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VISIÓN GENERAL
La colecistitis, una afección común que generalmente resulta de complicaciones de la colelitiasis, se presenta en dos formas, aguda y crónica. La colecistitis aguda requiere intervención urgente, generalmente con antibióticos seguidos de colecistectomía. En el contexto de la colecistitis aguda, la colecistectomía se realiza de manera óptima poco después de realizar el diagnóstico. Si la colecistectomía urgente no es factible, la operación puede demorarse hasta después de que el episodio agudo se haya resuelto, y luego la operación se puede realizar de forma electiva, siempre que el proceso agudo se pueda controlar y los síntomas se resuelvan.
La colecistitis crónica es la manifestación de una inflamación continua e intermitente o del llamado cólico biliar. Los pacientes con esta afección se benefician sintomáticamente de la colecistectomía electiva. Una versión menos común de la colecistitis es la colecistitis aguda, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes críticamente enfermos. Aunque los cálculos biliares están, por definición, ausentes en esta condición, las muestras de colecistectomía en pacientes con colecistitis aguda grave a menudo revelan lodo biliar.
COLECISTITIS AGUDA Patogenesia La causa de la colecistitis aguda es un cálculo biliar impactado en la salida de la vesícula biliar, ya sea en el infundíbulo o en el conducto cístico (Sjodahl et al, 1978). El cálculo biliar impactado produce distensión de la vesícula biliar y edema con inflamación aguda, lo que eventualmente puede resultar en estasis venosa y obstrucción, seguida de trombosis de la arteria quística. En última instancia, se producen isquemia y necrosis de la vesícula biliar. Debido a que el fondo de la vesícula biliar está a la mayor distancia del suministro de sangre arterial quística, es más sensible a la isquemia y es el lugar más común para la necrosis de la vesícula biliar. La inflamación aguda de la colecistitis puede complicarse por una infección biliar secundaria. Los cultivos biliares positivos se encuentran en aproximadamente el 20% de los pacientes con colecistitis aguda (den Hoed et al, 1998), los más comunes de los cuales son bacterias gramnegativas de origen gastrointestinal, como Klebsiella spp. y Escherichia coli. Manifestaciones clínicas La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor severo, constante, en el cuadrante superior derecho o epigástrico, a veces con radiación en el área subescapular. Este dolor puede ir precedido por episodios intermitentes y autolimitados de dolor abdominal por episodios de cólicos biliares.. La colecistitis aguda se asocia frecuentemente con fiebre y leucocitosis, hallazgos que no están presentes en los casos de cólicos biliares no complicados. Los pacientes también pueden desarrollar un Murphy Signo o paro inspiratorio en la palpación del cuadrante superior derecho. Otros síntomas de presentación incluyen náuseas, vómitos y anorexia. Diagnóstico diferencial Varios procesos patológicos pueden presentarse de manera similar a la colecistitis y deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Estos incluyen enfermedad de úlcera péptica, gastritis y gastroenteritis, síndrome de colon irritable, enfermedad inflamatoria del intestino, neumonía del lóbulo inferior derecho y disquinesia biliar. Una radiografía de tórax inicial generalmente es suficiente para evaluar un infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Los otros diagnósticos se deben considerar y analizar adecuadamente en pacientes sintomáticos sin cálculos biliares en la ecografía (EE. UU.).
Evaluación diagnóstica e imagenología
La US abdominal (ver Capítulo 13) es útil para evaluar a los pacientes sospechosos de tener colecistitis aguda. Los hallazgos típicos incluyen cálculos biliares, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (> 4 mm) y líquido periquoquístico (fig. 31.1). Además, el ecografista puede evaluar el dolor y el paro inspiratorio cuando la vesícula biliar está directamente comprimida por la sonda de EE. UU. (Signo de Murphy ecográfico). Por lo general, se utilizan imágenes en escala de grises convencionales, que son muy sensibles y específicas para diagnosticar la colecistitis aguda. con una precisión global superior al 90% (Soyer et al, 1998). Otras técnicas de imagen que evalúan el flujo sanguíneo, como la imagen de velocidad de color, pueden mejorar la precisión en casos seleccionados (Soyer y otros, 1998; Uggowitzer y otros, 1997). La gammagrafía hepatobiliar (ver capítulo 15) es un estudio útil en pacientes seleccionados cuando el diagnóstico es incierto. Este estudio de medicina nuclear se realiza con derivados de ácido amino-diacético (ácido hepatoiminodiacético [HIDA], ácido isopropilacetilonilidioididiacético [PIPIDA] o diisopropilacetanilido iminodiacético [DISIDA]), que se recogen en hepatocitos y se secretan en la bilis Cuando el marcador está etiquetado con tecnecio, es posible visualizar la función biliar con la escintigrafía. Una exploración normal delinea el árbol biliar, incluida la vesícula biliar, y muestra un rápido vaciado del agente en el duodeno. La no visualización de la vesícula biliar en la gammagrafía hepatobiliar es compatible con colecistitis aguda (fig. 31.2). Una utilidad adicional de esta prueba es que además del llenado o no llenado de la vesícula biliar, también evalúa el vaciado de la vesícula biliar. El vaciado anormal se define como una fracción de eyección (FE) de 35% o menos en la gammagrafía, un hallazgo que sugiere patología biliar. Middleton y Williams (2001) informaron 141 pacientes con gammagrafía normal en EE. UU. Y con llenado normal de vesícula biliar y un FE de 35% o menos a quienes se les realizó una colecistectomía. De estos pacientes, el 95% tuvo una mejoría significativa o una resolución completa de los síntomas después de la cirugía, y el 41% de estos pacientes tuvo colecistitis en la evaluación histológica de la vesícula biliar. La escintigrafía hepatobiliar no es útil en pacientes con función hepática deficiente porque requiere la excreción hepática de la bilis, pero es precisa en aproximadamente el 90% de los pacientes y puede ser más precisa que la de EE. UU. La escintigrafía hepatobiliar es más complicada, costosa y requiere más tiempo que la de EE. UU. sin embargo, debe reservarse para casos seleccionados (Chatziioannu et al, 2000; Kalimi et al, 2001). Mahid y sus colegas (2009) han sugerido un enfoque de diagnóstico que comienza con los EE. UU. Para pacientes con síntomas biliares. Si no se identifican definitivamente los cálculos biliares, esto debe ser seguido por una esofago-gastroduodenoscopia para excluir causas alternativas de síntomas, como la enfermedad de úlcera péptica o gastritis. Si el resultado de esta prueba es negativo, se debe realizar una gammagrafía hepatobiliar. La tomografía computarizada (TC; vea el Capítulo 16) también puede ayudar a diagnosticar la colecistitis aguda y proporciona información anatómica más detallada que la de los EE. UU. La TC es particularmente útil en pacientes cuyos síntomas sugieren una complicación, como un absceso pericolecístico o un diagnóstico alternativo. Los hallazgos en la TC de colecistitis aguda son los mismos que se observaron en los EE. UU. E incluyen engrosamiento de la pared, hebra pericolecística, distensión de la vesícula biliar, bilis de alta atenuación, líquido pericolecístico y edema subserosal. En general, la TC es menos sensible que la de los EE. UU. Para diagnosticar la colecistitis aguda, particularmente al
conducto hepático común al perseguir la disección dentro del porta hepatis. Horiuchi y sus colegas (2008) demostraron una disminución significativa en la tasa de conversión al procedimiento abierto con el uso de estas técnicas sin un aumento en las complicaciones postoperatorias. Todos los pacientes sometidos a LSC tuvieron drenajes subhepáticos temporales colocados en este estudio. Esta técnica, aunque innovadora, no tiene una amplia aplicabilidad clínica debido a la limitada disponibilidad de instrumentos, cirujanos especialistas capacitados en su uso o ambos. La colecistectomía laparoscópica sigue siendo la terapia estándar para el tratamiento definitivo de pacientes con colecistitis aguda, con conversión a un procedimiento abierto si es necesario. En los pacientes con un alto riesgo perioperatorio de sepsis u otras comorbilidades médicas subyacentes, se prefiere el tratamiento inicial de la colecistitis aguda con colocación de la trompa de colecistostomía percutánea (ver capítulos 28 y 32). Estas trompas se pueden colocar con guía de EE. UU. O TC (Hatzidakis). et al, 2002). Este procedimiento descomprime efectivamente la vesícula biliar, evacuando la bilis infectada y aliviando el dolor asociado con la distensión de la vesícula biliar, y se asocia con una baja tasa de complicación (Akyürek et al, 2005; Byrne et al, 2003; Spira et al, 2002; Werbel et al, 1989). Además, la mayoría de los pacientes (> 80%) mejora clínicamente en poco tiempo (Byrne et al, 2003; Hatzidakis et al, 2002; Vauthey et al, 1993). Después de la estabilización del paciente, y si la situación clínica lo justifica, se debe realizar una colecistectomía tardía, que a menudo se puede hacer por vía laparoscópica (Spira et al, 2002). Akyürek y sus colegas (2005) demostraron una disminución de la estancia hospitalaria y el costo en pacientes de alto riesgo sometidos a colecistostomía percutánea seguida de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con los tratados de forma conservadora con antibióticos intravenosos (IV) y reposo intestinal seguido de colecistectomía retardada. En pacientes de alto riesgo en los que la anestesia general está contraindicada, la extracción percutánea de cálculos se ha utilizado con éxito (Gibney y otros, 1987; Wong y otros, 1999). Más recientemente, se ha demostrado que la aspiración vesicular transhepática percutánea única y repetida es exitosa en pacientes de alto riesgo con colecistitis aguda que no responden a terapias conservadoras (Tsutsui et al, 2007). Sin embargo, esta modalidad de tratamiento no se practica ampliamente. Cronometraje de la cirugía El intervalo óptimo de tiempo entre el diagnóstico de colecistitis aguda y el tratamiento definitivo con colecistectomía ha sido objeto de muchos ensayos aleatorizados prospectivos, nueve evaluaron colecistectomía abierta y cinco evaluaron colecistectomía laparoscópica (Papi et al, 2004; Siddiqui et al, 2008). La preocupación en el manejo de pacientes con colecistitis temprana (generalmente definida como <3 días) es la posibilidad de un aumento de las complicaciones postoperatorias, incluida la lesión del conducto biliar común. El riesgo de realizar una colecistectomía tardía (semanas después del diagnóstico de colecistitis) es que un subconjunto de pacientes presenta síntomas recurrentes durante el período entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, lo que conduce a admisiones hospitalarias recurrentes y cirugía urgente (Papi et al, 2004). En los ensayos prospectivos aleatorios múltiples que evaluaron el momento de la colecistectomía abierta, los pacientes sometidos a una operación temprana no experimentaron un aumento de la morbilidad o mortalidad perioperatoria y tuvieron una estancia hospitalaria más corta que los pacientes sometidos a una operación retrasada (Norrby y otros, 1983; Van der Linden & Edlund, 1981). Además, un metanálisis de estos ensayos demostró que más del 20% de los pacientes fracasaron en el tratamiento médico mientras esperaban el tratamiento definitivo,
y como resultado, aproximadamente la mitad de estos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico urgente (Papi et al, 2004). En este mismo análisis, no se observó un aumento de la morbilidad en los pacientes que se sometieron a un tratamiento definitivo temprano con colecistectomía laparoscópica (P = .6) o abierta (P = .2) en comparación con el tratamiento diferido, pero se observó una clara diferencia en la duración de la estancia hospitalaria , con pacientes que se someten a un tratamiento tardío que requiere una hospitalización más prolongada (Papi et al, 2004). Aunque es seguro realizar una colecistectomía temprano o tarde después de un episodio de colecistitis aguda, los pacientes se benefician cuando la cirugía se realiza en una etapa temprana. Realizar colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda plantea desafíos únicos para los cirujanos debido a la posibilidad de una mayor morbilidad, incluida la complicación más temida, la lesión del conducto biliar común. La preocupación es que la inflamación aguda puede ocultar la anatomía, lo que lleva a un aumento de las complicaciones postoperatorias. Cinco ensayos prospectivos aleatorios han evaluado el resultado de pacientes con colecistitis aguda que se someten a colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía (Tabla 31.1). Si bien se experimentó un aumento significativo en el tiempo de operación en los pacientes que se realizaron temprano en comparación con la colecistecomía tardía (p = 0,002), los resultados de estos ensayos no mostraron una diferencia significativa en la morbilidad o mortalidad postoperatoria, incluida la lesión del conducto biliar, cuando se realiza la cirugía. temprano (Siddiqui et al, 2008). Además, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de conversión a colecistectomía abierta, aunque fue claramente mayor (20% a 30%) en pacientes con colecistitis en comparación con estudios previos que evaluaron pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva en el contexto no agudo. Quizás el hallazgo más importante fue que en todos los estudios excepto en uno, los pacientes asignados al azar a colecistectomía tardía fracasaron en el tratamiento conservador en el 15% a 30% de los casos. Aunque los pacientes en el grupo temprano generalmente experimentaron una hospitalización postoperatoria más prolongada (p = 0,004), la mayoría de estos ensayos demostraron una disminución en la duración general de la estancia hospitalaria en el grupo temprano versus el grupo retrasado (p acumulado <0,001) ( Chandler et al, 2000; Johansson et al, 2003; Kolla et al, 2004; Lai et al, 1998; Lo et al, 1998). La colecistectomía laparoscópica temprana es, por lo tanto, la técnica quirúrgica preferida para los pacientes con colecistitis aguda. Catena y sus colegas (2009) propusieron el uso de un bisturí armónico para mejorar la hemostasia y la biliostasis en la colecistectomía laparoscópica, y datos preliminares lo sugieren. puede disminuir la tasa de conversión al procedimiento abierto en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda. Se está realizando un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado para comparar el uso de diatermia armónica versus monopolar para la colecistectomía laparoscópica (Catena et al, 2009). La mayoría de los ensayos de colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía definen "temprano" dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas. Un estudio reciente, no aleatorizado, realizado por Tzovaras y colegas (2006) evaluó a 129 pacientes que se sometieron a colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda durante el ingreso al índice. Los pacientes se dividieron en tres grupos con respecto al momento de su cirugía desde el inicio de los síntomas: dentro de 3 días, entre 4 y 7 días, y después de 7 días. No encontraron diferencias significativas en la tasa de conversión, la morbilidad o la estancia hospitalaria postoperatoria entre estos grupos y, por lo tanto, sugieren que los beneficios de la colecistectomía temprana no se limitan a los pacientes que se presentan dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas. Otro factor a considerar es si la colecistectomía
común de colangitis, tal como la hemos definido, es la coledocolitiasis y las patologías que de manera similar dan como resultado la obstrucción del árbol biliar. Para que se desarrolle la colangitis "verdadera", es necesaria la obstrucción del flujo biliar contaminado por bacterias u hongos. Como tal, en ausencia de estas dos condiciones, la colangitis es poco frecuente. Aproximadamente el 80% de los pacientes con colangitis mejorarán clínicamente con líquidos intravenosos y antibióticos; sin embargo, la descompresión biliar definitiva todavía es probablemente necesaria. Los pacientes que no mejoran o los que se deterioran dentro de las 12 horas posteriores al inicio de la terapia médica deben someterse a una descompresión biliar de emergencia mediante procedimientos de drenaje percutáneo o endoscópico. El procedimiento específico seleccionado para la descompresión debe basarse en el tipo y la ubicación sospechosa de la obstrucción. En términos generales, es mejor descomprimir endoscópicamente una obstrucción biliar baja, pero la obstrucción proximal a la bifurcación o por anastomosis biliar-entérica se debe descomprimir por vía percutánea. Deben evitarse los procedimientos para lograr un objetivo más allá de la descompresión, como la papilotomía, la dilatación por estenosis con balón o la eliminación de desechos del tracto biliar, en el contexto de una sepsis reciente o actual. La exploración operativa emergente y la descompresión del conducto biliar rara vez están indicadas y se asocian con una alta mortalidad. La descompresión biliar operatoria se debe reservar solo para aquellos pacientes que no logran la descompresión no operatoria. La extensión de la descompresión biliar operatoria debe, en la mayoría de los casos, limitarse a la descompresión tipo tubo T del conducto biliar común (CDB) con manejo definitivo diferido de la obstrucción biliar, hasta que la sepsis se haya resuelto y la condición del paciente haya mejorado. La continuación del tratamiento con antibióticos debe guiarse por la persistencia de la obstrucción biliar residual debido al aumento del riesgo de colangitis recurrente.
Colangiitis La colangitis no es una enfermedad única con un aspecto clínico bien definido, sino un espectro de la enfermedad que se presenta de forma variable con un amplio rango de gravedad. La apariencia y el curso de la colangitis varían desde episodios leves, intermitentes y recurrentes de abdomen. dolor, ictericia, fiebre y escalofríos como lo describió Charcot en 1877 a una enfermedad sistémica rápidamente progresiva que resulta en shock, coma y muerte como lo describió Reynolds y Dargan (1959). El desarrollo de la colangitis requiere la presencia de tres factores: 1) obstrucción del flujo biliar, 2) colonización de la bilis con bacterias (bactobilia) u hongos, y 3) elevación de la presión biliar intraductal. Las causas más comunes de obstrucción biliar asociada con la colangitis son cálculos, estenosis benignas y malignas, stents obstruidos y parásitos (Tabla 43.1; ver Capítulos 7 y 11). El manejo de la colangitis debe seguir tres principios: 1) reanimación vigorosa y apoyo hemodinámico, 2) antibióticos parenterales de amplio espectro y 3) alivio de la obstrucción biliar (descompresión). La figura 43.1 proporciona un algoritmo de manejo sugerido para pacientes con colangitis. Todos los pacientes que reciben tratamiento para la colangitis deben ser reanimados de manera agresiva, administrar los antibióticos por vía intravenosa adecuados y controlarse de cerca. La mayoría de los pacientes (85%) mejorarán clínicamente durante las siguientes 12 a 24 horas, después de lo cual se indica la obtención de imágenes semielectivas del árbol biliar mediante ecografía (US), tomografía computarizada (TC) y / o colangiografía por
resonancia magnética (MRC) para Diagnosticar la localización y causa de la obstrucción biliar subyacente. Sin embargo, no puede exagerarse que el tratamiento definitivo para la colangitis es la descompresión biliar. Tratamiento farmacológico para la colangitis El tratamiento farmacológico de la colangitis difiere del de la colecistitis aguda en la necesidad de una terapia antimicrobiana más específica y más amplia dictada por la patología subyacente del paciente y la condición clínica. La bacteriología identificada por el cultivo del árbol biliar ha cambiado en los últimos 40 años. Anteriormente, los aerobios gramnegativos Escherichia coli y Klebsiella, los aerobios grampositivos y los enterococos fueron los aislamientos más comunes identificados de los pacientes con colangitis (Helton, 1987). Más recientemente, las infecciones han sido polimicrobianas en 30 a 80% de los casos (Westphal y Brogard, 1999). En algunos estudios, los anaerobios se han detectado en más del 15% de los pacientes, pero rara vez como el único aislado. Las bacterias Bacteroides y Clostridium son los anaerobios que se cultivan con mayor frecuencia, y las bacterias anaeróbicas generalmente se aíslan de las muestras del tracto biliar de pacientes con antecedentes de cirugía biliar, especialmente aquellos con anastomosis biliar-entérica o infección crónica del tracto biliar y ancianos. Se informa que la colangitis que surge de los organismos anaeróbicos está asociada con una enfermedad clínica más grave en comparación con las infecciones puramente aeróbicas (Csendes et al, 1996; ver Capítulo 11).
Se ha demostrado que la bacteriemia en la colangitis aguda es el resultado del aumento de la presión del conducto biliar que favorece el reflujo de las bacterias en la circulación sanguínea y linfática (Csendes et al, 1995); se ha informado en 21% a 71% de los pacientes con colangitis (Cotton et al, 1991; Csendes et al, 1996; ver Capítulo 7). Los organismos aislados reflejan una distribución similar a la de los cultivos biliares, a excepción de los anaerobios y enterococos, que se encuentran con poca frecuencia en los hemocultivos. Se ha comparado una variedad de regímenes de antibióticos y combinaciones en ensayos clínicos aleatorizados prospectivos para establecer los perfiles de eficacia, seguridad y toxicidad. Monoterapia con agentes de amplio espectro, como cefalosporinas de tercera y cuarta generación (cefotaxima, cefipima) y una ureidopicicilina (mezlocilina, piperacilina) combinada con un inhibidor de la lactamasa β (ticarcilina-clavulanato, piperacilina- tazobactam) o Se ha informado que la quinolona (ciprofloxacina) es tan efectiva en el tratamiento de pacientes con colangitis como metronidazol o clindimicina en combinación con un aminoglucósido o una cefalosporina y ampicilina de tercera generación (Sung y otros, 1995; Thompson y otros, 1993). En un estudio multicéntrico comparativo de cefepima versus terapia antibacteriana de amplio espectro en infecciones bacterianas moderadas y graves (Badaro et al, 2002), se demostró que la cefepima logra una mayor tasa de curación en comparación con la terapia de combinación de amplio espectro como tratamiento empírico inicial. Para pacientes hospitalizados con infecciones moderadas a severas adquiridas en la comunidad. Carbapenems, ureidopenicilinas y fluoroquinolonas ofrecen una buena cobertura para aerobios gramnegativos (Mazuski et al, 2002), pero la piperacilina ofrece la ventaja de la cobertura grampositiva, incluidos los enterococos, así como la cobertura anaeróbica (Thomponson, et al., 1990).. Tazobactam, un inhibidor de la β-lactamasa, extiende el espectro para cubrir organismos que han adquirido resistencia. Estos regímenes son suficientes para la mayoría de los pacientes que presentan colangitis de novo que aún no han sido hospitalizados, operados o instrumentados (Tabla 43.2). Nuevamente, se enfatiza
los cálculos biliares tendrá la misma densidad que la bilis, la sensibilidad de la TC sin contraste no excede el 80%.
En el caso de la colangitis, la tomografía computarizada con contraste intravenoso (IV) puede revelar inflamación y demostrar el grosor de los conductos biliares. La fase arterial debe revelar hipervascularización periférica o periductal (Arai et al, 2003). Otra función importante de la TC es detectar las complicaciones de la colangitis, como el absceso hepático (fig. 43.2) y la pileflebititis (trombosis supurativa de la vena porta). Finalmente, la TC puede revelar etiologías de obstrucción biliar, aparte de un cálculo de CDB, como una masa tumoral; sin embargo, el material de contraste está asociado con un riesgo de hipersensibilidad o toxicidad renal inducida, en particular en pacientes poco resucitados o en presencia de inestabilidad hemodinámica. Resonancia magnética Colangiopancreatografía La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP; vea el Capítulo 17) proporciona imágenes de una manera no invasiva que permite la visualización al enfatizar la hiperintensidad de los líquidos estacionarios, por lo que el uso de esta modalidad excluye la necesidad de inyección de contraste para visualizar completamente el sistema biliar. Las imágenes obtenidas por MRCP son similares a las obtenidas por colangio: las piedras aparecen como defectos hipointensos (que carecen de líquido) dentro del sistema biliar. Sin embargo, el MRCP no puede diferenciar las piedras de las burbujas de aire, los lodos o los coágulos de sangre; a todos les falta líquido. Una limitación adicional de MRCP es que no puede detectar piedras de menos de 3 mm de tamaño, ni puede detectar piedras impactadas en la ampolla, que requiere la evaluación de las imágenes T1 antes y después de la inyección de gadolinio. La sensibilidad general de MRCP para detectar cálculos de CDB es del 80% al 100%, y su especificidad es excelente, variando entre el 90% y el 100% (Hakansson et al, 2002; Kondo et al, 2001; Soto et al, 2000). Es importante recordar que el MRCP es puramente una modalidad de diagnóstico, no es terapéutico. Ultrasonido endoscópico La ecografía endoscópica (EUS; consulte el Capítulo 14) es un procedimiento invasivo que requiere sedación o anestesia general. Una vez que se ha pasado por el estómago hasta el duodeno, la sonda de EE. UU. Está en estrecha relación con el CDB; Al utilizar una alta frecuencia de EE. UU. (7,5 a 12 MHz), la resolución de la USE es excepcional (<1 mm), lo que la convierte en el estándar de oro en la detección de pequeños cálculos biliares u otras etiologías obstructivas. Las principales limitaciones de la EUS son que no se puede realizar en pacientes con anatomía alterada, como aquellos con una gastrectomía distal previa o un bypass gástrico, o en presencia de un páncreas significativamente calcificado o de una patología hiliar biliar. Colangiografía directa Aunque históricamente se considera la modalidad radiológica de referencia, la colangiografía directa (ver Capítulo 18) con fines puramente diagnósticos ha sido suplantada por alternativas de imágenes transversales menos invasivas, que también proporcionan detalles anatómicos adicionales relacionados con los órganos adyacentes para permitir una evaluación más completa. La colangiografía retrógrada o percutánea se limita en gran medida al primer paso de un procedimiento terapéutico (Gallix et al, 2006). Además de su calidad de imagen inferior, existen diversas complicaciones asociadas con el uso directo.
MANEJO DE LA CHOLANGITIS
Obstrucción de la piedra biliar extrahepática: procedimientos para la descompresión biliar Cuando se realiza de manera oportuna, la descompresión biliar y el drenaje exitoso son las piedras angulares del tratamiento de la colangitis aguda. Se pueden usar varias técnicas para asegurar un drenaje biliar efectivo. Recientemente se publicó una revisión de estas técnicas con las directrices de Tokio (Tsuyuguchi et al, 2007). El método y la vía preferidos para aliviar la obstrucción biliar, y el éxito final del drenaje biliar, dependen de varios factores que incluyen la disponibilidad de la técnica (endoscópica, percutánea u operativa), experiencia local, etiología, ubicación y severidad de la obstrucción, y la presencia de condiciones médicas comórbidas. Los pacientes que no responden al tratamiento médico inicial dentro de las 12 a 24 horas deben someterse a una descompresión no operatoria del tracto biliar de emergencia. Cuando se cree que la obstrucción está por debajo de la bifurcación del conducto biliar, el abordaje inicial preferido es el endoscópico (Kumar et al, 2004). Descompresión biliar endoscópica (véanse los capítulos 27 y 36) La CPRE y la descompresión biliar se deben realizar solo después de que los pacientes hayan sido reanimados y se les hayan administrado antibióticos sistémicos, aunque se puede hacer una excepción en los pacientes que no responden al tratamiento médico inicial o en aquellos que se deterioran clínicamente dentro de las 12 horas posteriores al inicio del tratamiento. Si el paciente tiene colangitis de leve a moderada y está estable, se puede hacer un esfuerzo para limpiar definitivamente el conducto de cálculos. Sin embargo, si el paciente es séptico con inestabilidad hemodinámica, o si hay purulencia dentro del conducto, los esfuerzos para despejar el conducto por completo deben aplazarse para otro momento, cuando el paciente esté más estable y la sepsis se haya resuelto. El procedimiento debe llevarse a cabo en un entorno controlado (laboratorio de endoscopia, unidad de cuidados intensivos o quirófano) bajo sedación consciente o anestesia general. Un visor lateral se utiliza para visualizar y canular la ampolla de Vater. El contraste se inyecta en el CDB en una fluoroscopia en tiempo real solo en una cantidad que permite visualizar el nivel de la obstrucción, y se pasa una guía a través de la obstrucción. En pacientes con enfermedad aguda o séptica, la descompresión biliar debe obtenerse con la menor cantidad de manipulación y esfuerzo, y deben evitarse las maniobras prolongadas para eliminar los cálculos o realizar esfinterotomía. Un método conveniente de descompresión es con drenaje nasobiliar externo (ENBD, por sus siglas en inglés), un procedimiento de drenaje que se realiza colocando un tubo de 5 a 7 Fr usando una técnica de alambre de guía. La ENBD tiene la ventaja de ser una herramienta de drenaje eficaz, sin la necesidad de una esfinterotomía, y proporciona acceso para los cultivos biliares. Otra modalidad de drenaje biliar es el drenaje interno utilizando una endoprótesis plástica de 7 a 10 Fr en el conducto biliar, utilizando un alambre guía después de la canulación selectiva del conducto biliar. Hay disponibles dos formas de endoprótesis: una recta con solapas en ambos lados y una coleta Escriba para evitar la dislocación. Las ventajas de este enfoque incluyen molestias mínimas o inexistentes y cambios limitados de electrolitos o fluidos en relación con el drenaje biliar transnasal. Las desventajas incluyen la posibilidad de obstrucción del stent o pérdida de la permeabilidad, riesgo de dislocación, y la desventaja técnica de una esfinterotomía cuando se inserta un stent mayor de 7 Fr. En casos de canulación biliar difícil, se puede realizar una esfinterotomía endoscópica (EST). Una técnica de EST común es realizar una incisión quirúrgica eléctrica de alta frecuencia de la papila duodenal, utilizando un esfinterotomo insertado selectivamente en
IV a través del segmento lateral izquierdo o la fisura umbilical. Cuando se pincha el hemiliver derecho, a menudo se utiliza un abordaje intercostal, preferentemente dirigido hacia el conducto del segmento VI principal. Se usa una aguja de Chiba en la fluoroscopia en tiempo real, y se inyecta el contraste lentamente, hasta que se introduce una división biliar. Es importante recordar no inyectar contraste bajo presión en el árbol biliar para evitar el reflujo colangiovenoso de bacterias y endotoxinas. Una vez que se accede al árbol biliar, se coloca, pasa y avanza distalmente un alambre guía para atravesar el punto de obstrucción. Si no se puede atravesar el punto de obstrucción, se coloca un catéter de coleta de bloqueo para descomprimir el sistema biliar proximal al punto de obstrucción. En el paciente séptico o inestable, no se recomienda intentar la eliminación completa del árbol biliar: el objetivo es la descompresión.
Si bien ningún estudio compara directamente el drenaje percutáneo con el endoscópico en el contexto de la colangitis aguda, la PTCD debe aplicarse a aquellos pacientes que no son candidatos para el drenaje endoscópico o que han fallado. La PTCD es potencialmente más mórbida, con complicaciones conocidas que incluyen hemorragia intraperitoneal (2,5%) y peritonitis biliar (1,2%) con una tasa de mortalidad tan alta como 1,7%. En pacientes con obstrucción biliar proximal, el drenaje percutáneo es claramente preferido, especialmente en un paciente enfermo (Paik et al, 2009). Las complicaciones de la PTCD pueden ser graves y pueden requerir procedimientos adicionales. Las complicaciones más frecuentes son el desplazamiento del catéter, la hemobilia, la obstrucción del catéter, la colangitis, el hemoperitoneo y el coleperitoneum (Gazzaniga et al, 1991). El derrame de la bilis infectada en el espacio subdiafragmático y perihepático puede conducir a perinitis y fiebre prolongada y, eventualmente, puede requerir drenaje operatorio. Las tasas de mortalidad son sustanciales después del infructuoso drenaje endoscópico de la colangitis por obstrucción hiliar (Ducreux et al, 1992). Por lo tanto, en lugar de drenaje endoscópico, la PTCD está indicada para tales lesiones. Si la PTCD no tiene éxito o no está disponible, el paciente debe someterse a una descompresión percutánea con sonda de colecitis percutánea, si el conducto cístico es patente, y la obstrucción está por debajo de la unión del conducto cístico-CDB. Debido a su alta tasa de mortalidad (> 30%), la laparotomía de emergencia y la descompresión del CDB a través de un tubo en T solo deben usarse como último recurso, cuando las modalidades no operativas no están disponibles o no tienen éxito (Lai et al, 1992). Contraindicaciones La PTCD no debe realizarse en el paciente séptico hemodinámicamente inestable o gravemente enfermo, excepto en aquellos que se han deteriorado clínicamente después de un tratamiento médico inicial agresivo. La PTCD debe usarse solo si es endoscópica el drenaje falla en la obstrucción del conducto biliar inferior y no debe utilizarse como el principal medio de descompresión en el paciente con ascitis. Exploración abierta del conducto biliar común (Ver capítulos 29 y 35) Los pacientes con colangitis aguda son tratados preferentemente con procedimientos de drenaje no invasivos, como el drenaje endoscópico o la PTCD; solo la minoría debe ser candidata para drenaje quirúrgico abierto. Sin embargo, el drenaje abierto puede estar indicado para pacientes que no pueden someterse a dichos procedimientos de drenaje no invasivo, más comúnmente por razones anatómicas que pueden incluir un procedimiento previo de coledochojeyeyunostomía Roux-en-Y o bypass gástrico. En el drenaje abierto, el
objetivo es descomprimir el sistema biliar de la manera más rápida y eficaz posible. Se recomiendan procedimientos simples, como la colocación de un tubo en T sin coledocolitotomía, porque se deben evitar las operaciones prolongadas. Durante la exploración abierta de la CDB, la exposición debe obtenerse a lo largo del borde libre del omento menor, por encima del duodumero. Cuando se encuentran adherencias densas o la anatomía no está clara, la aspiración con una aguja fina facilita la localización de la CDB. Una vez identificado, se realiza una incisión vertical anterior paralela al eje largo del conducto en el CDB distal, con suturas de posición colocadas a cada lado. Es importante destacar que se debe realizar una incisión vertical, en lugar de horizontal; una incisión horizontal está limitada en extensión, produce un área estenótica cuando está cerrada y puede interrumpir el suministro de sangre arterial axial del CDB, que discurre a lo largo de las posiciones de las 3 en punto y las 9 en el lado lateral del conducto biliar. Se debe colocar un tubo en T en el CDB por encima del nivel de la obstrucción para descomprimir externamente el sistema biliar y permitir el cierre del conducto biliar. Los beneficios de la colocación y descompresión del tubo en T son el mantenimiento de la permeabilidad de los conductos biliares en el establecimiento del edema y el acceso posterior al tracto biliar. Por lo general, el tubo en T se mantiene en su lugar durante 4 a 6 semanas y se extrae después de una colangiografía normal (Verbesey y Birkett, 2008).
Obstrucción de piedra biliar intrahepática (Ver capítulos 39 y 44) Los pacientes con hepatolitiasis compleja representan un problema difícil, ya que los cálculos intrahepáticos son más difíciles de acceder y extirpar endoscópicamente y, a menudo, se asocian con estenosis biliares intrahepáticas. La colangitis resultante se caracteriza por un alto fracaso del tratamiento y una alta tasa de recurrencia. En el pasado, el tratamiento quirúrgico que consistía en resección hepática y / o hepaticoyeyunostomía era la única opción para pacientes con hepatolitiasis compleja, con el objetivo de prevenir la colangitis recurrente. Actualmente, se prefiere un abordaje no quirúrgico que consiste en una PTCD seguida de colangioscopia, angioplastia con balón de estenosis biliar y litotricia para evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas con el tratamiento quirúrgico, especialmente en pacientes ancianos debilitados con comorbilidades significativas (Chiang y otros, 1994). Para los pacientes cuyos cálculos intrahepáticos se han eliminado con éxito, en comparación con aquellos cuya extracción falló, la recurrencia de la colangitis se retrasa (Cheung, 1997; Yeh et al, 1995). Cuando el abordaje percutáneo no tiene éxito, y el paciente puede tolerar que aún se le ofrezca un tratamiento mayor (Yeh et al, 1995). En un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad localizada en un lóbulo o en algunos segmentos, la resección hepática elimina los cálculos y los cambios patológicos asociados, que incluyen estenosis ductal, fibrosis y microabsceso (fig. 43.3). En una serie de 174 pacientes con cálculos intrahepáticos tratados con resección hepática o coledococoscopia percutánea (Cheung y Kwok, 2005), la tasa de éxito global en el grupo quirúrgico fue del 98,0% y la tasa de recurrencia de la colangitis a 5 años fue del 13,3%. Para el grupo tratado con coledocoscopia percutánea, la tasa de éxito general fue del 70,5%, y la tasa de recurrencia de la colangitis a los 5 años fue del 43,2% y 26,4% para las personas con y sin estenosis, respectivamente. Se demostró que los cálculos bilaterales, la presencia de estenosis y la atrofia parenquimatosa hepática son factores de riesgo significativos para un mal resultado a largo plazo después de la extracción del cálculo solo.
estenosis se asocia con una alta tasa de recurrencia de 51.6% (Jan & Chen, 1995) a 63.2% (Huang et al, 2003). En la literatura occidental, se reportan menos aplicaciones de láser YAG para la hepatolitiasis. En una serie relativamente pequeña, Hazey y otros (2007) informaron que todos los pacientes (n = 13) sometidos a litotripsia con láser de holmio: YAG percutáneo y ablación de sus cálculos biliares fueron tratados con éxito; el número promedio de tratamientos requeridos para la remoción de cálculos fue de 1.6 (rango, 1 a 3), ningún paciente requirió más de tres tratamientos y 3 de los 13 pacientes fueron tratados únicamente como pacientes ambulatorios. Colangitis piógena recurrente (ver capítulo 44) La colangitis piógena (RPC) recurrente, anteriormente llamada colangiohepatitis orienal, fue descrita por primera vez en 1930 por Digby. Esta entidad clínica es la más común entre los asiáticos del sudeste y se caracteriza por episodios recurrentes de colangitis bacteriana que se producen en asociación con estenosis del conducto biliar, segmentaria dilatación biliar con estasis biliar, episodios recurrentes de ictus obstructivo y colangitis ascendente, cálculos biliares pigmentados y cirrosis biliar. Se ha sugerido una posible asociación entre la infección helmíntica biliar y la hepatolitiasis (Huang et al, 2005; ver Capítulo 45). Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, O. felineus y Fasciola hepatica son patógenos que a menudo conducen al daño epitelial inicial (Abdalian y Heathcote, 2006). Ascaris lumbricoides, un gusano redondo, es una causa común de colangitis en países tropicales y subtropicales. Los gusanos adultos maduros alojados en el sistema biliar son responsables de una variedad de procesos patológicos que incluyen colangitis, colecistitis, formación de cálculos biliares y pancreatitis. En el caso de colangitis secundaria a infección por Ascaris, los gusanos se localizan en el CDB en el 95% de los casos, y se pueden observar en el 86% de los casos durante el examen endoscópico (Sandouk et al, 1997). El objetivo del tratamiento es erradicar los parásitos con mebendazol y eliminar todos los cálculos y estenosis biliares. Como el manejo óptimo de los cálculos y las estenosis a menudo requerirá múltiples sesiones de tratamiento, generalmente se recomienda que los pacientes sean capaces de tolerar una operación importante, que puede incluir choledochojejunostomy o hepaticojejunostomy con un procedimiento de acceso biliar, para que el árbol biliar pueda ser fácilmente accesible. Eliminar las piedras recurrentes y dilatar las estenosis intrahepáticas recurrentes. La coledochojeyeyunostomía con una extremidad cutánea ofrece una serie de ventajas distintas sobre los enfoques anteriores en el manejo de la RPC (ver Capítulo 29). Después de la colecistectomía estándar, se aísla una porción del conducto común para la anastomosis coledocoentérica. Se utiliza un segmento de intestino de 60 a 70 cm para la extremidad Roux-en-Y, y luego se construye una cordoedochojeyeyunostomía de lado a lado de 10 a 15 cm desde el extremo de la extremidad yeyunal. La extremidad ciega de El circuito de acceso yeyunal se lleva a través de la fascia de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho en un punto que permitirá el acceso directo al árbol biliar. La colocación lateral del intestino, justo debajo de la piel, ayudará a garantizar que las manos y los instrumentos del radiólogo intervencionista no estén en el haz de fluoroscopia. Aunque se eliminan los cálculos gruesos, no se hace ningún intento de despejar completamente el CDB o las radículas hepáticas. Después del cierre del abdomen, el estoma se madura en forma de "vuelta". La disponibilidad del estoma cutáneo facilita enormemente el tratamiento posterior de las piedras y estenosis residuales. Después de
completar el tratamiento radiológico, el estoma se moviliza, se cierra y se deja enterrado en los tejidos subcutáneos para un acceso futuro (Gott et al, 1996). El tratamiento descrito anteriormente es mucho menos radical con menos morbilidad y mortalidad que la resección hepática ofrecida previamente a los pacientes con RPC, sin sacrificar el parénquima hepático que puede recuperarse potencialmente después de la descompresión biliar. Al mismo tiempo, el bypass proporciona un drenaje biliar inicial efectivo del árbol biliar y alivia cualquier sepsis biliar inmediata. La limpieza de las piedras residuales y la dilatación de las estenosis se realizan fácilmente en forma ambulatoria. El tratamiento de las piedras o estenosis recurrentes se simplifica en gran medida mediante el acceso a la extremidad yeyunal cutánea, y evita la necesidad de reoperacion de alto riesgo. (Gott et al, 1996). Obstrucción biliar no litiática Como se mencionó anteriormente, los cálculos biliares son responsables de la mayoría de los casos de obstrucción biliar; otras causas menos frecuentes pueden producir una obstrucción extrahepática, como en la colangiopatía del SIDA o la colangitis como resultado de la estenosis de una anastomosis entérica biliar, o una mezcla de obstrucción hepática y extrahepática, como en el caso de la colangitis esclerosante primaria ( PSC) y colangitis G inmunoglobulina.
