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Un análisis crítico del modelo de gestión en el sector salud de bolivia, destacando su ineficacia y la necesidad de un enfoque integral que considere la salud como un componente del ecosistema. Se exploran los desafíos que enfrenta el sistema de salud boliviano, incluyendo la atención de enfermedades crónicas, la pandemia de covid-19, la accesibilidad a los servicios de salud y la falta de coordinación interinstitucional. El documento también destaca la importancia de la prevención, la promoción de la salud y la formación de personal sanitario.
Tipo: Resúmenes
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Dr. Roger Carvajal Dra. Lourdes Ortiz Visión Global (overview)
Material producido para el programa: 8 PROPONEN
Documento de trabajo No. 3 Octubre 2020
Foto: AMN
4 Bolivia debate: 8 temas que todo periodista debe conocer
(término estadístico que connota lo que afecta a la mayoría) y “lo patológico” (que se ejemplifica en la calificación de patolo- gía a una diarrea por consumo de alimen- tos contaminados).
No existe un Sistema de Salud.
Es fácil advertir que tampoco se trabaja so- bre el concepto de Sistema, en lo que con- cierne a su construcción epistémica. La teo- ría de sistemas no parece haber sido incluida en la base conceptual que se utilizó para la preliminar conformación del Sistema de Sa- lud actual, por lo que permanece como un conglomerado inconexo de entidades y ac- tividades que actúan a la manera de un reloj desarmado que nunca marcará la hora.
Al no establecer lo que se conceptúa como sistema en el ámbito social^1 , está claro que en ningún momento se identifi- caron los subsistemas de prevención/pro- moción, atención sanitaria, investigación/ información, formación, control de cali- dad, para definir a los actores institucio- nales (subsectores) que los ejecuten, de modo que interactúen entre ellos (seguro de corto plazo, el estado en sus niveles, las universidades, el seguro municipal, la medicina privada, la medicina tradicional y comunitaria).
Lo anterior explica muchas de las fallas develadas recientemente y desde antes cuando se intentó conformar un sistema, en ausencia de los actores principales.
La situación en cifras
Los cambios en el perfil epidemiológico o la llamada transición epidemiológica
1 Niklas Luhmann: Estructura en la que los componen- tes interactúan para un propósito común de manera coordinada y también con el entorno; lo que afecta a uno afecta al conjunto y los productos del sistema son cualitativamente más relevantes que la suma de los productos individuales. Introducción a la Teoría de Sistemas. U.Ibero.Mex.
En ese marco, seguimos siendo un país de alta ineficiencia en el manejo del sector; no obstante que la bonanza económica reciente debiera haber modificado de ma- nera determinante esta situación. Otros países de la región, en la misma situación, lograron indicadores que muestran avan- ces sustantivos.
El modelo de gestión es ineficiente e ineficaz.
El modelo de gestión en el sector salud ha mostrado su ineficacia de muchas ma- neras. Desde la débil rectoría del Estado a través del ministerio, hasta la falta de coordinación en la toma de decisiones en las diferentes instancias, muestran que, pese a la existencia de normas y políticas, el producto final no correlaciona con las intenciones ni con el importante gasto en salud, incrementado recientemente.
La red de causalidades que explican tal si- tuación no ha sido develada y, examinar este hecho, es vital para hacer los ajustes o correcciones en el origen, si fuera posible.
Diversas fallas de concepto.
El sector salud no trabaja sobre la salud, sino sobre la enfermedad. La enfermedad es su sustrato de acción, que va en línea con la visión sanitarista que no incide en la preservación de la salud y sostiene la visión acuñada por la OMS el siglo pasado.
Los jerarcas del sector aún no han incor- porado en su base doctrinal los conceptos que incluyen al humano como un compo- nente del ecosistema o en lo que los or- ganismos internacionales llaman la “salud única” (One Health) que incluye a todos los componentes del ecosistema en una re- lación armónica, como condición de salud.
Otros conceptos que también interfieren en la elaboración de estrategias son pro- pios del campo médico, como “lo normal”
LA SALUD EN BOLIVIA: SITUACIÓN, DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS 5
grandes eventos parece ser mutua: uno condiciona al otro.
Estos problemas, cuyo origen está en la estructura de desarrollo económico y social del país, se expresan en el rubro de la salud a través de indicadores de morbimortalidad, como la mortalidad infantil que, si bien se ha reducido en las últimas décadas, sigue siendo im- portante en relación a otros países de la región (44 por mil nacidos vivos). La mortalidad materna se sitúa en 160 por 100.000 nacidos vivos, hecho vinculado a que la atención de parto por personal de salud, solo llega a un 73%. La cober - tura de vacunación alcanza porcentajes aceptables.
La proporción de muertes por algunas causas representativas mostraban im- portantes diferencias. Nos referimos a las dos principales causas de las enfer - medades previas a la pandemia (diarrea e infecciones respiratorias) y los dos de padecimientos típicos de la etapa poste- rior (enfermedades cardiacas y acciden- tes). En países, como Cuba, Costa Rica, Chile y Argentina, aproximadamente 30% de las muertes se debía a enferme- dades cardiacas, mientras que en países con menor desarrollo la proporción co- rrespondiente era inferior a 5% debido a que las muertes por enfermedades infecciosas representaban un porcen- taje mayor. Las causas seleccionadas de muerte por infecciones y enfermedades crónicas, muestran que los diversos paí- ses de la región se encuentran en dife- rentes etapas de la transición epidemio- lógica.
En referencia a la proporción de muertes ocasionadas por accidentes y violencia, si bien existen diferencias, hay similitud en los diferentes países; aunque, los países con el nivel de salud más pobre muestran una proporción relativamente mayor de muertes violentas.
en América Latina y el Caribe se inicia- ron en la mitad del siglo XX. De una si- tuación en la que la esperanza de vida al nacer era inferior a 40 años y más del 60% de las muertes eran por enferme- dades infecciosas, se presentó un incre- mento en la región, superior a los 50 años y solo en Haití, Bolivia y Perú con- tinuó en 40 años.
A principios de la década de los ochenta, las condiciones de salud de los países la- tinoamericanos presentaban una hetero- geneidad significativa. Cuba y Costa Rica mostraban tasas de mortalidad infantil menores de 20 por 1000, mientras que las tasas de Haití y Bolivia eran más de seis veces mayores. De manera similar, la proporción de muertes antes de los cinco años de edad respecto del total de muer- tes era inferior al 20% en seis países, de cerca de 40% en algunas naciones cen- troamericanas y más de 40% en Bolivia y Haití.
La esperanza de vida es de 66,34 años, la tasa de crecimiento demográfico de 2,24% y la tasa global de fecundidad de 2,5 hijos, con diferencias urbano–rurales importantes. Lo anterior, junto a la tasa cruda de natalidad de 27,1 nacidos por 1.000 habitantes, aún nos ubica entre los últimos de América Latina.
El enfoque de la atención de salud -basa- do en la atención de la enfermedad- hace que se visibilicen indicadores socioeconó- micos y de salud negativos. Un indicador general está dado por el Índice de Desa- rrollo Humano, que en Bolivia alcanza a 0.662, colocando al país en el puesto nú- mero 118 de los países en desarrollo con 17,3% de pobreza extrema; si bien, en cuanto a servicios básicos, las poblaciones tienen un 90% de acceso a agua mejora- da, el saneamiento solo cubre al 50% de la población. Hay una correlación directa en- tre pobreza e indicadores en salud, donde la relación causa-efecto entre estos dos
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próstata, ambos relacionados al papiloma virus, vinculado a problemas de higiene genital.
Los siguientes están asociados a la dieta (cáncer colorrectal y gástrico) y al microbio- ma intestinal modulado por agentes tóxicos
presentes en los alimentos. Esto muestra que, aunque estas enfermedades son pro- pias de países con mejores condiciones so- cioeconómicas, aún seguimos vinculados a las infecciones, dada la causalidad asociada a estos tipos de tumores (origen viral o de desequilibrio microbiano).
8 Bolivia debate: 8 temas que todo periodista debe conocer
También se debe señalar que, debido a los cambios en el perfil epidemiológico en los diferentes niveles de atención del Sis- tema de Salud, la consulta se encuentra dirigida cada vez más a la atención de en- fermedades relacionadas con los cambios en los estilos de vida (sedentarismo, mala alimentación, falta de actividad física, es- trés y consumos de riesgo) muy asociada a que las causas de morbilidad incorpo- ren la hipertensión arterial, diabetes, en- fermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal o problemas de salud mental. Junto a estas patologías tenemos el crecimiento continuo de población con problemas de sobrepeso y obesidad, que se relaciona directamente con las patolo- gías mencionadas y la dieta producto del cambio del patrón de consumo alimenta- rio que se oriente a la comida rápida.
Frente a los problemas de salud que afectan a los bolivianos , la accesibilidad es el factor crítico para el acercamiento de la población a los servicios de salud y viceversa. Según el Dr. F. Armijo, en su publicación “Nuevo sistema de salud universal y gratuito“, la ac- cesibilidad entendida como “la posibilidad de llegar a un servicio de salud o entrar en él”, presenta grandes limitaciones en Bolivia debido a la alta dispersión poblacional en el área rural, el mal estado de los caminos, poca disponibilidad de transporte público y escasos recursos económicos familiares, a los que se suman las barreras generadas por las prácticas y procedimientos de los proveedores que no son apropiados para la diversidad cultural de la población. Estos as- pectos provocan que la población no acuda oportunamente a los servicios de salud, ge- nerando complicaciones graves y/o muerte.
La inconsistencia en la gestión se refleja en el financiamiento de los recursos hu- manos. Los datos disponibles en el Minis- terio Salud/SINIS/RUES de 2017 muestran que, de 38.031 funcionarios del subsector público, 19.968 están cubiertos por el Te- soro General de la Nación (TGN), el resto
Actualmente, la principal preocupación de la población es la pandemia provoca- da por el virus SARS-COv-2, que ha de- mostrado en la mayoría de los países, la insuficiencia de los sistemas de salud para resolver los problemas de salud ocasiona- das por el virus.
En Bolivia, la debilidad del Sistema de Sa- lud ha sido más notoria debido a la pobre infraestructura de servicios, insuficiente equipamiento e inequitativa distribución de recursos humanos, claro ejemplo es la situación que se vivió en distintos mu- nicipios donde colapsaron los servicios. El sector nunca imaginó que, con sus 40 camas para terapia intensiva aproximada- mente, iba a requerir 10 veces más en el lapso de dos meses.
Según datos del Ministerio de Salud, en Bolivia, a los 181 días de la pandemia, la tasa de incidencia de la enfermedad fue de 1.033,59 por 100.000 habitantes siendo los departamentos más afectados, Tarija, Pan- do, Beni y Santa Cruz. La tasa de letalidad nacional es de 4,5%, con diferencias según departamentos; las más altas se encuen- tran en Cochabamba, Chuquisaca y Pando. Los datos de los reportes diarios de infec- tados muestran el número de sujetos que salieron positivos al RT-PCR; gente que no se hace la prueba o se hace las pruebas se- rológicas y que no entran en estos datos, lo que insinúa que el subregistro pueda ser extremadamente alto.
Además de los problemas de salud por la pandemia y pese a las consideraciones para la protección de grupos vulnerables, el colapso de las redes de atención ocasio- nó la postergación de las atenciones regu- lares , afectando al control de problemas de salud materno infantiles y problemas crónicos que afectan a la población adul- ta. Las enfermedades de base, sumadas a la infección por COVID-19, contribuyeron significativamente al aumento de la mor- talidad en estos grupos vulnerables.
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PROYECCIÓN RECURSOS HUMANOS PARA UTI COVID-19. BOLIVIA 2020
Departamento
No. Hospitales
No. camas imple- mentadas
Grupod de RRHH Costo Mes $us.* Las Paz 5 100 11 894.285, Santa Cruz 7 128 12 975.584, Cochabamba 4 67 7 569.090, Chuquisaca 5 26 4 325.194, Potosí 2 26 3 243.896, Beni 3 28 3 243.896, Oruro 1 20 2 162.597, Tarija 3 26 2 162.597, Pando 2 21 3 243.896, Total 32 442 47 3.821.039, Fuente Min. Salud. Dirección Servicios de Salud 2020 *Se estiman contratos por tres meses
Cada grupo de UTI: 5 Médico Terapia Intensiva 5 Médico Especialista 24 Enfermeras 12 Auxiliares de Enfermería 6 Limpieza
Qué hay detrás de las cifras. Causas, factores y condiciones que determinan la situación actual
Para conocer las causas y los mecanismos que han llevado a la situación crítica en el sector salud, se considera, por un lado, las causas y determinantes de las patologías del perfil dominante, de modo que cualquier propuesta de solución pase por eliminar las causas, cual si fuera un diagnóstico y tra- tamiento etiológico. En otras palabras, se muestra la necesidad de formular políticas sobre la base del conocimiento para que tengan el impacto y la sostenibilidad nece- sarias. Por otro lado, se puede hacer refe- rencia a las fallas en la estructura del sistema o sector, como un otro elemento de causali- dad que explique esos datos.
Causalidad y determinantes de la salud y la enfermedad
Para preservar la salud es preciso conocer las causas de los trastornos que afectan el
funcionamiento de los organismos. Esta tarea, desafortunadamente no ha sido en- carada adecuadamente por el sector, de- bido a que dichos determinantes escapan al ámbito de su competencia y los nexos con los sectores que manejan la situación que genera la enfermedad, no son parte de las tareas asignadas a las entidades de salud ya que éstas priorizan la atención a la enfermedad, no a sus causas.
De ahí que la incidencia de las patologías que dominan el perfil epidemiológico y también las emergentes no pueden modi- ficarse: el hacer más unidades de radiote- rapia no va a incidir en el número de suje- tos que requiere este tratamiento.
El sector salud no interviene en la higie - ne genital de los varones como vector de la transmisión del papilomavirus y cree que la prevención está en la vacu- na aunque sabe que ésta solo contiene dos cepas oncogénicas, por lo cual la incidencia del cáncer de cuello uterino
LA SALUD EN BOLIVIA: SITUACIÓN, DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS 11
La dependencia funcional interinstitucio- nal es regateada y no da frutos según lo planificado en el proceso de descentrali- zación del sector. Pese a estas fallas, aún no se ha planteado una revisión del marco normativo y legal vigente para la recupe- ración del rol rector del Ministerio en el sistema de salud, precautelando un desa- rrollo armónico, liderazgo y conducción técnica, independientemente de la fuente de financiamiento. Sin embargo, se debe reconocer que existen procesos de ges- tión descentralizada que ya son parte del desarrollo local y regional en los diferen- tes municipios y departamentos del país.
Es fácil advertir que la administración del sector trabaja sobre una estructura anti- cuada. La planificación no muestra logros de impacto ya que las políticas, progra- mas y proyectos frecuentemente se deci- den por presiones políticas o impresiones subjetivas de funcionarios de turno, que han inducido a inversiones en salud sin un plan rector. Esta falta de planificación se evidencia en la dotación de infraestructu- ra, tecnología y recursos humanos, bajo criterios políticos y no sobre la base de las necesidades reales en el marco de planes integrales.
Dentro del subsistema de atención sanita- ria, que es el que demanda mayor aten- ción en este momento histórico de Bolivia, la distribución de los establecimientos de salud por departamento y por subsector muestra que el subsector estatal (Ministe- rio, SEDES y municipios) cuenta con la ma- yor cantidad: 3.288 establecimientos, 228 en los seguros sociales y 438 en el sector privado, llegando a un total de 3.924 esta- blecimientos (SNIS-VE Nacional 2018). De los establecimientos del subsector públi- co, 3.150 son centros de salud de primer nivel, sólo 76 son hospitales de segundo nivel y 32 hospitales de tercer nivel. El hecho de que el primer nivel no tenga ca- pacidad resolutiva, explica la crisis que ac- tualmente atraviesa el sistema, en cuanto
es la más alta de América y la alta inci- dencia del cáncer de próstata. Tampoco participa en el control de los pesticidas, ni en el consumo de grasas trans, solo muestra las estadísticas de obesidad, diabetes y demanda de unidades de diá- lisis renal. No interviene en el control de la emisión de humos cancerígenos pro el autotransporte, solo muestra la cre - ciente incidencia del cáncer pulmonar y la necesidad de equipos costosísimos de radioterapia. En fin, ante la aparición del arenavirus, no opina sobre la ampliación de la frontera agrícola y la eliminación de la fauna que hace el control biológico de los roedores selváticos periurbanos.
En pocas palabras, la actividad de preven- ción/promoción está reducida a la apli- cación de vacunas según calendario de la OMS o a al suministro de sales de re- hidratación oral o de vitaminas. No se ha internalizado el concepto de prevención asociado a la causalidad ni la visión ecosis- témica de la salud.
El modelo de gestión
La gestión en salud concentra práctica- mente todos sus esfuerzos y recursos en la atención sanitaria. Como se mostró, todo lo relacionado a la prevención/promoción se reduce a las inmunizaciones, y medidas nutricionales puntuales. No actúa sobre ni promueve las otras actividades del sector: investigación, formación, calidad, etc. que serían los subsistemas del Sistema de Sa- lud en su concepción integral
La rectoría del Estado, a través del Minis- terio, se ha visto mermada con la descon- centración de la administración sanitaria en entidades departamentales. Con éstas, la coordinación es escasa y mucho depen- de de los nexos político-partidarios a los que se adscriba cada SEDES, entidades que en ocasiones funcionan como peque- ños ministerios eludiendo una línea de mando.
LA SALUD EN BOLIVIA: SITUACIÓN, DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS 13
manejo de residuos, la violencia, etc. Esto explica, también, las características de los indicadores antes mostrados, es decir, no solo las causas y determinantes explican el perfil y los indicadores, también las fallas organizativas y de funcionamiento inte- grado del sector expresadas en el modelo de gestión, están involucradas en la Géne- sis de dichos indicadores.
El Seguro Universal de Salud
La implementación del seguro único de salud con cobertura universal es un man- dato constitucional. La posibilidad de que el Estado financie todo el seguro de salud solo es factible en un modelo de estado que la misma CPE ha excluido al definir que la economía es esencialmente plural.
La posibilidad de que toda la población económicamente activa pueda incorpo- rarse en el Seguro de Corto Plazo (las ca- jas de salud) depende de la posibilidad de que todos cuenten con un empleo formal (modelo Bismarckiano); mientras esto no se dé, el subsector público estará en la obligación de efectuar la atención sanita- ria al sector informal estimado en casi el 70% de la PEA (ver cuadro siguiente). Des- afortunadamente, esta atención a través de los más de 3.200 establecimientos es francamente precaria y deficiente, lo que ha motivado múltiples quejas y hasta mo- vilizaciones, que son parte de la crisis sa- nitaria.
La instalación de establecimientos de sa- lud de dependencia municipal ha mostra- do un nuevo escenario que puede ser el deseable para resolver, al menos tempo- ralmente el problema de atención sanita- ria a los trabajadores informales. La crea- ción de un seguro municipal en el cual el Estado otorgue el aporte patronal que se complemente con un aporte mínimo del trabajador, es una opción que se ha bara- jado en círculos de expertos. Si así fuera, toda la infraestructura de salud y los re-
cursos restantes deberán pasar a los mu- nicipios. Esta conformación permitiría que la atención primaria brinde servicios a los afiliados al seguro de corto plazo en los sitios de escasa población, con los descar- gos de gastos correspondientes. Esta posi- bilidad, con los ajustes de detalle que pu- dieran hacerse, es seguro una de las que cobrará mayor protagonismo en la política de salud del nuevo régimen.
El financiamiento
Desde siempre el sector salud ha sido descuidado por los gobiernos de turno. El subsector público, no obstante atender al 70% de la población y a toda la admi- nistración del sector, cuenta con similar presupuesto que el seguro de corto plazo (Cajas, ver cuadro siguiente) que atiende solo al 30%.
Recientemente se ha incrementado la inversión en salud, pero los servicios no correlacionan ni en cantidad de prestacio- nes ni en calidad, lo que demuestra la in- eficiencia organizativa y planificadora del sector. Parte de las inversiones y gastos provienen de fuentes externas al sistema (cooperación). En ese marco, los criterios de asignación de recursos, aun no se han despojado de las influencias de orden po- lítico.
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permanente: el seguro social de corto pla- zo, el seguro municipal, las entidades que dependen de los SEDES, la medicina priva- da y la medicina tradicional y comunitaria. En este nuevo orden, la rectoría del Esta- do, a través del Ministerio y sus entidades desconcentradas, será el elemento catali- zador del modelo. La reformulación de la dependencia funcional y financiera de las SEDES y las reparticiones de los munici- pios encargadas de la atención sanitaria, es un desafío de primer orden, como base operativa de la conformación del Sistema.
En referencia a las acciones a corto plazo, los desafíos mayores giran en torno al fi- nanciamiento del seguro único con cober- tura universal, en tanto las condiciones de informalidad en el empleo no permitan que todos los habitantes del país que con- forman la PEA sean afiliados de las cajas sectorializadas, del seguro de corto plazo.
Vinculado a lo anterior, y dentro del sub- sistema de prevención/promoción, el for- talecimiento de las tareas de vigilancia en Salud Pública, entendido como el proceso sistemático y constante de recolección, organización, análisis, interpretación,
La implementación del Seguro Universal de Salud, podría ser un mecanismo de sa- lida de esta deficiencia crónica y la demos- tración de que la eficiencia organizativa puede sustituir a las demandas atingen- tes y asignaciones de recursos financieros para pretender resolver los problemas se- veros.
Desafíos y perspectivas
La conformación de un Sistema de Salud cuyo diseño y formulación parta de una reconceptualización de la salud como un proceso integral que incluye al ser humano y su relación con el ecosistema y la proble- mática social. En ese marco, las acciones de prevención promoción, investigación, formación, control de calidad, estructura- das en subsistemas del sistema, tendrán tanta importancia como la atención sani- taria, que en la actualidad ocupa casi la totalidad de los esfuerzos en programas, proyectos y tereas del sector salud.
Urge el rediseño del modelo de gestión de la atención médica que incluya a los subsectores o actores institucionales en interacción, cooperación y coordinación
Material producido para el programa: 8 PROPONEN
Octubre 2020
#BoliviaDebate
