Tuberculosis enfoques terapéuticos, Apuntes de Microbiología

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• Infecciones Prevalentes u

4 u Ministerio de Salud de la Nación

Epidemiología

Diagnóstico  Diagnóstico microbiológico

• Baciloscopía (Examen microscópico directo del esputo)
• Detección de M. tuberculosis por técnicas moleculares de detección rápida
• Cultivo de M, tuberculosis
• Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos  Histopatología  Radiología  Prueba tuberculínica neonatal

Control de la transmisión de la enfermedad Estudio de contactos Control de vacunación BCG Quimioprofilaxis.

Tratamiento de la Tuberculosis en pacientes adultos

Seguimiento del tratamiento de la tuberculosis pulmonar

Tratamiento de la tuberculosis en situaciones especiales

Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos (RAFAS)

Casos clínicos

Bibliografía

AUTORIDADES

PRESIDENTE DE LA NACIÓN Ing. Mauricio Macri MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓN Prof. Dr. Adolfo Rubinstein SECRETARIO DE COBERTURAS y RECURSOS DE SALUD Dr. Luis Alberto Giménez

Infecciones Prevalentes u 5

Introducción

El presente fascículo es el décimo de la serie Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel de Atención correspondiente al programa de capacitación “Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud” (TRAPS), implementado por el Ministerio de Salud de la Nación a través de CUS-Medicamentos Esenciales.

TRAPS se desarrolla a través de cursos y actividades de capacitación semipresenciales y virtuales, destinadas a los profesionales de salud que se desempeñan en centros de atención primaria de todo el país. Aborda los problemas de salud más frecuentes en el primer nivel de atención, promoviendo el uso racional de los medicamentos. Los materiales pedagógicos de TRAPS se organizan en fascículos que tratan de manera práctica y accesible toda la información necesaria sobre estos temas. Se incluyen también ejercicios y actividades de comprensión y aplicación que permiten profundizar los contenidos trabajados.

Todas las series comprenden un primer fascículo General el cual comprende temas que son transversales a todas las series. Los temas que se incluyen en dicho fascículo general son:

u Terapéutica Racional en el primer nivel de atención (TRAPS)

u Programa de capacitación en TRAPS

u Medicamentos esenciales

u Historia Clínica orientada al problema u Codificación de los problemas de salud (CEPS-AP y CIE-10)

u Farmacovigilancia y seguridad de los medicamentos

u Adherencia terapéutica

“Infecciones prevalentes en el Primer Nivel de Atención” tiene como objetivo brindar información práctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas farmacológicas y no farmacológicas para la prevención y tratamiento de las infecciones prevalentes en atención primaria. La presente serie sobre ¨Infecciones Prevalentes en el primer nivel de atención¨ se compone de los siguientes fascículos y temas al momento de la presente edición, pudiéndose agregar o modificar el tema en próximas ediciones.

Serie: Infecciones Prevalentes en el primer nivel de atención

Fascículo 1 Morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. Resistencia antimicrobiana (RAM). Uso racional de antimicrobianos. Infecciones de vías aéreas superiores

Fascículo 2 Radiografía de Tórax

Fascículo 3 Neumonía. Gripe. Bronquitis aguda

Fascículo 4 Vacunas

Fascículo 5 Hepatitis virales

Fascículo 6 Infecciones del tracto urinario en el adulto

Fascículo 7 Infecciones de transmisión sexual

Fascículo 8 Infecciones de piel y partes blandas

Fascículo 9 Hidatidosis y parasitosis intestinales

Fascículo 10 Tuberculosis

Fascículo 11 Lepra y Chagas

Fascículo 12 Dengue, Chikungunya y Zika

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Tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica de distribución mundial. Es producida por cuatro microorganismos de la familia de las micobacterias, Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotípica y genéticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiológica, ya que los otros raramente producen enfermedad en el ser humano. La infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con el Mycobacterium tuberculosis , desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. En la mayoría de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicación de los bacilos y se controla la infección inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y algunos persisten en estado de latencia intracelular.

Epidemiología

Datos a nivel mundial^1 :  La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo.  En 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,7 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0,4 millones de personas con VIH). Más del 95% de las muertes por tuberculosis se producen en países de ingresos bajos y medianos.  Siete países acaparan el 64% de la mortalidad total; encabeza esta triste lista la India, seguida de Indonesia, China, Filipinas, el Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.  Se estima que en 2016 enfermaron de tuberculosis un millón de niños y que 250 000 niños murieron debido a esta causa (inlcuidos los niños con tuberculosis asociada al VIH).  La tuberculosis es una de las causas principales de defunción en las personas VIH-positivas: en 2016, el 40% de las muertes asociadas al VIH se debieron a la tuberculosis.  La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) sigue constituyendo una crisis de salud pública y una amenaza para la seguridad sanitaria. Según las estimaciones de la OMS, hubo 600 000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina (el fármaco de primera línea más eficaz), 490 000 de los cuales padecían TB-MDR.  La incidencia mundial de la TB está disminuyendo en aproximadamente un 2% al año, ritmo que habría que acelerar al 4–5% anual si se quieren alcanzar las metas fijadas para 2020 en la Estrategia Fin a la Tuberculosis.  Se estima que entre 2000 y 2016 se salvaron 53 millones de vidas gracias a la dispensación de servicios de diagnóstico y tratamiento contra la tuberculosis.  Acabar para 2030 con la epidemia de tuberculosis es una de las metas relacionadas con la salud incluidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible adoptados en 2015.

Datos en Argentina  En el año 2016 fueron notificados 11.560 casos de Tuberculosis en todas las formas (TB TF) lo que confirma una tasa de 26,5 por 100.000 habitantes. 10.423 fueron casos nuevos, recaídas y sin información (SI).  De los 10.312 casos incidentes (que representan el 90,1% del total de casos notificados en el año), 8.423 (81,7%) fueron casos nuevos, 450 (4,9%) recaídas y 1.439 (14%) sin información (SI).

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 La TB predomina en edades jóvenes (15 a 44 años) y en el sexo masculino (Razón H/M 1:32)  La notificación de casos y la mortalidad por TB pediátrica y adolescente disminuyó; pero, en los últimos años, la tendencia es estable. Estos casos se detectan principalmente en la consulta y no por búsqueda activa de contactos.  Una proporción elevada de los casos detectados, principalmente en adolescentes, tienen lesiones pulmonares extensas.  El 50% de los casos TB del país residen en el AMBA (incluye CABA más 40 municipios de la provincia de Bs As) que cuenta con el 36% de la población del país (14.759.082 habitantes) de la cual el 29,5% en situación de pobreza y el 6,4% en situación de indigencia  Por otra parte, se evidencia gran variabilidad de las tasas de casos nuevos, recaídas y SI (sin información) según provincias; las tasas más elevadas se registran en Jujuy (54,3), Salta (46,4), Formosa (36,6), Capital Federal (35,8) y Chaco (35,5); mientras que las más bajas en Catamarca (7,2), Neuquén (7,5), San Luis (7,7), Santiago (8,5) y Rio Negro (9,0), siendo la tasa Nacional de 23,7 x 100.000 habitantes.  El 8,5% de los casos de TB notificados en el país corresponden a personas nacidas en otros países, de ellos el 60% procedieron de Bolivia, 19% de Perú, 14% de Paraguay y el 7% de otras naciones. Predominan en el grupo de edad de 20 a 44 años.

¿Quiénes presentan el mayor riesgo^2?

 La tuberculosis afecta principalmente a los adultos en los años más productivos de su vida,

lo que no significa que los demás grupos de edad estén exentos de riesgo. Más del 95% de los casos y de las muertes se concentran en los países en desarrollo.

 Las personas infectadas por el VIH tienen entre 20 y 30 veces más probabilidades de

desarrollar tuberculosis activa (véase el apartado «Tuberculosis y VIH»). Ese riesgo también es más elevado en las personas que padecen otros trastornos que dañan el sistema inmunitario.

 En 2016 enfermaron de tuberculosis aproximadamente un millón de niños (de 0 a 14 años), y

250 000 niños (incluidos los niños con tuberculosis asociada al VIH) murieron por esta causa.

 El consumo de tabaco aumenta considerablemente el riesgo de enfermar de tuberculosis y de

morir por esta misma causa. Se calcula que a nivel mundial el 8% de los casos de tuberculosis son atribuibles al tabaquismo.

Estrategia Fin de la TB:

 En el 2014, la 67a Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la Estrategia Fin de la Tuberculosis que forma parte de las metas del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible y que impulsa “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades.”  Acabar con la epidemia de TB es una meta incluida en los ODS (Objetivos de Desarrollo Sostenible), que requiere aplicar una combinación de intervenciones biomédicas, socioeconómicas y de salud pública, junto con medidas de investigación e innovación.  La Estrategia Fin de la TB abarca un conjunto de intervenciones que pueden adaptarse plenamente a nivel nacional. Cuenta con diez componentes organizados en tres pilares y cuatro principios fundamentales; i)requiere la rectoría de los gobiernos, ii)una coalición sólida con las organizaciones de la sociedad civil y las comunidades, iii) un enfoque basado en los derechos humanos, la ética y la equidad, y iv) la adaptación nacional de la estrategia y las metas.  La Estrategia Fin de la Tuberculosis combina un enfoque integral de intervenciones sanitarias y sociales adaptadas a los contextos regionales, nacionales y locales.  Para lograr estos objetivos la Estrategia Fin de la TB se fundamenta en tres pilares

• Atención y prevención integrada de la TB centrada en el paciente
• Políticas audaces y sistemas de soporte
• Investigación intensificada e innovadora

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Grupos de riesgo para infección tuberculosa^5

 Convivientes de pacientes con TB, especialmente niños, adolescentes, embarazadas y con comorbilidades  Los empleados de instalaciones sanitarias de cuidado crónicos, hospitales y clínicas  Personas nacidas en el extranjero de países con alta prevalencia de tuberculosis  Poblaciones de bajos ingresos económicos  Las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humano  Personas alcohólicas o personas con consumo problemático de sustancias.  DBT  Oncológicos  Bajo tratamiento con inmunosupresores

El estado de infección tuberculosa puede diagnosticarse por la prueba de la tuberculina.

Personas que no presentan síntomas ni hallazgos sugestivos de enfermedad en la exploración física, pueden estar infectadas.

La mayoría de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso podrán controlarlo y no desarrollarán la enfermedad. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario deprimido, como ocurre en casos de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o tabaquistas

La susceptibilidad para desarrollar la enfermedad está incrementada en los 5 primeros años de vida, en la pubertad, en la adolescencia y en la edad avanzada.

No se puede identificar qué personas desarrollarán la enfermedad pero se conocen los factores de riesgo que las hacen más propensas a enfermar:  enfermedades crónicas como diabetes, etilismo crónico, insuficiencia renal crónica, silicosis, desnutrición  tratamientos inmunosupresores  envejecimiento  Infección por el VIH: existiendo más probabilidad si el contagio con dicho virus es reciente. (En el paciente con VIH la probabilidad de adquirir la enfermedad es del 10% anual.)  Personas en situación de pobreza y marginalidad que padecen inequidad en salud y acceso limitado a los servicios básicos, viviendas y entornos saludables.

Abordaje del paciente: Es importante realizar una valoración integral del paciente y no

solo limitarse a una evaluación respiratoria. En nuestro país aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen TB. Según zonas de mayor o menor incidencia^6 el porcentaje varía entre 1,1% y 8%.

¿Cuándo sospechar tuberculosis?: La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los

signos de mayor valor para sospechar tuberculosis. Otros síntomas que deben hacer pensar en tuberculosis son:  Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y dificultad para respirar.  Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre, cansancio.

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u Diagnóstico

El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del agente causal en muestras de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos. La sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología; en primera instancia con la baciloscopía y, si esta es persistentemente negativa, con el cultivo. Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:

1) Diagnóstico microbiológico

• Baciloscopía (Examen microscópico directo del esputo):
• Detección de M. tuberculosis por técnicas moleculares de detección rápida
• Cultivo de M, tuberculosis
• Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos:

2) Histopatología

3) Radiología

4) Prueba tuberculínica

1) Diagnóstico microbiológico

Baciloscopía (Examen microscópico directo del esputo): la visión al microscopio de un

extendido de esputo es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida. Puede ser realizada en la mayoría de los servicios de salud y detecta a los pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Con esta técnica se puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos pulmonares adultos.

Con la baciloscopía (BK) el laboratorio puede confirmar tuberculosis, detectar y evaluar la evolución de los casos infecciosos, confirmar la curación de los que completan el esquema exitosamente e identificar los que fracasan con su tratamiento.

Se deben recoger al menos dos muestras en dos días distintos:  la primera debe tomarse siempre en el momento de la consulta (muestra del momento) cuando el personal de salud identifica a una persona Sintomática Respiratoria (SR)  la segunda muestra la debe conseguir en su casa o en la internación por la mañanaal despertarse (muestra matinal)^7.

Más del 95% de los casos presuntivos de TB con baciloscopía positiva se corresponden con la enfermedad, por lo que ante la positividad de la prueba se recomienda iniciar tratamiento.

Esta prueba aunque muy específica, tiene una moderada sensibilidad (entre 22-80%, según la localización y forma clínica), por lo que no se puede descartar la enfermedad en el casode que su resultado sea negativo. La ácido-alcohol resistencia que detecta la baciloscopia es una propiedad común a todas las especies del género Mycobacterium (no solo de M. tuberculosis), por lo que el diagnóstico definitivo se debeconfirmar mediante cultivo o técnicas moleculares. La baciloscopia tampoco es capaz de discernir entre bacilos muertos o vivos.

Se debe solicitar baciloscopía a todo sintomático respiratorio.

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Recomendaciones de la OMS para la realización de la prueba Xpert MTB/RIF  Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de Tuberculosis (TB) y con riesgo de multirresistencia (recomendación fuerte)  Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de TB o TB multirresistente y que conviven con el VIH (recomendación fuerte)  Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de TB meníngea (recomendación fuerte)  Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica de TB diseminada (recomendación condicional)

Criterios de inclusión para realizar el estudio en Argentina  Muestras respiratorias de pacientes (adultos o pediátricos) que presentan signos y síntomas compatibles con TB y con mayor riesgo de tener TB resistente: personas que conviven con el VIH, inmunosuprimidos, personal de salud, contacto de paciente con TB resistente a rifampicina o multirresistente, pacientes con antecedentes de tratamiento con drogas antituberculosas con más de 1 año de finalizado el tratamiento.  Muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias provenientes de pacientes (adultos o pediátricos) con alta sospecha clínica y/o epidemiológica de TB extrapulmonar

Cultivo de M. tuberculosis: El cultivo sigue siendo el patrón oro del diagnóstico de la TB,

no solo porque es la técnica bacteriológica más sensible que existe (puede ser positivo solo con 10 bacilos por centímetro cúbico de muestra), sino porque sobre él se pueden realizar métodos de identificación de M. tuberculosis que confirmen al 100% la enfermedad. Su gran inconveniente es la tardanza en obtener los resultados (2-4 semanas en medios líquidos y 4- semanas en medios sólidos), derivada de la lenta capacidad de crecimiento del bacilo.

El cultivo permite poner en evidencia bacilos viables presentes en escasa cantidad, por lo que permite detectar los casos antes de que lleguen a ser infecciosos y realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares crónicas, certificando que sea el bacilo de la tuberculosis. También juega un rol muy importante en el seguimiento de los pacientes con TB resistente a fármacos, ya que permite detectar tempranamente el fracaso al tratamiento y conocer la sensibilidad a las drogas antituberculosas.

Según la situación epidemiológica, si se agrega el cultivo a la baciloscopía, se incrementa la confirmación del diagnóstico de TB en aproximadamente 15-20% del total de casos y en 20- 30% de los casos de TB pulmonar.

Se recomienda que todas las personas con TB se realicen cultivo. En las siguientes situaciones, la indicación de realizar cultivo es prioritaria:  cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, y la sospecha diagnóstica es fuerte(continúan los síntomas y hay imágenes sospechosas de TB, epidemiología etc)  cuando hay sospecha de TB extrapulmonar, ya que son lesiones con pocos bacilos  en niños con sospecha clínica y epidemiológica de TB e imágenes radiológicas compatibles  en inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con VIH, ya que suelen hacer TB atípicas, con escasonúmero de bacilos  en personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas  cuando la baciloscopía continúa siendo positiva al completar el paciente el 2º mes de tratamiento para descartar resistencia  personas con antecedente de contacto con pacientes con TB resistente

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 personas privadas de la libertad  personal de salud.  personas provenientes de países o regiones con alta incidencia de TB resistente (por ejemplo Perú, Europa del Este, etc.)

El cultivo aporta mayor sensibilidad y especificidad, además de permitir la identificación del agente causal y la realización de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.

Se recomienda comenzar el tratamiento ante un paciente con baciloscopía positiva ya que el cultivo por métodos convencionales requiere más tiempo (hasta 6 a 8 semanas) que la microscopía.

En todos los casos de cultivos positivos se debe hacer la identificación de especie.

Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: En todos los cultivos positivos se debe realizar

de rutina la prueba de sensibilidad a los fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina etambutol y pirazinamida). Las técnicas habituales para el estudio de sensibilidad, incluso en medio líquido, no permiten obtener resultados antes de 2 a 4 semanas. Existen también técnicas para la realización de pruebas de sensibilidad a fármacos de segunda línea, pero son difíciles de interpretar en muchos casos, por lo que se realizarán en laboratorios de referencia. Gen Xpert en dos horas (ver lo anterior)

2) Histopatología

Se pueden realizar estudios anatomopatológicos de cualquier tejido del organismo sospechoso de estar afectado por TB. En estos casos es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material; uno para estudio anatomopatológico y otro para estudio bacteriológico. La presencia de granulomas con necrosis caseosa es altamente sensible y específica para el diagnóstico de TB y justifica iniciar tratamiento. Ante la sospecha de TB se debe realizar cultivo microbiológico para confirmación del diagnóstico.

3) Radiografía de tórax

Es una prueba muy sensible pero poco específica, debido a que las imágenes radiológicas que produce la TB son similares a las encontradas en otras patologías respiratorias y enfermedades sistémicas. Es necesario utilizar otras pruebas complementarias para el diagnóstico de TB. La radiografía permite evaluar la extensión de la lesión pulmonar pero no es posible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas por lo tanto debe evaluarse mediante la bacteriología.

La mayoría de los autores coinciden en considerar los siguientes patrones radiológicos:  radiografía de tórax típica: alta probabilidad clínica de TB, mayor al 75%: lesiones intersticiales y/o acinares confluentes, en segmentos posteriores y apicales de lóbulos superiores, cavitaciones, etc.  radiografía de tórax atípica: probabilidad clínica intermedia de TB, 26-75%: opacidades el lóbulos medios o inferiores, lesiones apicales de actividad indeterminada u opacidades difusas no miliares  radiografía de tórax negativa: baja probabilidad clínica de TB, menor al 25%.

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Una vez confirmado un caso de tuberculosis:

1. iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curación
2. controlar la transmisión de la enfermedad: controlar todos los contactos del casopara descartar otros posibles enfermos.

Figura N°2. Flujograma ante caso sospechoso de tuberculosis

TUBERCULOSIS: CASO SOSPECHOSOS

 Tos y expertoración por más de 15 días (sintomático respiratorio)  Otros síntomas como: pérdidad de peso, fiebre vespertina, expectoración con sangre, anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna.

BACILOSCOPIA POSITIVA

BACILOSCOPIA NEGATIVA

TUBERCULOSIS

SOLICITE

Fuente: Enfermedades infecciosas. Tuberculosis. Diagnóstico de Tuberculosis Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 2009

Radiografía, Cultivo, Ex complemetarios Criterio Médico

NO TUBERCULOSIS CONSIDERAR OTROS DIAGNÓSTICOS

TUBERCULOSIS

TRATAMIENTO

• Inicie tratamiento
• Evalúe a los contactos
• Realice quimioprofilaxis de los contactos cuando corresponda
• Solicite RX siempre que sea posible para evaluar
• Solicite cultivo siempre que sea posible
• Notifique el caso de tuberculosis
• Evalúe al paciente por lo menos una vez por mes
• Solicite baciloscopia o cultivo para control

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Control de la transmisión de la enfermedad

1. estudio de contactos

2. control de vacunación BCG

3. quimioprofilaxis.

1) Estudio de contactos: Una vez detectado un paciente enfermo de TB trabajaremos

fuertemente en su seguimiento y en la adherencia al tratamiento. Al mismo tiempo realizaremos los máximos esfuerzos para conocer y estudiar la situación de los contactos cercanos al paciente, con el objetivo de detectar personas con mayor riesgo de infectarse o de enfermar de TB o que ya se encuentren cursando la enfermedad.

Consideramos que un paciente con tuberculosis y baciloscopía positiva en el esputo pudo contagiar la enfermedad desde:

• Los tres meses previos al primer estudio de esputo positivo o
• desde los 3 meses previos a la aparición de los síntomas tuberculosos, lo que ocurra primero 10.

A efectos prácticos seconsiderarán contactos a las personas próximas al enfermo durante el período sintomático deéste o durante los 3 meses precedentes al diagnóstico. precedentes al diagnóstico, cualquiera sea la localización de la enfermedad (pulmonar o extrapulmonar) y categoría diagnóstica (confirmada o no bacteriológicamente)

Caso de TB: Paciente al que se le ha diagnosticado TB y se ha decidido tratarlo con unesquema completo de tratamiento antiTB.

Caso índice (CI) ó inicial al primer caso conocido de tuberculosis de cada grupo y por lo tanto el que da comienzo a la evaluación de los contactos.

Caso fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra. No siempre el CI es el caso fuente. A veces a partir del CI se identifica, entre sus contactos, al caso fuente.

Al diagnosticar un caso índice (CI) se debe iniciar un conjunto de acciones para el estudio correcto de los contactos:  Identificar las personas que estuvieron expuestas al bacilo de la TB (contactos).  Diagnosticar si han desarrollado una TB activa o tienen una infección tuberculosa latente (ITL). Esta última tiene el potencial de pasar a enfermedad activa en cualquier momento. Identificar y tratar a las personas con ITL puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedad hasta en el 90% de los casos.  Tratar en forma precoz a los enfermos que han desarrollado una TB activa.  Decidir la indicación o no de quimioprofilaxis en los contactos, balanceando en forma particular el riesgo de infectarse o enfermar versus el riesgo de hepatoxicidad por isoniazida que tiene cada uno de los contactos, luego de haber descartado TB activa.  Recomponer la cadena de transmisión de la infección tuberculosa para identificar cuál fue el caso índice real o auténtico (verdadera fuente de infección): el “caso fuente”.

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Selección, registro y clasificación de los contactos. Preguntar al CI o a los familiares sobre posibles contactos, y elaborar la relación de los mismos según el nivel de exposición. Se deben listar en una planilla ó tarjeta de registro primero todos los contactos de alto riesgo (convivientes domiciliarios sobre todo), y luego incluirse a aquellos contactos de mediano riesgo y esporádicos especialmente susceptibles. Resulta importante en el caso de escolares con formas bacilíferas, notificar los mismos a Salud Escolar del área correspondiente, de manera que pueda realizarse la intervención institucional apropiada.

Anamnesis y examen clínico exhaustivo de los contactos. Se debe comenzar siempre el estudio por los contactos íntimos. Cuando entre ellos se haya detectado algún caso, o bien un número elevado de infectados o de conversiones a la tuberculina, se pasará a hacer el estudio de los contactos frecuentes. Se estudiarán desde el inicio los contactos frecuentes cuando se den situaciones de mayor riesgo: CI altamente bacilífero (BK ++ o +++) o contactos con alta susceptibilidad como inmunocomprometidos, niños pequeños, malnutrición, alcoholismo, embarazo.

Prueba de sensibilidad tuberculínica (PPD). Se realiza a los contactos íntimos yfrecuentes, salvo constancia documentada de una prueba positiva anterior o tratamiento previo. Debe hacerse mediante la intradermorreacción de Mantoux. Así, clasificaremos los contactos en tuberculino-positivo (PT ≥ 10mm) y en tuberculino-negativos (PT < 10 mm). Si el contacto es inmunocomprometido, se considera tuberculino-positivo al que presenta una PT ≥ 5 mm. No es necesario reiterar la PT en personas con un resultado positivo previo, bien documentado. En los infectados mayores de 65 años y en vacunados con BCG puede ocurrir que la respuesta inmunitaria esté atenuada por el paso del tiempo y la PT sea negativa. En estos casos, losantígenos de la tuberculina pueden activar los linfocitos memoria causando un estímulo de la inmunidad celular que es conocido como efecto booster. Otra PT realizada a la semanade la primera causaría una reacción positiva que no debe atribuirse necesariamente a unainfección reciente. En el examen de contactos, se aconseja no repetir la PT para comprobarel efecto booster y basarse, en vacunados, en criterios de induración y en las característicasmicrobiológicas del CI.

Examen radiológico de tórax a los contactos íntimos, y eventualmente a los frecuentes, para descartar la enfermedad. Una Rx. de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo (baja probabilidad de que el/la paciente tenga tuberculosis pulmonar) especialmente en pacientes inmunocompetentes en los cuales la frecuencia de falsos negativos es del 1%5. Este porcentaje se incrementa a un 7-15% en pacientes HIV positivos6 (la placa de tórax en pacientes inmunocomprometidos y enfermos de TB puede ser normal).

Examen bacteriológico en sintomáticos respiratorios es decir a aquellos que presenten tos y expectoración al menos durante dos semanas, en estos casos el Plan Nacional para el Control de la Tuberculosis recomienda la recolección de 2 muestras de esputo en días sucesivos.

2) Control de vacunación BCG: El objetivo de incorporación de la vacuna al Calendario

Nacional es prevenir las formas graves y diseminadas de tuberculosis: la vacuna BCG reduce la diseminación linfo-hematógena del bacilo desde el sitio primario de infección, pero no previene la primoinfección bacteriana sino que presentaría un efecto protector de las formas graves y diseminadas (meningitis, miliar, etc.).Esta vacuna previene las formas graves de tuberculosisen los niños. La eficacia de la vacuna para la prevención de meningitis ha sido descripta en 73-98%, así como 77-78% para prevenir TBC miliar por lo que personas vacunadas pueden presentar la enfermedad. No hay indicación de revacunar a aquellos que ya hubieran recibido la vacuna BCG.Debe aplicarse en el recién nacido antes de que le den el alta en la maternidad o, en su defecto, durante la primera semana de vida, tomando precaución en prematuros que pesen menos de 2000 gramos, en los que se debe esperar alcancen dicho peso. Se excluyen de la

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vacunación con BCG a los hijos de madres con HIV, hasta excluir la trasmisión perinatal. Los niños no vacunados en la maternidad, con esquemas atrasados, recibirán una dosis hasta la edad de 6 años inclusive. No está indicado repetir dosis en los casos que no haya quedado cicatriz, mientras tengan un documento que certifique la aplicación de la vacuna. No es necesario administrar esta vacuna en niños mayores de 6 años que no hubieran sido vacunados oportunamente.

Evolución de la lesión vacunal: La inyección intradérmica produce una elevación de la piel que desaparece en media hora.Puede observarse también un nódulo plano eritematoso de unos 3 mm, a las 24- 48 horas. El nódulo puede desaparecer o persistir hasta la segunda o tercera semana, cuando aumenta de tamaño, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. A los treinta días se produce una pequeña ulceración con secreción seropurulenta; ésta luego se seca, y se cubre con una costra que cae y deja una cicatriz característica, deprimida, en sacabocado, primero de color rojizo y luego acrómica. El proceso evoluciona en el lapso de cuatro a ocho semanas. En algunos casos, la lesión puede persistir por más tiempo, pero no requiere tratamiento.Es necesario informar a los padres o responsables del niño sobre la evolución de este proceso y que no deben aplicarse curaciones locales.La reacción descripta no se manifiesta en alrededor del 10% de la población y, por lo tanto, no se produce escara ni cicatriz. Esto, sin embargo, no se correlaciona con falta de protección.

3) Quimioprofilaxis

El balance riesgo – beneficio se inclina hacia la realización de quimioprofilaxis.

En el momento de analizar si un contacto tiene o no indicación de quimioprofilaxis confrontamos su riesgo de infectarse o enfermar de tuberculosis con el riesgo de hepatotoxicidad por H (isoniazida) que presenta. Recordemos que el riesgo de desarrollar hepatitis por H aumenta con la edad, es del 0,3% aprox. en pacientes jóvenes sin hepatopatía previa, y se incrementa en los mayores de 35 años. Los niños menores de 15 años presentan mayor riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa y de presentar formas más complicadas de la misma, y a su vez tienen menor riesgo de hepatotoxicidad por H que los personas de mayor edad, motivo por cual la evaluación riesgo-beneficio en este grupo etáreo se inclina hacia la realización de la quimioprofilaxis independientemente del valor de la PT. En niños de 5 a 15 años tuberculino negativos, asintomáticos, contactos de enfermos bacilíferos, se puede suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje tuberculínico en el control del 3er mes si ha cesado su exposición por más de dos meses.

Otras indicaciones de quimioprofilaxis  Menores de 5 años contactos íntimos de enfermos no bacilíferos, con prueba tuberculínica (PT) positiva.  Menores de 5 años, no vacunados con BCG, con primoinfección tuberculosa, detectado por PT positiva o viraje tuberculínico o nódulo precoz de BCG (antes de los 14 días).  Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis menor a 2 cms de diámetro (TB) residual inactivas (con bacteriología negativa y cultivo en marcha) nunca tratadas con quimioterapia  Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente

Indicación prioritaria: Menores de 15 años contactos íntimos de enfermos bacilíferos.