Terapia Dialéctica-Conductual (DBT) para el Trastorno Límite de Personalidad - Prof. Ferna, Apuntes de Psicoterapia

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Terapia Dialéctico Conductual

Introducción al Tratamiento de Consultantes con Desregulación Emocional

JUAN PABLO BOGGIANO

PABLO GAGLIESI

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIAS O LO DISTRIBUYES DIGITALMENTE Amigo lector: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar o distribuir digitalmente este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversi.n que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ileg.timamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no solo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la lectura.

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A Dani y Lara por ser el centro de mi mundo.

JPB

A María José, Laura y Samuel por estar siempre.

PG

Agradecimientos

Queremos agradecer a una multitud de personas. Un libro es una tarea demasiado ardua para que pueda ser llevada adelante solo por dos personas. Cada hoja de este libro debería llevar los nombres de otros, porque son muchos los que nos acompañaron durante todos estos años. El nombre de Marsha Linehan, Tony DuBose y André Ivanoff de quienes venimos aprendiendo cómo realizar DBT hace más de quince años. El nombre de cada una de las personas del equipo: Florencia Duthu, Paula Jose Quintero, Paula Azrilevich, Florencia Rebaudi, Carla Lamaletto, Javier Sánchez Gómez, Javier Abraham, Emilio Compte, Demián Rodante, Franco Magrini, Julian Neumann, Ángel Gargiulo, Martín Puddington, Ana Inés Pérez, Carolina Principi, Carolina Talkowski, Corrine Stoewsand, Mariano Etenberg, Gabriela Rodriguez Rey, Lucia Loureiro, Romina Panzino, Erica Yamamoto, Soledad Catalano, Yasmín Cohen, Silvana Nazarro, Melina Weinstein, Yanina Guzmán, Mariano Marcó, Alejandra López, Nadia Glombovsky, María Poulisis, Luis Lublinsky, Romina Antoniazzi, Natalia Castañeira, Melina Penna.

El nombre de nuestras parejas y familiares. El de nuestros alumnos y ex alumnos. Y por supuesto el nombre de cada uno de los consultantes que hemos atendido. Sobre todo, el nombre de ellos.

Índice

Cubierta Portada Créditos Dedicatoria Agradecimientos Prólogo Introducción Teoría Biosocial Supuestos en DBT Estructura del tratamiento Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y obtener compromiso. Pretratamiento Validación Análisis en Cadena Análisis de Solución Análisis de los Enlaces Perdidos Exposición y control de estímulos

Prólogo

La diseminación de tratamientos basados en la evidencia está ganando mucha fuerza en el mundo contemporáneo. Es muy alentador ver cómo DBT es parte de esta tendencia. Estimamos que 136 millones de personas en el mundo sufrirán de severa Desregulación Emocional en algún momento de sus vidas; un tipo de sufrimiento que reduce notablemente su calidad de vida y pone su existencia en riesgo. La difusión e implementación de DBT, el tratamiento con más evidencia en esa población, puede ser de gran beneficio para esas personas y sus familias, así como también para los proveedores del tratamiento, que experimentan más esperanza, confianza y competencia frente a los problemas que a menudo les resulta difícil resolver. Existen desde hace varios años discusiones sobre cómo diseminar e implementar DBT, y otros tratamientos basados en la evidencia, en el mundo de habla luso- hispana. Los primeros profesionales en adoptar el modelo en Argentina y Chile viajaron a los Estados Unidos para recibir capacitación y comenzaron a proporcionar DBT en sus respectivos países, afrontando problemas culturales y de traducción sumados a la

ausencia de bibliografía en castellano. Paralelamente, un grupo de investigadores en España realizó estudios sobre DBT, demostrando la validez y consistencia en ese idioma. Entre esas experiencias y las investigaciones se allanó la difusión del tratamiento. Para el año 2013, sólo existían dos equipos en América Latina que ofrecían DBT estándar y completo. Pero ahora, cinco años más tarde, hay cerca de 80 equipos en la región, y DBT se ha expandido a 14 países latinoamericanos, además de algunos equipos establecidos en España. Ahora la diseminación está ocurriendo con mucha rapidez, con la ventaja de que la capacitación se puede brindar en América Latina en castellano y portugués. Si bien ha habido una explosión de capacitaciones en DBT en los últimos cuatro años, esto ha sucedido a pesar de que no existe literatura sobre el tratamiento en el lenguaje de la región. Este libro fundacional viene a llenar un vacío crítico. Muchos dedicados psicólogos y psiquiatras, que desean ayudar a las personas que sufren problemas de Desregulación Emocional , poniendo a veces sus vidas o salud en riesgo, estarán bien acompañados por este trabajo compilado por dos de los principales expertos en DBT de América Latina. Los que hemos entrenado a terapeutas sabemos que los profesionales de la salud han estado clamando por este recurso. El Dr. Gagliesi ha estado involucrado directamente en los esfuerzos de diseminación de DBT en América Latina por más de 10 años. Estos esfuerzos comenzaron formalmente como Visiting Scholar en la Clínica de Terapia e Investigación del Comportamiento de la Universidad de Washington (BRTC), el laboratorio clínico donde se desarrolló DBT. A lo largo de los años, ha desarrollado y

INTRODUCCIÓN

A finales de la década de los 70 un equipo de investigadores dirigido por Marsha Linehan en la Universidad de Washington comenzó a estudiar las intervenciones psicosociales en consultantes crónicamente suicidas. En ese momento no existía ningún tratamiento basado en la evidencia para este grupo de pacientes. Un conjunto de investigadores con entrenamiento conductual empezó a entrevistar consultantes suicidas enviados por el servicio de emergencias psiquiátricas. Durante el tratamiento iban apareciendo una serie de dificultades clínicas en las que los terapeutas fueron implementando diferentes intervenciones y evaluando sus resultados. Uno de los primeros objetivos era conseguir que el consultante se mantenga en terapia y con vida.

Los problemas con los que se enfrentó el equipo eran los siguientes:

1. Cuando los entrevistadores orientaban rápidamente a cambiar una conducta los consultantes se sentían rechazados o criticados. Esta extrema sensibilidad hacía que las intervenciones verbales se acompasaran con frases que expresaran comprensión del sufrimiento, con calidez, y no siempre orientadas a cambiar algo del consultante. A estas

estrategias que no eran naturales en el conductismo se las llamó Estrategias de Aceptación , que veremos en más detalle más adelante.

2. Pero para salir del sufrimiento extremo, cambiar es indispensable, sólo con aceptación no es posible un tratamiento. Si los consultantes no podían cambiar algo de sus vidas, continuaba el padecimiento.
3. Dentro y fuera de las sesiones, la baja Tolerancia al malestar hacía difícil la tarea de focalizarse en resolver problemas. Si no se incluían habilidades nuevas, que el consultante no tenía, o no podía usar en algunos contextos, el tratamiento era improbable.
4. La modificación del foco clínico era tan habitual que las terapias se volvían caóticas y los terapeutas se sentían confusos.
5. El nivel de burn out de los profesionales era tan alto que se volvía un verdadero problema en la clínica. Los terapeutas tenían dificultad en la regulación de sus propias emociones como el miedo o la hostilidad. Otras veces corrían el riesgo de sentir una empatía excesiva que paralizaba el proceso de cambio y fragilizaba a los consultantes.
6. No había un modelo que pudiese explicar el padecimiento y, por lo tanto, que fuese útil para proponer una formulación de caso.

La solución fue el desarrollo de nuevas tecnologías de psicoterapia y su inclusión dentro del paradigma conductual con el que el equipo de investigación trabajaba. Observaron que estas tecnologías estaban dialécticamente relacionadas con otras y que del balance surgían las mejores prácticas:

(Terapia Dialéctica Conductual) y MBT (Tratamiento Basado en la Mentalización), que han demostrado su eficacia para consultantes con TLP. El número total de profesionales que utilizan estos modelos sigue siendo insignificante en comparación al número de consultantes que lo requieren. Hueston y sus colaboradores (1990) investigó la satisfacción que perciben los pacientes psiquiátricos en relación a las prestaciones de salud que reciben. Los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) tienen una de las tasas más bajas de satisfacción en relación al resto de los consumidores de servicios de salud mental. Sin embargo, eso no afecta que formen una parte importante del número de consultas, consuman varios tipos de psicofármacos modernos y costosos, y que ocupen un número significativo de camas de los servicios de hospitalización psiquiátrica. Por el otro lado, algunas investigaciones revelan que los profesionales de la salud mental suelen no preferir atender este tipo de pacientes por sentir hostilidad y creer que solo un tercio de los mismos presenten mejorías (comparando con otros diagnósticos). Es posible hipotetizar que cuando los consultantes y los terapeutas tienen estas dificultades, es signo de que no hay tratamientos disponibles que funcionen (Leiderman y colaboradores, 2004). Casi sin excepción, cuando el modelo de intervención psicosocial no funciona, el modelo psicofarmacológico aparece en escena. Al menos para muchos pacientes con TLP, la evidencia farmacológica es escasa o casi nula, cuando no contraproducente. Es frecuente que, cuando un terapeuta se encuentra frente a la disyuntiva de tener un paciente en psicoterapia y

psicofarmacoterapia sin mejorías evidentes, sugiera una terapia familiar. Dichas intervenciones tampoco están validadas para este grupo de consultantes. Algunos reportes clínicos notaron incluso un aumento de la ideación o conducta suicida posterior a la consulta familiar. Si para entonces el consultante sigue empeorando, la sugerencia de terapia grupal aparece, aunque la mayoría de los grupos terapéuticos excluye personas con ideación suicida. Y, si la ideación se presenta con insistencia, las posibilidades de la internación psiquiátrica o el hospital de día aparecen en escena. Casi un cuarto de la población en hospitalizaciones agudas recibe el diagnóstico de TLP. La internación tampoco tiene evidencia, más bien existe alguna evidencia contraria, especialmente en pacientes crónicamente suicidas (Hull 1996, Kullgren 1988, MacGlashan 1986, Paris 1987, 2001, 2002, 2006, Zanarini, 2003). Si para entonces el consultante sigue en tratamiento, y no hay mejorías, la desesperación y la desesperanza ya se instalaron en el proceso. Existe una larga discusión sobre lo que significa que un tratamiento en psicoterapia sea basado en la evidencia. En este caso es bastante sencillo zanjar la discusión: aquel tratamiento que consiga demostrar empíricamente que las personas siguen vivas. Con ese espíritu Marsha Linehan y sus investigadores se comprometieron a encontrar un modelo de tratamiento que salve vidas. En el laboratorio de Ciencias de la Conducta de la Universidad de Washington (BRTC), horas de observación de sesiones, clasificación de estrategias, evaluación de la evolución, fueron perfilando un nuevo modelo.