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NOTA DE INGRESO
Medico cirujano Universidad Hipócrates Dra. Michelle Santamaria Rodríguez Cedula profesional: 87653569 Nombre del paciente: Kevin Wences Silverio Edad: 3 0 años Fecha de ingreso: 02 - 05 - 2024 Hora de ingreso: 8:11am Talla: 1.79m Temperatura: 37 grados TA: 110/ FC: 96lpm FR: 18lpm Peso: 86kg IMC: 27. Número de expediente: 26 Religión: católico Estado civil: soltero Ocupación: odontólogo Tipo de entrevista: abierta o no estructurada MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 20 años de edad, es referido a la clínica de las Américas en Ciudad Altamirano Guerrero en el servicio de urgencias sus familiares comentan los siguiente: suele tener euforia, lo notan desesperado de vez en cuando (hiperactivo), que tiene un comportamiento impulsivo. El paciente comento tener dificultad para dormir que esto se le presenta 3 veces a la semana usualmente y que a veces tiene un exceso de sueño. También comentó que a veces siente una
ansiedad que no sabe cómo controlarla y que últimamente no se está concentrando en las actividades de su vida diaria, esto se le presento en los últimos 6 meses. ANTECEDENTES MEDICOS Es alcohólico (dos veces por semana). A los 20 años fue operado del apéndice. Es alérgico a las fresas y almendras. Hace 3 meses fue internado en el hospital el quemado en acapulco guerrero por sufrir una crisis de ansiedad (no recuerda su tratamiento). ANTECEDENTES FAMILIARES Tiene 3 hermanos, de los cuales dos son mujeres una de 23 y otros 26 años y uno es hombre. Comenta que su hermana de 23 años sofrió de depresión cando tenía 19 años. La cual recibió terapia. Padres vivos, sin ninguna enfermedad. Comenta que cuando estaba chiquito su papa golpeaba a su mama durante un periodo de tiempo, pero no recuerda más. PERSONALIDAD PREVIA El px se describe como una persona tranquila, pero impulsiva, de temperamento alto. Pero menciona que es tranquilo la mayor parte del tiempo EXPLORACION PSICOPATLOGICA ASPECTO, ACTITUD Y CONDUCTA Contacto: sintónico Aspecto: poco descuidado, acicalado, pueril Actitud: poco hostil pero colaborativa, apatico Conducta: desinhibida CONCIENCIA Obnubilación ORIENTACION Sabe ubicar las 3 esferas neurológicas tiempo, lugar y persona MEMORIA Y ATENCION Atención y concentración: hipoprosexia Memoria inmediata, reciente y remota: negación Amnesias: retrograda PSICOMOTRICIDAD Alteraciones cuantitativas en psicomotricidad: Inquietud
EXPLORACION FISICA
A) INSPECCION GENERAL: paciente consciente, intranquilo, hidratado, eufórico, imperativo. Se encuentra en sus tres esferas neurológicas B) CABEZA: mesocefalia (no se aprecian hundimientos). Cabello: color, brillo, textura normal, sin datos de alopecia. Ojos: color y condición de la conjuntiva (rojos), esclerótica y cornea capacidad visual. Nariz: forma, permeabilidad de escurrimiento condiciones normal de la membrana mucosa. Labios: poco pálidos, sin lesiones. Lengua: simétrica, color rosado, sentido del gusto normal. Dientes: sin lesiones, color crema, sin piezas faltantes. Encías: normales sin lesiones. C) CUELLO: normolíneo, no datos de ingurgitación yugular, reflejos de tallo presentes normales, sin lesión alguna. D) TORAX: normolíneo, simétrico, respiración normal, sin detección de ruidos anormales, área cardiaca sin datos patológicos, sin lesión alguna en toda el área. E) ABDOMEN: a la inspección no se observa ninguna anomalidad (abultamientos, múltiples heridas). Al realizar la auscultación se encontraron ruidos peristálticos poco disminuidos. A la palpación con la maniobra unimanual, bimanual profunda y Middleton, no se logra palpar ningún crecimiento anormal del bazo o hígado. Al realizar la percusión se percató que mayormente la zona abdominal es timpánica. F) SISTEMA LOCOMOTOR: a la evaluación con la escala de Daniels se determinó un puntaje de 4 G) DIAGNOSTICO: trastorno bipolar tipo 2. Evaluado con el manual DSM-5 cumple con los criterios A y B en el diagnostico. El cual inicia con los síntomas de dicho trastorno a sus 20 años. H) TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
- Psicoterapia una vez semana (los viernes)
- Litio vía orales tabletas de 300mg/cda 6
- Risperidona 3mg/dia
- Quetiapina 150mg/12 hrs
- Monitore de signos vitales y efectos de medicamentos Dra. Michelle Santamaria Rodríguez NOMBRE Y FIRMA DEL DOCTOR
