría añadirse como otra fuente importante para obtener datos sobre la magnitud de una dolencia física común (18). Los problemas mentales y los trastornos de la personalidad se atienden a menudo en el campo de^ la^ medicina^ general,^ o^ se^ les^ abandona^ sin pres-
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tarles algún cuidado. Como se trata de trastornos que carecen de etiolo- gías bien precisadas, y que en una alta proporción son tratados por diver- sos profesionales e inclusive por legos, su registro es muy incompleto. Quizá sea imposible determinar el nivel de salud mental en una comuni- dad, pero vale la pena explorar el empleo de indicadores generales, como son: el consumo de psicofármacos; los informes clínicos de los enfermos que reciben servicios profesionales; el recuento de los alcohólicos y otros farmacodependientes que buscan ayuda, así como el análisis de los re- gistros civiles con respecto a homicidios, suicidios y otros tipos de violen- cias (11). Como ya se ha mencionado, es muy importante entender la salud como la capacidad de los individuos para funcionar dentro de sus papeles so- ciales; en este caso, de las ciencias sociales proviene la mejor información sobre el asunto. En general, hay dos papeles humanos primordiales: pri- mero, la persona como miembro de una familia, y segundo, como ele- mento de algún grupo de trabajo. El individuo como trabajador produce bienes y servicios, y como miembro de una familia apoya física y emo- cionalmente el bienestar de sus integrantes (19). La tarea de estudiar la salud colectiva a través de indicadores positivos implica la identificación de las expresiones sumarias del quehacer social. Para medir la capacidad del grupo como productor, se han usado los si- guientes indicadores (10,20).
a) Proporción de días laborados al año con respecto a los días hábiles, por tra- bajador. b) Registros de incapacidad temporal e invalidez permanente (prevalencia o incidencia). c) Días de asistencia a la escuela en comparación con los días totale:s del calen- dario escolar, por alumno (en menores de 15 años). d) Proporción de desempleo y de subempleo.
También existen indicadores estructurales referentes al funcionamiento interno de la familia.:
a) La tasa de divorcio y separación. b) La tasa de aborto. c) La proporción de madres trabajadoras con hijos preescolares. d) La proporción de familias con uno solo de los padres. e) La proporción de ancianos que reciben servicios institucionales. f) La proporción de personas que viven solas.
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tenciales no resuelven los problemas de salud colectiva (^) (25,26). Básica- mente, los servicios de salud tienen como tarea la reducción de la morbili- dad y la prevención (^) de las defunciones innecesarias, es decir, la parte de la mortalidad que representan las muertes precoces y prevenibles (27). De esta manera, las (^) tareas de los servicios de salud pueden realizarse en dos niveles: el del individuo, es decir, el de los servicios personales, y el de la colectividad, o sea., de los servicios no personales. A nivel personal se proporcionan diagnósticos, tratamientos, inmunizaciones, educación hi- giénica y la detección de padecimientos (^) no manifiestos entre los indivi- duos que forman parte de grupos de (^) riesgo especial. En el nivel colectivo, los (^) servicios no personales se constituyen con programas de saneamiento ambiental, actividades (^) de vigilancia epidemiológica, incluidos el estudio de los indicadores de daños morbosos funcionales y psicológicos;, progra- mas de educación para la salud, y otros (9,10,28,29). Básicamente, los servicios personales son los que tradicionalmente ofre- ce la atención médica; estas actividades se relacionan directamente con la demanda de atención que existe y se basan principalmente en la pobla- ción de (^) los que se consideran como "enfermos" de menor o mayor grado; por otra parte, incluyen también (^) acciones que se refieren a la demanda estimulada que se deriva de individuos que se han captado dentro de la red de programas de detección y tratamiento. El segundo grupo de fun- ciones, los servicios no personales, son los que se destinan a la colectivi- dad, y corresponden a la salud pública y la medicina social/comunitaria, donde se busca conocer y fomentar el estado de salud general de la pobla- ción así como determinar los grupos de alto (^) riesgo para entidades morbo- sas específicas (10,1.1,30). Los servicios no personales no se estructuran con (^) base en una demanda de atención médica sino que incluyen activida- des de saneamiento, administración, investigación y legislación en el campo amplio de la salud.
HACIA UNA DEFINICION OPERATIVA DE LA SALUD
Para la determinación de la política y los elementos de los servicios de atención a la salud, es necesario considerar las definiciones y los modelos conceptuales de la salud de que se dispone actualmente. De esta manera se puede decidir cuáles dimensiones de la salud se incluirán como respon- sabilidad del sistema de servicios. La Organización Mundial de la Salud propuso en 1960 la siguiente de- finición en su Constitución: "la salud es un estado de completo bienestar
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físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones (^) o enfer- medades" (31). Esta definición hace referencia (^) a las dimensiones de la sa- lud del individuo comentadas en la primera parte de este trabajo; se trata de una proposición positiva (^) e integradora que durante muchos años ha si- do la más aceptada. Sin embargo, la (^) complejidad intrínseca del concepto de salud y, sobre todo, la necesidad (^) no satisfecha de contar con una expresión objetiva que permita encontrar la serie de variables que deben ser medidas, han oca- sionado serias críticas a la definición de la OMS. Se han enumerado di- versos inconvenientes que aparecen en la conceptualización tradicional promovida por la OMS: primero, que ningún individuo puede (^) gozar de un completo bienestar, aunque este sea un ideal por el que se (^) debe luchar; segundo, que la salud (^) no es un estado definido, sino una relación de res- puestas (^) en proceso de cambio continuo. Más aún, la definición de la OMS no (^) toma en cuenta el hecho de que la salud-el sentirse bien-pue- de coexistir con alguna enfermedad no manifiesta. La formulación de la OMS tampoco destaca otro aspecto clave que es la funcionalidad, es de- cir, el individuo (^) como contribuyente de la sociedad, de su familia y de su propio bienestar (1, (^) 23, 28, 32). Es preciso establecer las dimensiones (^) reales de la salud, trascendiendo la sola declaración de principios (^) hasta encontrar una formulación objetiva que permita elaborar un modelo (^) conceptual dentro del cual sea posible se- leccionar los indicadores médicos (^) y sociales de este fenómeno. A este res- pecto se ha propuesto la apertura de un área de investigación llamada "epidemiología basada en la ecología", cuyo propósito sería caracterizar a las (^) poblaciones por sus rasgos físicos y sociales, midiendo las cualidades de los individuos y relacionándolas luego con los patrones de las causas principales de morbilidad y mortalidad del grupo (33). Así, es posible ampliar la tarea de describir las características y los defectos de una (^) pobla- ción, para incluir una mayor precisión del ambiente (^) físico y social. En el momento actual no existen modelos teóricos precisos del sistema ambiente-salud-enfermedad, y dada la complejidad de la tarea, (^) quizá pa- sará mucho tiempo antes de contar con un modelo formal. Sin (^) embargo, se pueden escoger ciertas características del bienestar de la población (^) para formular un esquema provisional (2). Así, es deseable tener (^) información objetiva sobre las condiciones de salud de los subgrupos (^) y de la colectivi- dad en general, y también de su relación con factores (^) covariables, como ciertos aspectos del ambiente, el desarrollo social, el nivel tecnológico, (^) las condiciones laborales, la producción total así como la accesibilidad a los bienes y servicios básicos.
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en los extremos a las personas o grupos de cuatro cruces que son, por un lado, aquellos que realizan sus actividades con una gran vitalidad y un al- to nivel de bienestar, y por el otro, quienes dependen totalmente de otros individuos para satisfacer sus necesidades personales más básicas.
Durante la última década se han elaborado varias^ propuestas^ sobre^ la manera de medir aspectos de la salud (36, 37, 38, 39). Algunos de los indi- cadores mencionados en la segunda parte de este trabajo pueden servir en primera instancia para mediciones comparativas. La misma experiencia de manejar estos datos en forma provisional debe permitir después el dise- ño de otras medidas cuantitativas mejor adaptadas a las condiciones na- cionales y regionales; esto a su vez incrementará la capacidad para reco- nocer los distintos subgrupos de la población (27). Sin embargo, no es el interés de este trabajo abordar los métodos preci- sos de medición, sino discutir las bases conceptuales y normativas para la determinación del nivel de salud. Como opciones prácticas para avanzar en esta búsqueda se encuentran la realización de "paneles" con re- presentantes de distintos grupos de profesionales y consumidores de servi- cios de salud, así como el hacer uso de métodos de toma de decisiones; uti- lizando recursos como estos, se podrían establecer los criterios para iden- tificar cada rango ordinal del continuo capacidad-incapacidad, y califi- carlo con base en medidas sencillas y explícitas que permitan simplificar el registro de la información y su interpretación posterior (32,34, 40). Por otra parte, para identificar las divisiones de la población, se especi- fican tanto sus características demográficas como sociales, y se ubican es- tas en una adecuada regionalización geográfica y cultural; en consecuen- cia, sería factible definir la situación de los subgrupos según los^ criterios del continuo capacidad-incapacidad (41). Mediante comparaciones con las tendencias centrales de los indicadores que representan al conjunto, se puede identificar cuáles grupos son de alto riesgo, en particular aquellos con un nivel de capacidad muy bajo; esta misma identificación de grupos de riesgo genera como consecuencia la necesidad de describir su ambiente físico y social y de llevar a cabo programas especiales que impliquen la in- versión no solo del sector salud, sino también de otros sectores de la eco- nomia. Como se ha repetido, aun los mejores servicios de salud no pueden ga- rantizar la salud de sus usuarios; no obstante, los programas de atención '-- institucional deben dirigirse hacia el bienestar de la población. En este sentido el sistema de salud cumple funciones de centinela, vigilando el ni- vel de salud de los subgrupos que constituyen la colectividad, y contribu- yendo en la toma de las decisiones para invertir mejor los recursos sociales
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generales. Esta sería una de las prioridades de la salud pública y la medi- cina social/comunitaria (30). Por otra parte, las acciones que se emprenden en nombre de los servi- cios de salud deben referirse, en primera instancia, a los problemas de sa- lud prioritarios y a los grupos de alto riesgo. Para determinar cuáles se- rían estas áreas de actividad, se necesita la información que se genera en las disciplinas de epidemiología, demografia. y las ciencias sociales; tam- bién es indispensable la colaboración estrecha de investigadores, planea- dores y los dirigentes de la política institucional. Como guía general, se puede diferenciar entre problemas por enfrentar de la siguiente manera (41), preguntándose (42): ¿Es frecuente? ¿Es trascendente? ,¿Es preve- nible? ¿Con el estado de avance de la medicina (como se practica en la re- gión), se puede esperar un buen resultado con base de la intervención profesional? Si la respuesta de cada una de estas preguntas es afirmativa, se debe dirigir un gran esfuerzo hacia esta tarea.
RESUMEN
El trabajo presenta una revisión del significado de los términos salud y enfermedad, y busca delimitar los aspectos de estos conceptos que puedan relacionarse con el otorgamiento de los servicios. Después se examina el proceso salud-enfer:medad y sus implicaciones para la planificación de los servicios; también se expresa la necesidad de formular modelos concep- tuales de la salud y el ambiente (material y social) para relacionarlos con los objetivos del sistema de servicios. Se ofrece una lista de indicadores del nivel de vida y de salud que podrían ayudar a establecer una mejor base de información sobre una población. Por úiltimo, se proponen algunas ideas para la operacionalización del continuo salud-enfermedad dentro de un plan nacional de servicios para la atención de la misma.
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TOWARD AN OPERATIONAL DEFINIT:ION OF THE HEALTH/ILLNESS CONTINUUM (Summary)
The article reviews the meaning of the termns^ health and^ illness:,^ and^ seeks^ to define those aspects; of these concepts that are rnost related to the supply of health services. After considering the process of health and illness and its implications for the planning of health care, the^ authors^ express^ the^ need^ for^ conceptual^ mo- dels of health and environment (physical and social) that can be related to the ob- jectives of the health^ system.^ As^ a^ part^ of^ the^ search^ for^ a^ better^ population^ data base, certain health and welfare indicators are suggested. The discussion con- cludes with a brief strategy for the operationalization of the health/illness conti- nuum as a part of the planning for a national health service.
POR UMA DEFI:NIQAO OPERACIONAL DO PROCESSO DE SAUDE E DOEN'QA (Resumo)
Esse trabalho apresenta uma revisao do significado dos termos saúde e doenja, e busca delimitar os aspectos desses conceitos que podem relacionar-se com a
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prestaaáo dos serviços. Depois, examina-se o processo saúde/doença e suas impli- caçoes para o planejamento dos serviços; também se expressa a necessidade de formular modelos conceptuais de saúde e ambiente (material e social) para rela- cioná-los com os objetivos do sistema de serviços. Oferece-se uma lista de indica- dores do nível de vida e de saúde que poderiam ajudar a estabelecer uma base melhor de informao5es sobre uma populaaáo. Por último, prop5em-se algumas idéias para a operacionalizagáo do contínuo saúde/doença dentro de um plano nacional de serviços de atendimento.
VERS UNE DÉFINITION OPÉRATIONNELLE DU PROCESSUS SANTÉ ET MALADIE (Résumé)
Cet ouvrage présente une révision de la signification des termes santé et mala- die et cherche a délimiter les aspects de ces concepts qui peuvent etre liés á la fourniture des services. I1 examine ensuite le processus santé-maladie et ses implications pour la planification des services: il exprime également la nécessité de formuler des modeles conceptuels de la santé et du milieu (matériel et social) pour établir un rapport entre eux et les objectifs du systeme de services. Il offre une liste d'indicateurs du niveau de vie et de santé qui pourraient aider á établir une meilleure base d'informations sur la population. Enfin, il propose certaines idées pour rendre opérationnel le processus santé/maladie dans le cadre d'un plan national de services á leur intention.
