Nombre del alumno: Nelly Belén Abarca Gómez
Grado y grupo: 5°A
Materia: Enfermería quirúrgica
Docente: E.E.QX. Amanda Camas Escalante
Nombre del trabajo: Investigación 3
Temas: Lesiones torácicas
Fecha de entrega: lunes 29 de julio de 2024
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Traumatismos torácicos cerrados y abiertos: Diagnóstico y Tratamiento, Resúmenes de Cirugía General
Este documento proporciona una guía detallada sobre el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos cerrados y abiertos. Cubre temas como la clasificación de los traumatismos, los signos y síntomas clínicos a buscar, las complicaciones pulmonares asociadas, las recomendaciones para realizar estudios de imagen, el tratamiento farmacológico y la ventilación mecánica. También aborda el manejo del neumotórax, el hemotórax y la contusión pulmonar. El documento destaca la importancia de un enfoque integral para el manejo de estos pacientes, incluyendo el control del dolor, la fisioterapia respiratoria y la estabilización quirúrgica en casos seleccionados. Es un recurso valioso para profesionales de la salud que atienden a pacientes con traumatismos torácicos.
Tipo: Resúmenes
2022/2023
1 / 34
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Nombre del alumno: Nelly Belén Abarca Gómez
Grado y grupo: 5°A
Materia: Enfermería quirúrgica
Docente: E.E.QX. Amanda Camas Escalante
Nombre del trabajo: Investigación 3
Temas: Lesiones torácicas
Fecha de entrega: lunes 29 de julio de 2024
Índice.
- OBJETIVO.______________________________________________________________
- INTRODUCCIÓN._________________________________________________________
- CONTENIDO_____________________________________________________________
- Clasificación.___________________________________________________________________________
- Fisiopatología.__________________________________________________________________________
- Etapas en la exploración torácica.________________________________________________________
- Lesiones específicas.___________________________________________________________________
- Fractura costal. _______________________________________________________________________
- Tórax inestable ______________________________________________________________________
- Contusión Pulmonar _________________________________________________________________
- Neumotórax traumático. ______________________________________________________________
- Hemotórax. __________________________________________________________________________
- CONCLUSIÓN._________________________________________________________
- BIBLIOGRAFÍA.________________________________________________________
- CUESTIONARIO._______________________________________________________
Introducción.
La palabra “traumatismo” viene del griego τραυμα/ “trauma”, que significa "herida". Se habla de traumatismo para referirse a lesiones orgánicas producidas por agentes mecánicos, físicos y químicos externos (según la RAE en su última concepción). Estas lesiones son el resultado de una trasmisión de energía que varía, según las leyes de la física, con la masa y la velocidad del agente. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales, las lesiones torácicas son urgencias médicas que, si no son tratadas rápida y adecuadamente, pueden dar como resultado la muerte. Definimos al traumatismo torácico a todo impacto ocasionado a nivel de la caja torácica. Este puede perjudicar a los pulmones, estructuras óseas como son las costillas o bien el esternón, mediastino, grandes vasos intratorácicos y corazón. Las causas con mayor frecuencia son los accidentes de tráfico seguido de las caídas. Provocando de este modo que los traumatismos torácicos sean con mayor asiduidad cerrados. Estableciéndose, así como causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a ella en el 25-50%. Según las series la mortalidad se modifica entre el 25–30%. La mortalidad debida a lesiones torácicas, poseen un reparto trimodal. Debemos de destacar que en los primeros minutos la muerte de los pacientes viene propiciada por rotura cardíaca o traqueal, obstrucción de la vía aérea o bien rotura de un gran vaso. Dentro de las primeras horas por neumotórax a tensión, laceración pulmonar, rotura diafragmática o bien sangrado incontrolable. Una vez que han pasado días, pueden morir por sepsis o bien fracaso multiorgánico.
Contenido
Clasificación. Siguiendo la etiopatogenia, la podemos clasificar en traumatismo torácico cerrado y abierto: Traumatismos torácicos cerrados o no penetrantes: no hay existencia de solución de continuidad entre el exterior y el interior del tórax. Puede estar debido a: impactos directos, desaceleración (mecanismo lesivo más importante en accidentes de tráfico y precipitaciones) y compresión. Traumatismos torácicos abiertos o penetrantes: hay existencia de solución de continuidad entre el interior del tórax (cavidades pleurales o mediastino) y el exterior del tórax. Por lo tanto, nos encontramos con la existencia de una herida en la pared torácica, incluyendo la pleura parietal. Estos traumatismos pueden deberse a heridas producidas por un arma blanca o bien por arma de fuego. Los traumatismos de tórax se clasifican en traumatismos abiertos, cuando hay disrupción de la pleura parietal con comunicación transitoria o permanente con el exterior; y traumatismos cerrados, cuando no hay disrupción de la pleura parietal o bien ella no tiene comunicación con el exterior. Por otra parte, los traumatismos de tórax pueden estar complicados o no, según si presentan ocupación pleural o daño de estructuras internas (pulmón, vasos o estructuras mediastínicas). Los mecanismos de producción pueden ser: a) Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. b) Impactos a gran velocidad. Frecuentes en las caídas desde grandes alturas. c) Compresión directa sobre el tórax.. Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica. Fisiopatología. •Las lesiones del tórax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis.
- La hipoxia puede ser secundaria a hipovolemia (por hemorragia) y/o a alteración V/Q (contusión pulmonar, hematoma, colapso pulmonar, desplazamiento mediastínico, etc.).
- La hipercapnia es resultado habitualmente de hipoventilación por dolor.
- La acidosis puede ser respiratoria o metabólica (causada por la hipoperfusión tisular asociada al shock).
traumatismos craneoencefálicos, hemorragia cerebral, coma urémico, meningitis tuberculosa e intoxicación por opiáceos. o Respiración de Biot. Consiste en períodos de apneas con períodos activos de movimientos respiratorios; las meningitis, los tumores y las hemorragias intracraneanas pueden originarla. o Respiración de Kussmaul. Se da por una inspiración profunda y ruidosa seguida por una pausa respiratoria con espiración breve y quejumbrosa seguida de una nueva pausa. Se produce por una estimulación del centro respiratorio por acidosis. Este tipo de respiración se observa en el coma urémico y en el diabético hiperosmolar, no cetoacidótico. o Respiración paradójica. Ocurre en el caso de fracturas costales múltiples o bilaterales; o bien cuando la costilla se fractura en dos sitios diferentes. o Tiros intercostales. Se caracterizan por la depresión de los espacios intercostales durante la inspiración, dada por la presencia de obstrucción intratorácica. Palpación Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto superficial se confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta explicarlas a través de las bases conceptuales anatómicas existentes, así como también se podrían detectar otras anormalidades que escaparon a la inspección. Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección y agregar más detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones vocales. Percusión Se utiliza la transmisión de una onda sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del tórax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteración y ubicar la profundidad de la lesión. La maniobra consiste en golpear suavemente la superficie del tórax, con el fin de obtener sonidos cuyas características nos permiten reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón subyacente La percusión, igual que la palpación debe ser comparativa y metódica. Se deberá realizar en las caras posterior, anterior y lateral del tórax siguiendo las regiones ya descritas para la palpación y empleando la misma fase respiratoria. Los sonidos obtenidos a la percusión son de tres tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal. El segundo, corresponde a la matidez, el cual es resultado de percutir sobre el hígado y el corazón, por último, el sonido timpánico el cual se genera al percutir el estómago.
La sonoridad a la percusión puede estar disminuida y como ejemplos de enfermedad tenemos la condensación pulmonar y el derrame pleural; cuando la sonoridad está incrementada debemos descartar la presencia de enfisema y neumotórax. Auscultación La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax. (Antonio Surós, 2014). Lesiones específicas. Fractura costal. Son la pérdida de continuidad ósea parcial o completa de una costilla que puede ser única o múltiple. Diagnóstico clínico:
- Buscar en los pacientes traumatizados en los que se sospecha fractura costal la presencia de los siguientes datos clínicos:
- Sensibilidad o dolor de la pared torácica
- Crepitación en el sitio de la lesión
- Datos de dificultad respiratoria
- Disnea
- Identificar el número de fracturas costales para establecer la gravedad del trauma y el tipo de tratamiento.
- Investigar la presencia o el desarrollo de complicaciones pulmonares (neumotórax, hemotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, enfisema subcutáneo) principalmente en los siguientes casos:
- Pacientes con lesiones parenquimatosas pulmonares
- Evidencia radiológica de fractura costal
- Fractura de 3 o más costillas
- La analgesia epidural torácica esta recomendada para el tratamiento del dolor posterior a un traumatismo torácico en pacientes con fracturas costales múltiples que no responde al tratamiento farmacológico inicial. Tratamiento no quirúrgico.
- Dependiendo de las condiciones generales del paciente se recomienda iniciar a la brevedad posible: a. Control del dolor b. Fisioterapia pulmonar c. Manejo de secreciones respiratorias
- En caso de menos de 3 fracturas de costillas sin datos de dificultad respiratoria el tratamiento solo deberá estar dirigido a disminuir el dolor o bien, a resolver las complicaciones derivadas de la fractura en caso de presentarse, como son: hemotórax y neumotórax.
- La ferulización neumática (ventilación mecánica) se considera una opción para el tratamiento de los pacientes de fractura costales en situaciones asociadas a complicaciones respiratorias o alteraciones neurológicas. Tratamiento quirúrgico. Se recomienda considerar estabilización quirúrgica en pacientes con fracturas costales en los siguientes casos:
- Desplazamiento de los fragmentos de la costilla lesionada mayor de 3 cm
- Por trauma contuso que amerita toracotomía por causas asociadas como: a. Hemotórax mayor de 1000 ml o drenaje mayor a 200 ml por hora, por 3 horas b. Tamponade cardiaco c. Fuga aérea significativa, no reexpansión pulmonar, con sospecha de lesión de una vía aérea principal d. Contusión pulmonar asociada a tórax inestable e imposibilidad de lograr el destete de la ventilación mecánica, dentro de las 72 horas siguientes e. Sospecha de ruptura diafragmática f. Complicaciones derivadas de la evolución: fístula bronco-pleural persistente, hemotórax coagulado y empiema
- En pacientes con fracturas costales múltiples y tórax inestable que no responden al tratamiento no quirúrgico
Se recomienda para la fijación de fracturas costales utilizar los materiales de osteosíntesis que sean adecuados para este tipo de lesiones. El uso de la malla de Metil-metacrilato, se recomienda cuando la destrucción de la pared torácica condiciona tórax inestable, pudiendo retirar la misma posteriormente. Diagnostico NANDA. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos Definición: posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de las secreciones M/P disnea Definición: incapacidad del paciente para eliminar de manera efectiva las secreciones u obstrucciones de las vías respiratorias. Deterioro de la movilidad física R/C dolor M/P limitación de la amplitud de los movimientos Definición:disminución de la capacidad de una persona para moverse de manera autónoma. Intervenciones. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV). Manejo de las vías aéreas. Manejo del dolor. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. Enseñanza actividad / ejercicio prescrito. Terapia de ejercicios: ambulación. Tórax inestable Se define como tórax inestable a la lesión que resulta de un trauma cerrado, produciendo una disociación completa de una porción de la caja torácica por medio de la pérdida de la continuidad ósea producida por fracturas de más dos costillas en dos o más partes de las mismas. También puede establecerse un tórax inestable por separación del esternón y las costillas por fracturas de estas o por separación de las articulaciones costocondrales. El fragmento separado responde a cambios de la presión intratorácica, más que a los movimientos de la pared, moviéndose contrario a esta durante la respiración. Dicho esto, el tórax inestable puede asociarse a grados variables de contusión pulmonar y dolor, secundario a fracturas costales, que contribuyen a empeorar el estado de hipoxia que presenta el paciente.
la principal lesión en el tórax inestable. La afectación parenquimatosa se puede producir por un mecanismo directo sobre el parénquima o por una hipertensión pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensión alveolar, desgarros micro y macroscópicos a ese nivel. La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar. La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en las vías respiratorias y el cociente ventilación-perfusión se altera. La liberación de mediadores (activación de cascadas enzimáticas, citocinas, etc.) puede extender esta situación a todo el parénquima pulmonar. La consecuencia es el desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia severa. (Binass). Pruebas diagnósticas. La confirmación diagnóstica se puede realizar con las siguientes pruebas: a) Radiografía simple de tórax. Permite apreciar los focos de fractura y la existencia de lesiones asociadas: contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, etc. Las fracturas de esternón no se visualizan en la radiografía anteroposterior y precisan de radiografías laterales, difíciles de realizar en estos pacientes. La contusión pulmonar se aprecia como infiltrados algodonosos en la zona contundida, pero tarda varias horas en poderse observar en una radiografía simple. b) Actualmente es el estudio de referencia. Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las complicaciones asociadas. Permite apreciar desde el primer momento la presencia de áreas de consolidación parenquimatosa sugestivas de contusión pulmonar y la existencia, localización y magnitud de posibles hemoneumotórax acompañantes, así como otras lesiones viscerales intratorácicas y/o abdominales. Aunque no se consideran imprescindibles para un diagnóstico inicial los estudios anteriores se pueden complementar con las siguientes pruebas de imagen: c) Ecografía torácica para la localización y tratamiento de hemoneumotórax loculados. d) RNM. Útil si se sospecha una lesión nerviosa o vascular y/o rotura del diafragma e) Arteriografía. En desuso tras el desarrollo de las pruebas de imagen no invasivas descritas anteriormente. Actualmente sólo se realiza si se sospecha lesión vascular a pesar de la negatividad de las pruebas diagnósticas efectuadas. f) FB. Para la aspiración de secreciones y descartar roturas o desgarros traqueobronquiales.
El tórax inestable se asocia generalmente a insuficiencia respiratoria debida a la contusión pulmonar subyacente. Su estudio y valoración se realiza mediante las siguientes pruebas: a) Pulsioximetría. Monitorización continuada de la oxigenación del paciente. Su fiabilidad disminuye cuando la saturación de oxígeno es menor del 80%, por lo que siempre debe completarse mediante la realización de gasometría arterial. b) Gasometría arterial. Prueba básica para la valoración de la insuficiencia respiratoria. Informa del resultado final conseguido por la integración de las diferentes etapas que componen la función respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato) Otras pruebas complementarias de sumo interés en el paciente diagnosticado de tórax inestable, como en todo paciente con un traumatismo torácico, son: a) Sistemático y bioquímica sanguíneas. Determinación de los valores de hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc. En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK- MB, troponina, etc.) b) ECG. Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia cardiaca, etc. c) Ecocardiograma. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco. (Binass). Tratamiento farmacológico.
- Es imprescindible un efectivo control del dolor, no sólo para proporcionar el mayor confort posible al paciente, sino para facilitar la fisioterapia respiratoria y la correcta eliminación de secreciones. Existen diversas estrategias analgésicas y, según las particularidades y el grado de afectación, leve, moderado o grave, se deben utilizar las más adecuada. 1.1- Analgesia oral e intravenosa. En pacientes con dolor leve o moderado, la combinación de analgésicos de diferente grupo (principalmente opioides y AINES), administrados por vía oral e intravenosa, puede lograr el adecuado control del dolor. La perfusión sistémica de opioides puede provocar náuseas, parálisis intestinal y depresión respiratoria. Así mismo los AINES deben emplearse con precaución en pacientes con fallo renal (en ocasiones debido al traumatismo) o con patología gástrica previa. Esta pauta analgésica es útil de forma aislada o asociada a técnicas de anestesia loco-regional. 1.2.- Bloqueo intercostal. Realizado con anestésicos locales, como la bupivacaína, es efectivo en pacientes con pocos focos de fractura. En las fracturas múltiples a varios niveles, el control analgésico con esta técnica es menor y la necesidad de
muchos cirujanos torácicos tienen escasa experiencia con este tipo de técnicas. Debe tenerse en cuenta que en los pacientes con severa contusión pulmonar y/o lesión cerebral asociada esta cirugía está contraindicada de forma absoluta. El cerclaje de los focos de fractura con alambre es poco útil y está en desuso ante la gran diversidad de materiales de osteosíntesis disponibles actualmente. Destacan los siguientes métodos y tipos de osteosíntesis que son los que más se emplean en la actualidad: Placas, barras y fijadores metálicos. Habitualmente la fijación costal se realiza mediante placas metálicas (Fig. 6). Debido a las particularidades anatómicas costales y a la gran variedad de lesiones posibles, existen múltiples modelos de muy diversos tipos: placas de compresión dinámica, varillas con fijadores laterales, placas de bloqueo con tornillos uni o bicorticales, placas preformadas, equipos o kits de mini-fragmentos, etc. Por su mayor frecuencia de uso destacan las placas de Judet, las placas en U y los anclajes o fijadores de Borrelly. Placas o agrafes de Judet. Se trata de placas curvas de diferentes anchuras y longitudes que sujetan la costilla mediante varios pares de patillas o prolongaciones laterales situadas en sus extremos que, al apretarlas, abrazan la costilla y fijan e inmovilizan el foco de fractura (Fig. 7). La técnica para su colocación es sencilla y permite la fácil y rápida reducción de los focos de fractura. Tiene el inconveniente de que precisa abordajes quirúrgicos amplios y que al apretar las patillas laterales se puede comprimir y lesionar el paquete vásculo- nervioso intercostal. Recientemente se han desarrollado nuevos modelos con bandas de sujeción elástica en el borde inferior para evitar estas lesiones. Placas en U. Son muy semejantes (aunque de menor tamaño) en forma y aplicación a las de Judet, pero evitan la lesión neurovascular debido a que el anclaje se realiza en el borde superior de la costilla. Su colocación es posible con una menor disección de los tejidos y preservación del periostio. Fijadores de Borrelly. Se trata de dos pequeñas placas laterales unidas entre si por una varilla plana metálica maleable que se desplaza sobre ellas. Las placas laterales se fijan en dos zonas sanas del arco costal y le inmovilizan impidiendo el desplazamiento de los fragmentos costales. Actualmente se han diseñado diversos fijadores basados en el modelo inicial de Borrelly. Placas absorbibles. Las placas de polímeros absorbibles resultan de gran utilidad ya que aportan la suficiente estabilidad para la resolución del proceso y evitan las complicaciones asociadas al implante de materiales metálicos y de mayor rigidez. Algunos estudios de experimentación animal, han demostrado que la consolidación ósea es más rápida con la aplicación de estos nuevos materiales. Fijadores intramedulares. Las agujas intramedulares aportan escasa estabilidad al foco de fractura y se desplazan fácilmente, pero los nuevos modelos desarrollados
sobre esta idea presentan un diseño más amplio y aplanado y un bloqueador unicortical asociado que disminuyen la posibilidad de migración y aportan mayor fijación y estabilidad a la fractura costal. (Binass). Diagnósticos NANDA. Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor y M/P uso de los músculos accesorios para respirar. Definición: se refiere a la alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo. Dolor agudo R/C agentes lesivos y M/P alteración de los parámetros fisiológicos. Definición: hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial. Riesgo de infección R/C dificultad para gestionar dispositivos invasivos a largo plazo. Definición: posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Cuidados de enfermería:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente para facilitar la concordancia ventilación/perfusión.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Colocar al paciente de manera que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Ayudar con el espirómetro de incentivo.
- Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción. Contusión Pulmonar Corresponde a la lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por un traumatismo torácico. Consiste en hemorragia del parénquima, seguido de edema intersticial y alveolar, que a su vez se acompaña de una alteración severa del sistema surfactante, responsable en parte del colapso alveolar (Hellinger y otros,
Características de la Lesión: Lesión de densidad variable, bordes no definidos, no segmentaria, no lobular, periférica, en el área de máximo impacto. Tomografía computarizada (tc) de torax La TC es el método diagnóstico más sensible, y confiable para detectar y cuantificar la CP, con una probabilidad de éxito del 62%, en comparación con la radiografía. Que muestra infiltrados alveolares bilaterales sugestivos de contusión pulmonar. Queda excluido cuando las condiciones del enfermo son graves, y la necesidad de traslado implica un riesgo mayor. Profilaxis antibiótica. La neumonía y el empiema postraumático son potenciales complicaciones que pueden aparecer en los pacientes con traumatismo torácico asociado a contusión pulmonar o tras la colocación de un drenaje pleural. El uso de antibióticos de manera rutinaria en estas situaciones con intención profiláctica ha sido propuesto por muchos autores con el objetivo de disminuir la aparición de estas complicaciones. No obstante, la eficacia de esta estrategia continúa siendo controvertida dada la escasa calidad de la evidencia científica a este respecto y a la creciente preocupación en torno al uso excesivo de fármacos antimicrobianos y la aparición de gérmenes multirresistentes como resultado de su uso inadecuado. Tratamiento no quirúrgico. La CP por sí misma no requiere de un tratamiento específico, estos pacientes deben tener monitoreo continuo de la función respiratoria. Manejo de lesiones que ameriten la colocación de tubos de toracostomía para evacuar hemoneumotórax. El aporte de O2 para tratar la hipoxia, favorecer la expectoración, incentivar la respiración y los cambios posturales. Debe mantenerse al paciente normovolémico con las con el empleo de cristaloides y hemoderivados. Tratamiento quirúrgico. Los esfuerzos iniciales están relacionados con el manejo de lesiones que ameriten la colocación de tubos de toracostomía para evacuar hemoneumotórax y el control del dolor mediante la administración de anestésicos intercostales o intrapleurales o con analgesia peridural. Toracotomía. Este acceso a la cavidad pleural, se usa para el drenaje y evacuación de aire, sangre, bilis, pus u otros líquidos; es una de las prácticas más frecuentes y de más
rápido dominio por el personal médico de urgencias, terapia intensiva y cirugía. ( Díaz. R) La toracostomía se refiere al acceso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla. El paciente debe estar colocado en semifowler en un ángulo a 45 grados o sentado (esto disminuye el riesgo de elevación del diafragma y de daño del mismo durante la inserción de tubo). El brazo del lado afectado se colocará en la parte posterior de la cabeza del paciente (abducción y rotación externa), debiendo advertir al paciente que debe mantener esta posición durante todo el procedimiento. El sitio de inserción se debe valorar previamente de acuerdo con la radiografía de tórax y la percusión, para determinar el nivel líquido en caso de que esté presente. Se conecta el tubo al sistema de succión cerrada y se realiza una jareta para cierre posterior con prolene o nylon del 1 o del 0, aunque algunos autores prefieren la colocación de un punto en U o incluso hay quien considera innecesaria la colocación de material de sutura para un cierre posterior; finalmente se coloca un anclaje para fijación del tubo con seda del 1 o del 0. Al término del procedimiento, es indispensable la toma de una radiografía de tórax para evaluar el posicionamiento del tubo, pudiendo realizar controles radiológicos cada 24 a 72 horas dependiendo de las condiciones clínicas y la disponibilidad de recursos. El buen posicionamiento del tubo, se asegura, cuando se obtiene líquido a la colocación (sangre, pus, etc.).( Díaz. R) Diagnósticos NANDA. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos Definición: posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Definición: Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración. Respiración Ineficaz R/C el dolor secundario a la intervención quirúrgica M/P verbalización del dolor físico del paciente Definición: alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo. Actividades: