REV CLÍN MED FAM 2020; 13(1): 101-102
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C A R T A S A L E D I T O R
Revisión de actualización de
pautas de tratamiento de
H.
pylori
Sr. Editor:
La infección por Helicobacter pylori afecta,
aproximadamente, al 50 % de la población española
y se ha identificado como causa de gastritis crónica,
úlcera péptica y cáncer gástrico1,2. Su manejo y
tratamiento están en constante cambio y revisión
dada la creciente evidencia disponible al respecto
y la exigencia en la eficacia de los tratamientos
recomendados. Hemos realizado una revisión
sobre sus indicaciones y esquemas de tratamiento,
para su presentación de forma simplificada y de
fácil manejo en Atención Primaria.
Las indicaciones de tratamiento erradicador
son la úlcera péptica activa o antecedente, el
linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosas)
gástrico de bajo grado, la resección quirúrgica o
endoscópica de cáncer gástrico, familiares de
primer grado de pacientes con cáncer gástrico,
dispepsia funcional y H. pylori positivo1,2. A aquellos
pacientes con test H. pylori positivo se les debería
ofrecer erradicación.
En el momento actual, en España, no se
recomienda la terapia triple clásica de inhibidor
de la bomba de protones (IBP) + claritromicina +
amoxicilina cuando las tasas locales de resistencia
a claritromicina son > 15 %. Los últimos estudios
al respecto cifran dichas tasas de resistencia en
España en torno al 14-18 %3, tasas de las más altas
de la Unión Europea. También se debe considerar
el umbral mínimo de erradicación de H. pylori que
se establezca.
Si las tasas de resistencia superan el 15 %
(situación frecuente en nuestro país), como primera
y segunda línea de tratamiento se recomiendan las
combinaciones cuádruples de fármacos, con o sin
bismuto, durante 10-14 días (preferiblemente 14
días) y el IBP (inhibidor de la bomba de protones)
pautado a dosis estándar, siendo de primera
elección el omeprazol4,5. Es evidente la dificultad del
cumplimiento correcto de un tratamiento durante
14 días consecutivos, por tanto consideramos
necesaria la implicación del paciente para alcanzar
el objetivo de erradicar el Helicobácter. Para esto,
nos parece fundamental el empleo en consulta de
un tiempo necesario para motivar al paciente sobre
la adherencia al tratamiento.
La pauta de primera línea de tratamiento con 4
fármacos es IBP/12h + claritromicina 500 mg/12h
+ amoxicilina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/12h
durante 14 días. En pacientes con alergia a
penicilina, se indica de primera línea una pauta
cuádruple con bismuto: IBP/12h + bismuto
120 mg/6h o 240 mg/12h + tetraciclina (doxiciclina)
100 mg/12h + metronidazol 500 mg/8h y con una
duración de 10 o 14 días.
Si existe fracaso de un primer tratamiento que
incluya claritromicina, se recomienda una pauta
con levofloxacino: IBP/12h + amoxicilina 1 g/12h +
levofloxacino 500 mg/24h + bismuto 240 mg/12h.
Otras alternativas serían: IBP/12h + bismuto
120 mg/6h (o 240 mg/12h) + tetraciclina (doxiciclina
100 mg/12h) + metronidazol 500 mg/8h de 10 a
14 días, o bien, IBP/12h + Pylera® 3 cps/6h x 10
días. Entre las recomendaciones de tratamiento
de rescate en pacientes con alergia a penicilina
se sugiere emplear una terapia triple con IBP +
levofloxacino + claritromicina.
Como se indica anteriormente, existe una nueva
formulación con todos los antibióticos incluidos en
una única cápsula, Pylera®, que contiene bismuto,
tetraciclina a dosis de 1,5 g/día (a menor dosis que
en el esquema clásico de tratamiento de 2 g/día),
y metronidazol. Es una alternativa que se presenta
como segunda línea de tratamiento IBP/12h +
Pylera® 3 cps/6h x 10 días y que se cree que
podría mejorar el cumplimiento terapéutico. Sin
embargo, se debe tener en cuenta su mayor coste
económico, aunque la pauta de tratamiento podría
no resultar mucho más cómoda que las previas.
También debemos considerar que por su más
reciente comercialización se desconoce si influirá
en la aparición de efectos adversos.
Como 3ª línea de tratamiento se recomienda realizar
una de las alternativas de 2º línea de tratamiento no
utilizada (Tabla 1).
En ocasiones, la infección por H. pylori persiste
a pesar de haber administrado 3 tratamientos
erradicadores. En estos pacientes se debe reevaluar
individualmente la indicación del tratamiento
erradicador, dado que se desconoce si el beneficio
obtenido por la potencial erradicación de H. pylori
supera los problemas de seguridad con líneas de
tratamiento más complejas y se debe considerar
la opción de dejar un tratamiento antisecretor de
mantenimiento, IBP como primera opción.
