PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
CÓDIGO: CH&F-F-69
FECHA: JUNIO-23
VERSIÓN: 02
PROYECTO CIUDAD
FECHA INICIAL FECHA FINAL SITIO DE TRABAJO
HORA INICIAL HORA FINAL ALTURA APROX. DE LA ACTIVIDAD
TIPO DE TRABAJO
Rutinario No Rutinario _____ Trabajo en fachada descenso por cuerdas
_____ Trabajo en borde de placa _____ Trabajo en fachada acceso con andamio Certificado _____ Trabajo en excavaciones profundas
_____ Trabajo en fachada acceso con andamio colgante _____ Trabajo en fachada acceso con plataforma elevadora
_____ Trabajo en muros acceso con andamio colgante _____ Trabajo en fachada acceso con plataforma de Trabajo
PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO (autorizado)
Numero de Documento Cargo FIRMAS
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Personal que autoriza Numero de Documento Cargo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Coordinador TSA
Jefe de area o encargado
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO (autorizado)
TRABAJADOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No
Está certificado en Trabajo En Alturas?
Ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas? Cuáles?
Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? Cuál?
Consumió el último alimento del día?
Tiene algún motivo que le impida realizar la actividad?
Existe tendido de líneas eléctricas cercano?
Aptitud Médica Vigente?
Afiliación a Seguridad Social Vigente?
OBSERVACIONES:
SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS
____ Andamio de escalera ____ Andamio Tubular ____ Escalera Fija ____ Escalera Portátil tipo tijera ____ Plataforma De Trabajo
____ Andamio Multidireccional ___ _ Andamio Colgante ____ Escalera Portátil extensible ____ Plataforma Elevadora ____ Acceso por cuerdas
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
____ Casco con Barbuquejo ____ Protección Auditiva ____ Línea De Vida ____ Eslinga con Absorbedor de impacto ____ Descendedor Antipánico
____ Gafas de Seguridad ____ Guantes (Caucho, Vaqueta, Nitrilo) ____ Arnés de Cuerpo Completo ____ Mosquetones y ganchos
____ Protección Respiratoria ____ Botas de Seguridad ____ Eslinga en Y o de Posicionamiento ____ Arrestador de Caídas
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS POTENCIALES
Ruido Manipulación Manual de Cargas pesadas Fuentes de Ignición Trabajo en Caliente
Iluminación Izaje de Cargas Superficies Irregulares y Deslizantes Tareas simultáneas
Vibraciones Atrapamientos, Amputaciones, Machucón Caídas a nivel y desnivel
Polvos, Material Particulado Pinchazos, Cortaduras Condiciones de orden y aseo
Posturas prolongadas, forzadas, Esfuerzos Esquirlas, Proyección de Partículas Caída de objetos
Movimientos repetitivos Cortocircuito, explosión, incendio Espacios Confinados
_____ Otros
Descríbalos:
DESCRIPCIÓN DE LA
ACTIVIDAD A REALIZAR
Charla preoperacional y/o 5
minutos
Nombres y Apellidos De Trabajadores
Autorizados
Tipo de
Documento
Tipo de
Documento
Persona responsable de activar el plan de
emergencia
Se encuentra libre de alcohol, drogas y/o cualquier otra sustancia
Psicoactiva?
Conoce el Plan de Emergencias de la empresa y sabe cómo actuar en caso
de una emergencia?
____ Otros
Descríbalos:
____ Otros
Descríbalos:
