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Caso Clínico 4 - TEA Título: Mateo juega a su manera… “Dra!!! Algo le pasa a Mateo…ya cumplió año y medio y hace tiempo que no nos hace caso! No responde cuando lo llamamos y cada vez que le decimos que NO a algo, hace sonidos, grita, se tira al piso, pero no dice una sola palabra!! Antes decía mamá, papá, ella, pero ahora ni eso!! Le compramos un montón de juguetes pero los agarra, los mira y los tira. Tiene un auto con el que juega todo el tiempo, lo da vuelta, hace girar su rueda, t odo lo que encuentra lo hace girar. Ah!! También se la pasa ordenando en línea los autitos. Yo veo que en la plaza los chicos de su edad no son así, cuando lo llevamos, sale corriendo , es un peligro. Ah! y cuando algo no le agrada pellizca” Consigna:
1. Describa adecuadamente la situación clínica de forma concisa y con la terminología adecuada. ¿Identifica alguna situación problemática?
Niño de 1 año y medio de edad que presenta, alteración de la conducta, juego estereotipado y repetitivo, regresión en el lenguaje y pobre interacción con pares→ La que hicimos en clase
Se presentan padres preocupados por el desarrollo de su hijo de 18 meses ya que no responde al llamado, no presenta lenguaje verbal, tampoco juego simbólico y presenta dificultades en la socialización. → GUIA
2. Mencione 3 hipótesis diagnósticas que permita orientar el/los problemas. Justifique ● Crisis familia→ Trastorno de la conducta ● Retraso global del desarrollo → Hay regresión de varias áreas de los hitos madurativos (2 o más áreas) ○ Asociado a algo biológico previo como prematurez, asfixia al nacer, falta de estimulación ○ Siempre está afectado dos o más áreas del desarrollo: Lengua, motor fino, motor grueso, social, juego, cognición ○ Tiene causa en la primer etapa ● TEA→ No responde al nombre, jeugo estereotipado y repetitivo 3. ¿Qué elementos de la anamnesis considera de relevancia obtener en dicha consulta para orientar el/los problemas o sus hipótesis? En cuanto al niño Antecedentes prenatales ● Embarazo in vitro ● Controles durante el embarazo o si fue espontáneo o no ● Cuanto duro ● Complicaciones y enfermedades durante em embarazo ○ (TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes ○ simple y virus de la inmunodeficiencia humana.), otras infecciones). Exposición materna a fármacos, drogas, alcohol, radiaciones y otras sustancias tóxicas. ● Consumos durante el embarazo. ○ El valproato tiene factores asociados al TEA
Parto ● Como fue. A término o no. prematurez ● Natural o cesárea ● Cómo nació. Vigoroso o no→ Test de Apgar. Loro enseguida? ● Peso al nacer adecuado o no ● Qué pasó después de que nació. ¿Se fueron de alta juntos? ¿El bebee estuvo con vos en tu sala? ● Complicaciones: Neo, Ictericia, Temperatura ● Pesquisas (FEI - OEA - Reflejo rojo) Post natales ● Familiares ○ Con quién y dónde vive ○ Como se llama la mama y la papa, edad, profesión y consanguinidad (aumenta la probabilidad de expresión de enfermedades recesivas) ○ Si tiene hermanos y edades ○ Mascotas ○ Antecedentes familiares ■ Hermanos con TEA ■ Padres con esquizofrenia, psicosis, trastornos el estado del animo ○ Hermanos con algún trastorno ○ Si hubo alguna crisis actual en la familia como mudanza, divoricio ○ Fumadores en el hogar y mascotas ● Personales ○ Enfermedades que tuvo y defectos asociados a malformaciones del SNC ○ Vacunas (refuerzo pentavalente) ○ Si le hicieron pesquisas y controles como otoemisiones acústicas (audiometría) o consulta con oftalmología ● Hábitos ○ Sueño ■ Duerme con los papás o no ■ Debería dormir en su cama ■ Saber si ronca: Si ronca puede tener hipertrofia de amígdalas ■ Si la mamá ve que la nena al otro dia esta descansad o irritable ○ Alimentación ■ Tiene que ser igual que los padres ■ Leche va en taza ■ NO mamadera ■ Ni chupete ■ Comer sola ■ En el TEA son re estrictos con textura, forma, colores y orden ● No suelen tener un menú muy variado ● No les gusta salir de la rutina ● Motilidad gruesa ○ Camina, trepa→ Se sienta solo en una silla pequeña ○ Arroja una pelota y patea ○ Sube escaleras con apoyo ○ Arrastra juguete
4. Realice un examen físico acorde a la consulta ¿Qué datos del examen clínico le interesa conocer en este caso? ● Peso y talla y perímetro cefálico ● Palidez de mucosas ● Alineación ocular ● Soplos cardiacos ● Chorro miccional ● Pulsos femorales ● Hernias (hasta los 4 años la umbilical puede estar) e Hidrocele (a esta edad ya no debería estar), testículos descendidos ● Masas abdominales - Visceromegalias ● Si responde a mi llamado ● Examen neurológico completo. Se debe incluir examen sensorial de visión y audición ● Observación de dismorfias
Hacemos PRUNAPE → Pesquisa todas las áreas del desarrollo M-CHAT Se hace en caso de sospecha de TEA en la consulta Test de ADOS o ADIR para Dx de autismo. Hacer evaluación auditiva
Momento 2 Usted revisa la historia clínica de Mateo: Primer hijo de pareja no consanguínea. Hipertensión materna, embarazo controlado. Nacido de 39 semanas, Peso Al Nacer(PN) 3270 gramos, Apgar vigoroso, A+. Pesquisa neonatal normal. ÓSEAS normales. Convivientes: Madre 42 años, ama de casa. Padre 53 años, HTA, obesidad, hipercolesterolemia.Trabaja en un taller mecánico. En el control previo de los 15 meses usted lee una evolución que había escrito. “Pautas madurativas: camina solo, muy inquieto, pinza superior presente, llama la atención que continúa con balbuceo, no señalamiento, la madre le da de comer ,no come solo. OJO! Durante la consulta presenta berrinche prolongado, no se logra revisar, muy difícil por llanto, peso a upa de la madre. No responde al nombre y no mira a los ojos…ver próxima consulta.” Usted observa que Mateo deambula durante toda la consulta, presenta pobre sostén de la mirada, no acude al llamado por su nombre y cuando usted le propone que le lleve a su mamá un juguete él no lo hace, realiza sonidos y mantiene jerga constante. Tiene un auto con el que juega todo el tiempo, lo da vuelta y hace girar la rueda. Cuando usted se acerca y lo convoca para mostrarle otra cosa, grita y agita las manos hacia sus lados. La madre le cuenta que cuando se juntan con sus primos de 2 y 4 años, Mateo prefiere quedarse en la habitación jugando con sus autitos y casi no interactúa con ellos. Logra revisarlo con mucha dificultad y con ayuda de la madre (mientras le pone un video que a él le gusta con el celular), no tolera que lo toquen, grita y patea. Peso: pc 50 ( curva en pc 50) Talla : pc 50-75 ( curva en pc 50) Perímetro cefálico: pc 50 ( curva en pc 5 0) TEA: le molesta que lo toquen porque tiene hipersensibilidad.
1. Resuma brevemente el caso, integrando la situación clínica y los datos recolectados de la anamnesis. Detecte situaciones problemáticas para abordar.
Niño de 1 año y medio de edad que presenta, alteración de la conducta, juego estereotipado y repetitivo, regresión completa en el lenguaje, y no interactúa con pares presenta hipersensibilidad. Realizó derivación a terapia ocupacional
2. ¿Qué conducta tomaría al respecto? ● Derivación a terapia ocupacional 3. ¿Qué información le brindaría a la madre para explicarle su conducta y cómo lo haría? Trate de utilizar un lenguaje concreto, claro y empático. Hay varias áreas del desarrollo que tiene afectadas. Lo que nos preocupa y por eso lo derivaremos a neurolinguistica y a una neurologa En caso de que mencione al TEA se le dice que es una posibilidad pero no se confirma el Dx Decir que es lo que a mi me preocupa que hace que yo lo mande a hacer tales cosas ● Como que tiene más de un área del desarrollo alterada ● Trate de usar lenguaje claro completo y empático ● Dejar espacio para la escucha
Otros escenarios:
A) Y si usted evaluará en la consulta a un niño de la misma edad que Mateo y observará que entra caminando, se acerca a chocarle el puño, sonríe. A lo largo de la consulta dice aprox 8 palabras, le dice su nombre cuando se lo pregunta, señala el cuadro que está colgado en la pared y hace el sonido de los animales graficados y al invitarlo al examen físico es capaz de señalar y reconocer las partes de su cara. Cuál es su interpretación/ valoración clínica en cuanto a su desarrollo?
Es acorde a la edad su desarrollo Esto es lo que hace un nene de un año y medio
B) Y si Mateo tuviese el antecedente de prematurez de 34 semanas, hemorragia intraventricular con requerimiento de válvula de derivación ventrículo peritoneal, retinopatía del prematuro y displasia broncopulmonar, cambiaría en algo su conducta? ● Seguimiento detallado del crecimiento. ● Derivación con neurología pediátrica ● Hago PRUNAPE. ● Puede ser un RGD debido a que tiene causa orgánica ● Las conductas serán las mismas solo que tengo en cuenta el RGD
● Insistencia en a la monotonía, excesiva inflexibilidad a rutinas, o patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal ○ Elevada angustia ante pequeños cambios ○ Dificultades con las transiciones ○ Patrones de pensamiento rígidos ○ Rituales de saludo ○ Necesidad de seguir siempre la misma ruta o comer los mismos alimentos cada día ● Interese muy restrictivos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad y foco de interés observados mediante: ○ Fuerte vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales ○ Intereses excesivamente circunscritos y perseverantes
Los síntomas deben haberse manifestado durante el desarrollo temprano, aunque pueden no verse hasta que las demandas sociales sobrepasan las capacidades de la persona, los síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida. Estos síntomas no deben explicarse mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso global del desarrollo
Síntomas y signos de alerta para la detección de TEA ● Antes de los 12 meses ○ Poco intercambio de miradas, gestos y expresiones entre niño y ciudad ○ No demuestra gestualmente estados de placer o displacer ○ No muestra anticipación cuando va a ser levantado ○ Falta de interés en juegos interactivos simples como el 2aca esta” ○ Ausencia de alegría compartida ○ Falta de ansiedad(llanto sorpresa) antes extraños ● Desde los 12 a 18 meses ○ Menor uso del contacto ocular ○ No responde a su nombre ○ No señala para pedir algo (protoimperativo) ○ No muestra objetos ○ Respuesta inusual ante estímulos auditivos ○ Falta de interés en juegos interactivos simples ○ No mira hacia donde otros señalan ○ Ausencia de imitación espontánea ○ Ausencia de balbuceo social
● Desde los 18 hasta los 36 meses (o edad mental equivalente): ○ No señala con el dedo para “compartir un interés” (protodeclarativo). ○ Dificultades para seguir la mirada del adulto. ○ No mira hacia donde otros señalan. ○ Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo. ○ Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juego con objetos (ej. alinear, abrir y cerrar, encender y apagar, etc.). ○ Ausencia de juego simbólico (darle de comer a los muñecos, cantar y dramatizar). ○ Falta de interés en otros niños y niñas o hermanos.
○ No juega con otros niños o niñas (rondas, movimientos corporales musicalizados). ○ No suele mostrar objetos. ○ No responde cuando se le llama. ○ No imita ni repite gestos o acciones que otros hacen (ej. muecas, aplaudir). ○ Pocas expresiones para compartir afecto positivo. ○ Regresión en el lenguaje. ○ Antes usaba palabras, pero ahora no. ○ No utiliza frases, ni las básicas de dos palabras (dame agua, nene cayó).
● Entre los 3 y los 5 años (o edad mental equivalente): ○ Retraso en la adquisición del idioma ○ Regresión o pérdida del uso del habla ○ Uso de palabras sueltas e imposibilidad de armar oraciones ○ Repetición frecuente de palabras y frases determinadas ○ No utiliza el “mío” “yo” ○ No responde al nombre ○ Sonrisa social receptiva ausente o reducida ○ Reducción o ausencia de expresiones faciales ○ Respuesta inusualmente negativa a las solicitudes de otros ○ Rechazo a abrazos iniciados por familiares ○ Intolerante con personas que ingresan a su espacio personal ○ Interés social reducido o ausente y si esta interesado puede acercarse de manera inapropiada mostrando agresividad ○ Imitación reducida o ausente de acciones ajenas ○ No inicia el juego social juega solo ○ No disfruta de situaciones que a la mayoria si le gustan como cumpleaños ○ Imaginación reducida ○ Juego repetitivo y estereotipado como abrir y cerrar puertas ○ Insistencia excesiva en seguir la propia agenda ○ Insistencia en que las cosas sean “iguales” ○ Sobre o baja reaccion a estimulos sensoriales como texturas, sonidos u olores
● Signos y síntomas de alerta para la detección de TEA en niños y niñas que cursan la educación primaria (6 a 12 años o edad mental equivalente) ○ Lenguaje hablado muy limitado, tono monocorde, habla repetitiva ○ Rta reducía o asunto a expresión facial o sentimientos de otras personas ○ No responde al nombre ○ Malinterpretación del sarcasmo, se toma todo literalmente ○ Rta negativa a la solicitudes de otros ○ No le gustan que usen su espacio personal ○ Interés social reducido ○ Ausencia o reducción del saludo o de la despedida ○ Incapacidad para tapar el estilo de comunicación a situaciones sociales, pueden ser muy formales o inapropiadas ○ Disfrute reducido o ausente
