¡Descarga Dispositivos de cierre arterial en procedimientos de cateterismo cardíaco y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Farmacología solo en Docsity!
CAPÍTULO XIII TEMA 51
TÉCNICAS DE HEMOSTASIA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA.CAPÍTULO XIII
HEMOSTASIA DE LA VÍA FEMORAL.^ TEMA 51.
Marc Trilla Colominas, Mireia Niebla Bellido, Jorge Gil Dueñas. Hemodinámica Cardíaca. Hospital Clínic. Barcelona. 51.1. Introducción. El acceso vascular es la primera parte técnica de cualquier procedimiento cardiovascular percutáneo que determina, sin duda alguna, el éxito total del mismo. En una fase inicial, el Dr. Mason Sones en la Cleveland Clinic definió la técnica de disección (^1) de la arteria braquial para la angiografia coronaria selectiva. A mitad del siglo pasado, Seldinger que fue adaptada para el cateterismo cardiaco por el Dr. Melvin Judkins quien diseñó catéteres para la^2 ideó la técnica de punción de la arteria femoral inyección específica de contraste en las arterias coronarias izquierda y derecha Hasta el inicio de la década de los 90 del siglo pasado, la hemostasia de la arteria femoral^3. puncionada se hacía de forma convencional mediante compresión manual o asistida mecánicamente Posteriormente, han aparecido los dispositivos de cierre arterial debido al uso de introductores y^4. catéteres de mayor tamaño y a las terapias anticoagulantes y antiagregantes más agresivas. Según datos registrados por la Sociedad Española de Cardiologia (SEC) (^5) , en el año 2011 se realizaron en España 138.480 estudios diagnósticos y 63.202 terapéuticos. Aunque actualmente la arteria radial ha pasado a ser la primera opción de acceso para la realización de estos procedimientos, aproximadamente un 45% se siguen haciendo por vía femoral. Es totalmente necesario realizar una correcta hemostasia al finalizar el cateterismo y establecer un plan de cuidados adecuado para disminuir al máximo las complicaciones relacionadas con el acceso vascular, ya que son una causa importante de morbilidad. Intentaremos en este capítulo transmitir una serie de conocimientos para la correcta realización de la hemostasia convencional no invasiva por compresión. 51.2. Definición de conceptos. 51.2.1. Curva de aprendizaje y hemostasia. La curva de aprendizaje (^4) y la experiencia adquirida (^6) del personal que realiza la compresión es un factor determinante en el éxito de la hemostasia y en la aparición de complicaciones vasculares (hematoma, hemorragia, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, etc...). de compresión para realizarlas con la mayor seguridad posible consiguiendo la hemostasia del lugar de^ Es de vital importancia tener establecidos protocolos de cuidados específicos en cada técnica punción sin complicaciones y permitiendo futuras reutilizaciones en caso de nueva intervención. 51.2.2. Clasificación.
cicatrización (cicatrización secundaria^ La hemostasia convencional por compresión ayuda a la formación del trombo y posterior^7 ) y se trata de una técnica no invasiva. Encontramos:
- • Compresión manual.Compresión mecánica o asistida.
- • Compresión neumática.Compresión por peso.
- Compresión manual asistida por parche hemostático.
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
51.3. Técnicas no invasivas por compresión. La compresión de la arteria femoral la podemos realizar de manera manual, con dispositivos de compresión mecánica, neumática, por peso, asistida con parches hemostáticos o con dispositivos de cierre. En este capítulo nos centraremos en las cinco primeras técnicas. 51.3.1. Compresión Manual. La compresión manual se considerada la técnica “gold standard” para conseguir la hemostasia una vez retirada la vaina de la arteria femoral. Es una técnica de uso generalizado que si se realiza adecuadamente resulta el método menos agresivo y seguro respetando íntegramente la pared y la luz del vaso. El propósito de la compresión es parar el sangrado de la arteria femoral mediante la presión de la arteria y permitir la formación del coágulo. Esta tipo de técnica requiere además de una observación cercana del paciente y una inmovilización para el éxito del procedimiento. 51.3.1.a. Descripción de la técnica.
- En primer lugar es importante que la posición tanto del operador como del paciente sea la correcta. - El paciente debe estar al borde la cama o camilla (para prevenir la tensión de la espalda del operador). - La cama del paciente debe estar a una altura suficiente para realizar la compresión con
- comodidad y poder aplicar la presión necesaria.La monitorización de constantes vitales (frecuencia cardíaca y la tensión arterial no invasiva)
- son fundamentales para el control del paciente.El paciente debe tener una vía venosa permeable por si es preciso administrar medicación o
- sueroterapia.Valorar la necesidad de infiltrar de nuevo anestesia local.
- Se debe aspirar sangre del introductor arterial antes de retirarlo para asegurar que no hay ningún coágulo y evitar su embolización.
- Técnica: a. Palpar el pulso con dos o tres dedos por encima del punto de incisión. b. c. Retirar la vaina.Comprimir con los dedos la arteria fijándola e inmovilizándola sobre la base ósea. Aplicar una presión oclusiva y posteriormente comprimir pero manteniendo el pulso pedio atenuado. Mantener la presión durante 10 minutos sin levantar los dedos. d. el sangrado. Continuar aproximadamente 5-10 minutos más de compresión moderada hasta que cese (La duración de la compresión varía en función del tamaño del introductor arterial utilizado y de la anticoagulación)
- La colocación del vendaje compresivo se valorará en función de la colaboración del paciente, características del caso y complicaciones del procedimiento (^4) Si el paciente presenta hematoma previo, insuficiencia aórtica severa o hipertensión no controlada su uso también está indicado Con el fin de evitar el riesgo de sangrado o de trombosis vascular la vaina de la arteria femoral^6. debe ser retirada lo más rápido posible tras el procedimiento angiográfico. Dependiendo del uso o no de fármacos anticoagulantes, antiagregantes o fibrinolíticos la retirada de la vaina se realizará de forma inmediata o siguiendo los tiempos adecuados. (tabla 1)
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Se aplicará el spray plástico sobre la piel para protegerla. El vendaje compresivo erosiona la pielImagen 51.4^ Rollos en f^ orma de cruz. al tenerlo colocado durante muchas horas y por el propio pegamento de la venda adhesiva, para evitar este problema aplicamos el spray plástico por toda la zona. el interior del muslo hasta la cresta ilíaca aproximadamente. El tamaño de las tiras tiene que ser inferior^ Prepararemos tres tiras de venda adhesiva (imagen 51.5) para colocar en la zona inguinal desde a la medida de esa zona para poder así aplicar suficiente presión con la venda elástica. Cortaremos las tiras en función del volumen de la persona (imagen 51.6).
Otra de las formas de inserir el vendaje es rodeando primero todo el muslo (imagen 51.7) y^ Imagen 51.5^ Tiras adhesivas^ Imagen 51.6^ Vendaje compresivo posteriormente llevarlo hacia cresta ilíaca (imagen 51.8).
Posteriormente aseguramos el vendaje con un par de tiras cortadas antes (imágenes 51.9 y 51.10).^ Imagen 51.7^ Muslo.^ Imagen 51.8^ Cresta Ilíaca.
CAPÍTULO XIII TEMA 51
Imagen 51.9 Seguidamente el paciente debe mantener el reposo una media de entre 6 y 12 horas después de Tiras de sujeción Imagen 51.10 Vendaje compresivo la retirada de la vaina. Es cierto que también existen estudios de deambulación temprana, movilizaciones a la hora9-10 (^) con introductores del 5F y a la hora y media con 6F11-12. 51.3.1.c. Características de la compresión manual. Ventajas:
- • Técnica sencilla y más extendida. Es el método hemostático de referencia.Segura y eficaz. Asociada con un bajo índice de complicaciones vasculares en numerosos estudios.
- Económica. Sólo precisa de la actuación del operador y de la colocación de unas bandas elásticas para la compresión.
- • Permite observar de una forma continua y directa al paciente.Posibilita modular la compresión vascular aplicada.
- • Admite una nueva punción de forma inmediata.Favorece la educación sanitaria al establecerse un diálogo con el paciente durante los 20 min de procedimiento. Inconvenientes:
- Técnica incómoda para el paciente y en ocasiones dolorosa. La presión prolongada puede provocar cuadros vagales.
- • Precisa de reposo absoluto durante unas horas.Si se han administrado anticoagulantes la retirada de la vaina no se puede hacer de forma inmediata. 51.3.2^ •^. Compresión mecánica o asistida con sistema CompressAR El tipo de cicatrización favorece la formación de fibrosis. ®^ (C-Clamp®). 51.11), consiste en un dispositivo mecánico en forma de C, colocado en su parte inferior por debajo del^ La hemostasia de la arteria femoral que se realiza mediante el sistema CompressAR®^ (Imagen colchón, con un brazo regulable en altura y longitud permitiendo ajustarlo para una correcta compresión de la arteria femoral.
CAPÍTULO XIII TEMA 51
embargo, es un sistema que no resulta tan doloroso como la compresión mecánica.Precisa un tiempo de compresión más elevado que otras modalidades de compresión. Sin Sistema SafeGuard El sistema SafeGuard®^ (Imagen 51.14)® (^) consiste en un apósito adhesivo en forma de cruz con una burbuja de 40cc que se infla mediante una jeringa.
La burbuja es transparente por su parte superior, permitiendo ver en todo momento la zona de inserción.^ Foto 51.14^ Sistema SafeGuard®. Se coloca sobre el punto de punción, teniendo en cuenta el ángulo del mismo y de colocación del introductor. Sin embargo, no se puede considerar un sistema de compresión por si mismo, ya que precisa de compresión manual sobre el globo, aunque reduce el tiempo de compresión (5 minutos para procedimientos diagnósticos y 10 minutos para terapéuticos, aproximadamente). recomienda desinflar el globo cada dos horas para favorecer un llenado capilar correcto. Se podría^ Una vez realizada la hemostasia de la arteria femoral, actúa de sustituto del compresivo. Se aprovechar este momento para la retirada del sistema si no se observa sangrado arterial, aunque lo más habitual es actuar según el protocolo de cada unidad. sistemas de compresión.^ Los cuidados de enfermería para los sistemas neumáticos son los mismos que para el resto de 51.3.4. Compresión por peso. Sistema de compresión de muy poco uso actualmente, que consiste en la aplicación de un saco de arena de entre 2 a 4 kilos de peso (Imagen 51.15), colocado en la zona de punción. Prácticamente ha reducido su función en apoyo a otro tipo de sistemas de hemostasia,o incluso para grandes hematomas con sangrado activo que hacen difícil la compresión.
51.3.5. Compresión manual asistida por parche hemostático.^ Imagen 51.15^ Saco de arena. que mejoran los resultados y disminuyen los tiempos de hemostasia a una media de 10 minutos frente a^ Los parches se utilizan como soporte para la compresión manual. No sustituyen la técnica sino
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
los 20 minutos de la técnica habitual existen estudios que demuestran mejora4-15-18 19. (^) y otros en el que los tiempos no varíanEn cuanto a la disminución en los tiempos de deambulación14-15-17. recubiertas con material procoagulante para mejorar la coagulación y la hemostasia^ Se basan en la formación de un coágulo para conseguir la hemostasia. Estas almohadillas están14-15-16. lugar de punción puesto que no invaden la luz arterial o el tracto tisular.^ Los parches hemostáticos al tratarse de productos de aplicación externa no comprometen el Permiten por tanto el reacceso o cirugía de forma inmediata. Podemos destacar algunos de los diferentes parches que se utilizan:
- Clo-Sur PAD de poliprolato(chitosan). Un biopolímero hidrofílico con®^ (Pressure Applied Dressing) (Medtronic): Apósito estéril compuesto de acetato carga positiva que le confiere propiedades de coagulación sanguínea. En contacto con los hematíes (de carga negativa) se produce una aglutinación.
- Syvek N-acetilgucosamina(NAG) procedente de microalgas marinas. Su mecanismo de acción es Patch®^ (Marine Polymer Technologies Inc): Formulación tópica de polímero
- procoagulante y vasoconstrictor.Chito-seal (Abbott-Vascular): Apósito de Chitosan Gel.
- Quik-Clot TM Interventional Hemostatic Bandage: Almohadilla impregnada en kaolin (un mineral inerte que no contiene proteínas humanas o animales o productos botánicos)
- D-Stat Dry la coagulación de la trombina para activar los factores de coagulación VII, V y XII y las®^ (Vascular Solutions Inc): Vendaje hemostático tópico basado en el poder de propiedades antimicrobianas de la plata para prevenir la colonización de microorganismos en la almohadilla. 51.3.5.a. Modo de aplicación de los parches. 1. Antes de la aplicación limpiar y secar la zona de punción.
- parche o bien instilar unas gotas de suero fisiológico. Al retirar la vaina es necesario dejar que la sangre (unas gotas) entre en contacto con el
- con el punto de punción. Se aplica la técnica de compresión mecánica manteniendo el parche en contacto directo
- Se tapa con una gasa y un apósito transparente que nos permita valorar la zona de punción.Se retira pasadas 24h humedeciéndolo previamente. 51.4. Complicaciones de la compresión manual en el acceso femoral. Las complicaciones relacionadas con el acceso femoral se presentan en un 1-2% de los casos (^4). 2%-6%^20. Incrementan con la complejidad del procedimiento y con la intensidad de los anticoagulantes^ En procedimientos intervencionistas la tasa de complicaciones vasculares varía entre un y antiagregantes administrados. Los profesionales de enfermería debemos conocer las posibles complicaciones del acceso femoral para dar una atención completa y segura. Reconocer de forma temprana cada uno de los signos y síntomas mejora la calidad de los cuidados. 51.4.1. Hematoma.^ Las principales complicaciones son:
- Colección de sangre en los tejidos blandos del musloLeves: No presentan induración y se resuelven sin tratamiento.
- Moderados: Induración menor de 10cm. Precisan vigilancia y vendaje compresivo. Presentan riesgo de infección.
- Severos: Pérdida hemática que altera el hematocrito. Precisan transfusión y drenaje quirúrgico.
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
51.5. Referencias Bibliográficas. 1. Sones FM, Jr., Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis.1962; 31:735-738. 2. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol 1953; 39 (5):36876.
- Judkins MP. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 1967;89(5):815-824. 4. Mrtín Moreiras, J; Cruz González, I. Manual de Hemodinámica e Intervencionismo Coronario. Ed. Pulso. 2008;8:127-153. 5. Registro Nacional de Actividad en Cardiología Intervencionista. Informe Oficial de la sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. Año 2011. 6. Argibay Pytlik, V; Gómez Fernández, M; Jiménez Pérez, R; Santos Vélez, S; Serrano Poyato, C. Manual de Enfermería en Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Protocolos Unificados. Asociación Española de Enfermería en Cardiología. 2007;40:293-306.
- Z.T. Closure Device Overview. 8. Bangalore S, Bhatt DL. Femoral Arterial Access and Closure. Circulation 2011;124:e147-e156. 9. Doyle BJ, Konz BA, Lennon RJ, Bresnahan JF, Rihal CS, Ting HH. Ambulation 1 hour after diagnostic cardiac catheterization: Endosas Today 2003; April 40-6. a prospective study of 1009 procedure. Mayo Clin Proc. 2006;81:1537-1540. 10. Chhatriwalla AK, Bhatt DL. Walk this way: early ambulation after cardiac catheterization- good for the patient ant the healh care system. Mayo Clin Proc. 2006;811535-1536.
- Gall S, Tarique A, Natarajan A, Zaman A. Rapid ambulation after coronary angiography via femoral artery access: a prospective study of 1000 patiens. J. Invasive Cardiol. 2006;18:106-108. 12. Chhatriwalla AK, Bhatt DL. You can ‘t keep a good man (or woman)down. J Invasive Cadiol.2006;18:109-110. 13 .Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, Aymong ED, Mintz GS, Lasic Z, Negoita M, Fahy M, Krieger S, Moussa I, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Pocock SJ, Dangas G. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1200-1209.
- Mlekusch W, Minar E, Dick P, et al. Access site management after peripheral percutaneous transluminal procedures: Neptune pad compared with conventional manual compression. Radiology 2008;249:1058–1063. 15 .Nguyen N, Hasan S, Caufield L, et al. Randomized controlled trial of topical hemostasis pad use for achieving vascular hemostasis following percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:801–807. 16. Schwartz B, Burstein S, Economides C, et al. Review of vascular Closure Devices. J Invasive Cardiol 2010;22:599-607. 17. Scheinert D, Sievert H, Turco MA, et al., The safety and efficacy of an extravascular, water-soluble sealant for vascular closure: initial clinical results for Mynx, Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:627–33. Erratum: Catheter Cardiovasc Interv, 2008;71:129. 18. Mlekusch W a hemostatic wound dressing (Clo-Sur P, Dick P, Haumer M, Sabeti S, Minar E, Schillinger M. Arterial puncture site management after percutaneous transluminal procedures using.A.D.) versus conventional manual compression: a randomized controlled trial. J Endovasc Ther 2006;13(!):23-31.
- Alter BR. Noninvasive Hemostasis Pad: This device is associated with significantly fewer complications after both diagnostic and interventional procedures. Sitio en internet: 20. Patel MR, Jneid H, Derdeyn CP, Klein LlW, et al. http://bmctoday.net/evtoday/2003/04/article.asp?f=0403_171.html Arteriotomy Closure Devices for Cardiovascular Procedures. A Scientific Visitado el 25/05/2013. Statement From the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1882-1893. 21. Navarro F, Iñiguez A, Córdoba M, et al. Factores relacionados con la aparición de complicaciones vasculares periféricas tras procedimientos intervencionistas cardiovasculares percutáneos Rev Esp Cardiol. 1997;50:480-90. - Vol. 50 Núm.7.
- Sheiman RG, Brophy DP. Treatment of Iatrogenic Femoral Pseudoaneurysms with Percutaneous Thrombin Injection: Experience in 54 Patients. Radiology. 2001; 219 (1):123-127. 23. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, Freischlag JA, Forsythe JR, Buckner Nk, et al. Postangiographic femoral artery injuries: Nonsurgical repair with US-guided compres- sion, Radiology. 1991; 178 (3):671-675. 24. Liau CS, Ho FM, Chen MF, Lee YT. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. J Vasc Surg 1997; 26: 18-23.
- Kang SS, Labropoulos N, Mansour MA, Baker WH. Percuta- neous ultrasound guided thrombin injection: a new method for treating post-catherization femoral pseudoaneurysms. J Vasc Surg 1998; 27: 1032-8. 26. Hernández-Laoz I et al. Complicaciones vasculares. Pospunción de la arteria femoral en cateterismos cardíacos. Angiología 2006;58 (1):11-18.
- Ramírez-Gutiérrez AE, Eid-Lidt G, Esquinca-Vera JC, Damas-de los Santos F, Pérez-González A, Kimura-Hayama E, Bacilio- Pérez U, Gaspar-Hernández J. Ensayo clínico de asignación aleatoria, para evaluar la eficacia de dos técnicas de compresión en la disminución de complicaciones en el sitio de acceso vascular femoral, posterior a cateterismo diagnóstico y terapéutico. Arch. Cardiol. Méx. vol.82 no2 México abr./jun. 2012. 28. André ML, Argibay V, Guillen P, Vázquez A, Gómez M. Hospital do Meixoeiro, Vigo. Deambulación precoz con dispositivo angio-seal tras angioplastia coronaria. Comparación frente a compresión mecánica. Enferm Cardiol nº 24/3º cuatrimestre 2001.
- Serrano C, Alarcón D, Delgado I, García S, Gómez A, Achutegui T, Izquierdo A, Capote L, López C, García P. Fundación Jiménez Díaz, Madrid. Hospital Universitario San Carlos, Madrid. Hospital de Aire, Madrid. Estudio multicéntrico, aleatorizado y prospectivo de la complicaciones vasculares tras el cateterismo cardíaco. Enfermería en Cardiología nº21/3º cuatrimestre 2000.
- St. Jude Medical. Vascular products. Femoral Compression Assist Devices. 31. Advanced Vascular Dynamics. Mechanical Compression. CompressAR 32. Maquet Getinge Group. SafeGuard® (^) 24cm: Técnica de asistencia®. manual, previa y posterior a la hemostasia.
- Maquet Getinge Group. SafeGuard 34. McAlpine Benson L, Wunderly D, Perry B, Kabboord J, Wenk T, Birdsall B, Vanderbos L, Roach V, Goole R, Crippen C, Nyirenda T, Rumsey L, Manguba G. Bronson Methodist Hospital, Kalamazoo, Michigan. advanced Cardiac Healthcare PC.®: Manual de consulta rápida.. Heart Center for Excellence PC. Cardiology and Medical Intensive Care Units, Bronson Methodist Hospital, Lalamazoo, Michigan. Bronson Center for Clinical and Community Department, Bronson Methodist Hospital, Kalamazoo, Michigan. Determining best practice: Comparison of three methods of femoral sheath removal after cardiac interventional procedures. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care. Volume 34,Issue 2, March-April 2005, Pages 115-121.
- Moretti C, Quadri G, Gaita F, Sheiban I. Pressure ulcer: an unreported complication of the Safeguard need to crack under pressure. Heart International 2011 June 2;6(1): e3. 36. Roberts A, Collins J, Harlamert E, Champion J, Cronin K, Avram J, Reou C, Mostek K. Safeguard™ Manual Assist Technique:®^ hemostasis device. No The SMAT Study. Cath Lab Digest. 2008
CAPÍTULO XIII TEMA 52
HEMOSTASIA DE LA VÍA RADIAL.TEMA 52.
Unidad de Hemodinámica. Grupo Hospitalario Modelo. A Coruña.^ Aránzazu Molina Nieto, Lorena Suárez Rodríguez. 52.1. Introducción. Durante los últimos años la expansión de técnica transradial ha supuesto un avance importante en la cardiología intervencionista. Una vez superada la curva de aprendizaje necesaria para el empleo de esta técnica, ésta se ha extendido hasta convertirse en la principal vía de acceso en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en muchos laboratorios de hemodinámica, debido principalmente a la reducción del número de complicaciones vasculares derivadas del procedimiento. La vía de acceso radial permite la deambulación precoz del paciente, lo que aumenta el confort y acorta los tiempos de estancia hospitalaria del mismo. Todo esto la convierte en la técnica idónea para un alta precoz. 52.2. Factores que influyen en el éxito de la hemostasia radial. El objetivo de este capítulo es trasmitir cómo podemos conseguir una correcta hemostasia radial sin complicaciones, para lo cual debemos conocer qué factores van a influir en ello. Así identificaremos dichos factores y los tendremos en cuenta a la hora de elegir el dispositivo de hemostasia adecuado para cada caso. 52.2.1. Factores relativos al procedimiento. • Tamaño del introductor. Los introductores grandes están asociados a mayores complicaciones
- vasculares. Utilizar siempre el tamaño mínimo necesario.Tratamiento anticoagulante o antiagregante administrado. Los procedimientos por vía radial requieren la administración de anticoagulantes que, unido a la antiagregación empleada en intervencionismo coronario, dificulta la hemostasia.
- Duración y complejidad del procedimiento. Un procedimiento largo y prolongado aumenta las probabilidades de espasmo radial y oclusión de la misma debido no sólo al tiempo sino al
- intercambio continuo de catéteres y material.Mantenimiento prolongado del introductor arterial. Debemos proceder a la retirada del
- introductor arterial una vez finalizado el procedimiento para prevenir la oclusión del mismoRealización de procedimientos previos por la misma vía de acceso. La necesidad de repetir^1. procedimientos y reacceder por la misma arteria dificulta la hemostasia posterior y aumenta las probabilidades de oclusión de la misma. 52.2.2. Factores relativos al paciente. • Obesidad. El tejido adiposo dificulta la localización arterial a la hora de colocar el dispositivo
- de compresión hemostática.Jóvenes y ancianos. Los pacientes con edades extremas y activos movilizan la extremidad y
- favorecen el riesgo de sangrado.Presencia de enfermedad vascular periférica. Los vasos enfermos, más frecuentes en diabéticos, presentan un flujo sanguíneo comprometido que, unido a la compresión, limita el flujo distal de la arteria y puede derivar en eventos trombóticos.
- Tamaño de la arteria. Al igual que los vasos enfermos, los vasos de pequeño tamaño están asociados a mayor riesgo de embolización distal.
- • Trastorno de la coagulación. Los pacientes con coagulopatías dificultan la hemostasia.Las enfermedades músculo-esqueléticas suponen un disconfort para el paciente por lo que moviliza la extremidad y favorece el sangrado arterial.
CAPÍTULO XIII TEMA 52
52.3.2. Características y limitaciones de la compresión manual.Imagen 52.1^ Colocación del vendaje compresivo^ radial. con una baja incidencia de complicaciones^ Este vendaje compresivo, diseñado por el Dr. Kiemeneij, es un método efectivo y de bajo coste^2. Comprime el flujo arterial manteniendo libre el retorno venoso. Es por tanto un método seguro y eficaz. Permite la deambulación inmediata, lo que aumenta el confort y satisfacción del paciente, permitiendo el alta hospitalaria precoz. presión, ya que lo hace de forma poco selectiva.^ Como limitación podemos considerar que es un método de difícil control de aplicación de la 52.3.3. Dispositivos de compresión mecánica. Características. Con la expansión de la técnica de abordaje radial en el cateterismo cardíaco surgen en el mercado nuevos dispositivos de compresión radial. Las principales diferencias entre unos y otros son las complicaciones derivadas de la hemostasia, el coste económico, el tiempo de hemostasia, la facilidad o dificultad para su aplicación y la comodidad para el paciente. 52.3.3.1. TR Band®. Terumo Interventional Systems.
Pulsera de plástico transparente con dos balones que se inflan con aire a través de una válvula^ Imagen 52.2^ TR Band Terumo. unidireccional compresión ya que la conexión es exclusiva (Imagen 52.2). Estudios realizados en nuestro país^3. Precisa de una jeringa de inflado que viene incluida en el kit, imprescindible para conseguir la (^4) demuestran que si el inflado de los balones se realiza con un manómetro y un adaptador de conexión y en función de la presión arterial media del paciente, la tasa de oclusión de la arteria radial disminuye.
- Modo de uso:Retirar el introductor radial 2 ó 3 centímetros y alinear la marca verde en el lugar de punción.
- Ajustar la pulsera a la muñeca con el cierre ajustable de velcro. Debe ser colocada de forma diferente según el antebrazo en que se coloque. Como referencia comprobar que el logotipo de
- Terumo de la placa de soporte redonda está lo más cerca posible del dedo meñique.Inyectar 13 ml de aire a través de la válvula que infla el balón de compresión con la jeringa TR band.
- Retirar el introductor y comprobar que no existe sangrado. Si es necesario se puede inflar con más aire sin sobrepasar los 18 ml.
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
- Si el velcro no queda bien ajustado a la muñeca se aconseja asegurar la fijación con esparadrapo. Existen en el mercado dos tamaños para utilizar según el tamaño de la muñeca del paciente.
- Mantener la compresión durante al menos dos horas. Transcurrido este tiempo desinflar la pulsera lentamente con la jeringa comprobando que no se produce sangrado. Si esto ocurre, 52.3.3.2. Rayband^ volver a inflar nuevamente.®. Lepu Medical^5. disponible en dos tamaños. Contraindicado en pacientes con punciones múltiples. Su forma de uso es^ Pulsera de plástico transparente de características similares a TR band de Terumo. También similar a TR band de Terumo. 52.3.3.3. Seal One®. Peurose Medical.
Pulsera transparente con una perilla con escala y una almohadilla de compresión. Dispone de^ Imagen 52.3^ Seal One Perouse Medical. una escala que permite controlar exactamente la compresión y descompresión, además de un indicador de tiempo (Imagen 52.3) (^6).
- Modo de uso:Extraer el introductor 2 ó 3 centímetros y colocar el SealOne de tal manera que la almohadilla
- central quede situada encima del punto de punción, ajustarla a la muñeca.Retirar completamente el introductor y girar al mismo tiempo el botón de compresión hasta
- que pare el sangrado completamente.Asegurarse de que el botón de compresión está bloqueado y no se puede girar en sentido
- contrario (mecanismo de seguridad).Ajustar la hora en que hemos colocado el dispositivo para poder hacer un correcto seguimiento.
- Mantener la compresión inicial 2 horas e ir reduciendo la compresión 2 ó 3 horas más, paso a paso (en 3 ó 4 pasos) bajando dos marcas cada 45-60 minutos. 52.3.3.4. Finale®.Merit Medical.
Dispositivo de compresión que consta de una correa de velcro con un sistema giratorio de ajuste^ Imagen 52.4^ Finale Merit Medical. de presión (imagen 52.4) hemos girado el dispositivo. Su manejo es complejo y precisa formación previa. Disponible en dos tamaños^7. Los números del dial de compresión nos orientan solamente sobre cuánto
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
- Si se utiliza el adaptador (usar por defecto): fijar el adaptador al receptor antes de colocar el dispositivo sobre el sitio de punción, asegurándose de que las dos piezas están unidas firmemente; apuntar la flecha del adaptador hacia un lado, asegurarse de que la parte más pequeña del adaptador está más cerca de la mano; alinear el punto de punción con la unión T en la porción distal del adaptador, justo al lado de la almohadilla de compresión del cilindro; asegurarse de que el adaptador se coloca proximal al hueso de la muñeca, no sobre él.
- Si no se utiliza el adaptador (muñecas pequeñas o punto de acceso cerca del pliegue de la muñeca) alinear el sitio de punción directamente debajo de la almohadilla de compresión.
- Activar el brazalete en el cierre de micro-ajuste con el pulgar en la almohadilla de compresión apretando lo suficiente para mantener la banda en su lugar.
- • Sujetar la almohadilla de compresión con el dedo pulgar y retirar el introductor con la mano opuesta.Apretar con una presión firme, colocando el pulgar en la cavidad de la almohadilla de
- compresión y tirando de la correa para ajustar el dispositivo.Verificar la permeabilidad radial durante la compresión. El fabricante recomienda realizar el test de allen inverso y colocar oxímetro en el dedo pulgar comprimiendo la arteria cubital. Ajustar la presión si es necesario mediante la liberación de un escalón y volver a evaluar la
- permeabilidad radial hasta lograr la saturación de oxígeno del 95 %.Mantener el dispositivo el tiempo necesario para conseguir hemostasia según el protocolo del
- centro (la casa comercial no recomienda ningún tiempo determinado).Retirar el dispositivo un escalón cada vez, observando que no hay sangrado hasta que se suelta 52.3.3.7. Radstat^ el dispositivo. Si se observa un sangrado, volver a apretar el dispositivo.®. Merit Medical.
Este dispositivo de compresión radial consiste en una almohadilla que se sitúa sobre el punto^ Imagen 52.5^ Radstat. Merit Medical. de punción radial y se ajusta a la muñeca con una férula que la inmoviliza y tres cintas de velcro (imagen 52.5). Disponible en dos medidas para usar dependiendo del tamaño del paciente.
- Modo de usoSeleccionar el soporte adecuado (estándar o corto) y soltar las cintas. Colocar el soporte bajo^10 : la mano del paciente y sujetarlo firmemente. La versión corta se apretará con la cinta distal colocada alrededor de la mano y con el extremo distal hacia el pulgar. La versión estándar se apretará con la cinta distal colocada alrededor de la mano y hacia el pulgar, con la cinta proximal situada cerca del punto de cateterización.
- • Fijar la almohadilla de compresión en la cinta y colocarla sobre el punto de punción.Aplicar una presión moderada y fijar el extremo libre de la cinta restante en el lado externo
- posterior del soporte.Extraer el introductor con una mano mientras se sujeta la almohadilla de compresión con la otra. Este método permite un aumento manual de la presión en el caso de que fuese necesario controlar el sangrado. La presión tiene que ajustarse hasta que se obtengan hemostasia y pulso en la arteria radial.
CAPÍTULO XIII TEMA 52
- Mantener la presión hasta que haya conseguido una hemostasia total. La presión inicial debe mantenerse durante unos treinta minutos trascurridos los cuales se puede aflojar la presión 52.3.3.8. Radistop^ cada treinta minutos hasta conseguir la hemostasia total y extraer el dispositivo de compresión.®^ Radi-St Jude Medical.
Este sistema de compresión radial, de características similares a Radstat, consiste en un soporte^ Imagen 52.6^ Radistop. Radi-St Jude Medical. de plástico (diestro o zurdo), una placa, tres tiras de velcro y una almohadilla de compresión estéril de material transparente. Proporciona un apoyo cómodo de la mano y la muñeca, asegurando la hemostasia. La compresión se ejerce sobre la arteria radial sin disminución del flujo venoso y cubital y la cantidad de presión se puede ajustar por una tira de velcro. Es fácil de usar, cómodo y reutilizable (imagen 52.6). la presión manteniéndolo durante un mínimo de 30 minutos, transcurridos los cuales se puede aflojar^ Al igual que el dispositivo Radstat, se acopla a la muñeca mediante unas cintas que ajustan la presión para restablecer parcialmente el flujo anterógrado de la arteria radial. Mantenerla colocada durante dos horas en procedimientos diagnósticos y cuatro horas en procedimientos intervencionistas. Si una vez retirada hay babeo o sangrado colocar nuevamente el dispositivo y revisarlo cada hora. 52.3.3.9 D-Stat® (^) Rad-Band. Vascular Solutions, Inc.
Este dispositivo consta de una correa de retención ajustable con compresas de espuma adheridas^ Imagen 52.7^ D-Stat Rad-Band. y un apósito D-Stat con contenido de trombina, carboximetilcelulosa sódica y cloruro de calcio, además de un apósito adhesivo (^11). A diferencia de otros dispositivos, éste incorpora el apósito hemostático. La hemostasia se logra mediante las propiedades fisiológicas de inducción de la coagulación del apósito combinada con la compresión producida por el dispositivo de aplicación (imagen 52.7). Está contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida a sustancias de procedencia bovina. Modo de uso:
- Colocar la banda D-Stat Rad-Band alrededor del antebrazo del paciente sobre el punto de acceso y el broche en la zona del antebrazo del lado del dedo pulgar. No tocar la compresa liofilizada de la banda D-Stat Rad-Band con los guantes húmedos ni dejar que entre en contacto con líquidos, esto provocaría la absorción del líquido y la destrucción de la misma.
- Fijar la banda D-Stat Rad-Band holgadamente alrededor del antebrazo pasando la correa por la abertura del broche y tirando suavemente de la correa. Es importante colocar bien las
CAPÍTULO XIII TEMA 52
compuesto de N-acetilglucosamina, extraído de microalgas marinas. Su principal ventaja con respecto a otros dispositivos es que puede ser cortado en cuatro trozos, minimizando así su coste. de la coagulación adhiriendo fibrinógeno endógeno a la fibrina, activando los factores VII, V y XII de^ D-Stat Dry^16 ,^17 : Se trata de una gasa impregnada en trombina, la cual actúa al final del proceso la coagulación, iniciando la activación plaquetaria y estimulando su agregación. Su uso específico para radial se comercializa como dispositivo D-Stat. 52.4. Complicaciones de la hemostasia radial. A pesar de que la principal ventaja del abordaje transradial en la baja incidencia de complicaciones, la aparición de éstas es inevitable. Dichas complicaciones deben ser detectadas y resueltas adecuadamente por un equipo experto de enfermería. A continuación detallamos las principales complicaciones en la hemostasia radial y las actuaciones necesarias para su resolución • Sangrado activo tras la retirada del vendaje.^18. Causa: retirada del vendaje compresivo de forma brusca. Resolución: colocar otro vendaje compresivo y continuar vigilancia. Aflojar el vendaje
- progresivamente hasta la retirada.Hematoma leve o equimosis. Clínica: dolor de poca intensidad, no presentan induración. Causa: compresión escasa. Resolución: no precisa medidas especiales. Se puede aplicar frío en un primer momento o calor con posterioridad.
- Hematoma pequeño o menor. Hematoma moderado o medio. Hematoma grave. Clínica: área indurada inferior a 5 cm, entre 5 y 10 cm o superior a 10 cm respectivamente. Molestia leve durante varios días. Causa: compresión ineficaz. Resolución: compresión manual, aplicar calor y gel local heparinizado. Rara vez precisan compresión mediante vendaje entre 24 y 72 horas, sólo los hematomas
- graves.Hematoma severo. Clínica: dolor intenso. Disminución del hematocrito. Resolución: realizar vendaje compresivo del miembro, colocar el brazo en posición elevada.
- Administrar analgesia y transfusión sanguínea si precisa. Puede retrasar el alta.Síndrome compartimental. Clínica: dolor muy intenso, inflamación del miembro, cianosis distal, reducción de la movilidad, alteraciones sensitivas distales. Causa: hemorragia intracompartimental, edema postisquemia. Resolución: administrar analgesia, exploración quirúrgica y fasciotomía.
- Fístula arteriovenosa. Clínica: auscultación de soplo y diagnóstico por eco doppler. Resolución: compresión mediante vendaje con venda de crepé entre 24 y 72 horas administrar analgesia y mantener el miembro elevado. Vigilancia ambulatoria cada 24 horas.^19 ,
- Valoración quirúrgica si no se resuelve con compresión.Oclusión radial. Causa: compresión excesiva en tiempo o intensidad. Clínica: ausencia de pulso, test de allen inverso negativo, pletismografía negativa y diagnóstico por eco doppler. Resolución: tratamiento conservador. El 90% revierte espontáneamente a los 6 meses (^20).
- Pseudoaneurisma. Causa: compresión inadecuada.
MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Clínica: auscultación de soplo y diagnóstico por eco doppler. Resolución: Vendaje compresivo durante 12 horas, administrar analgesia oral. Confirmar
- resolución mediante eco doppler.Reacción inflamatoria estéril. Causa: granuloma en el lugar de la punción por material en el tejido subcutáneo (talco de los guantes, material hidrofílico).
- Resolución: administrar antibióticos, valorar evolución y derivar a cirugía si precisa.Disestesias y parestesias. Causa: compresión inadecuada, agresiva o prolongada. Resolución: seguimiento ambulatorio. Valoración neurológica si precisa.
- Reacción vagal. Causa: asociada al dolor. Resolución: colocar al paciente en posición de trendelemburg, administrar fluidoterapia inmediata con expansores del plasma, administrar atropina intravenosa en caso de bradicardia 52.5. Plan de cuidados en la hemostasia radial^ asociada. 21,22,23. PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES
Riesgo de hemorragia^ Vigilar signos y síntomas de hemorragia
Valorar signos y síntomas de hemorragia: cambios en las constantes vitales, sangrado. Tomar constantes vitales. Observar aspecto de apósito. Pulsos periféricos Mantener vendaje ( especificar)^24 ( tabla 1). Poner vendaje( especificar) Quitar vendaje (especificar) Retirar introductores vasculares Instruir sobre signos y síntomas que deben comunicarse Comunicar signos y síntomas de alarma de hemorragia. Riesgo de hematoma^ Prevenir y/o vigilar signos y síntomas de hematoma.^ Valorar signos y síntomas de hematoma: Dolor, tumefacción, piel tirante y turgente, fóvea, sensibilidad a la palpación. Comunicar signos y síntomas de alarma de hematoma. Riesgo de tromboembolismo periférico^ Vigilar signos y síntomas de tromboembolismo periférico.
Valorar periférico: color, cambios de temperatura, ausencia de pulsos, cambios en la coloración de la piel, edemas signos y síntomas de tromboembolismo (^25). Pulsos periféricos Comunicar signos y síntomas de alarma de tromboembolismo periférico.
