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Técnicas de rehabilitación neuropsicológica en demencias: hacia la ciber-
rehabilitación neuropsicológica
El diagnóstico precoz de síndrome demencial, en general, y de los trastornos cognoscitivos en las demencias se ha ido afinando progresivamente a lo largo de los años, permitiendo por consecuencia tratamientos más precoces, a veces, incluso, desde estadios pre-demenciales de esos pacientes. Actualmente, la clave para sospechar un síndrome demencial debería centrarse desde el punto de vista neuropsicológico, en la constatación de que la adaptación a la vida profesional, social o familiar está comprometida en ese paciente, debido a un deterioro cognitivo. Se entiende por intervenciones no farmacológicas o cognitivas aquellas actuaciones que obtienen un resultado clínico relevante en el paciente o en quienes le rodean, sin el uso de psicofármacos. En cuanto a las intervenciones cognitivas, Arroyo-Anlló (2003) realizó una revisión sobre los tres tipos de intervención, en función del grado de severidad del estado mental en el que se encuentre la persona mayor de 65 años: animación gerontológica, rehabilitación o re-adaptación neuropsicológica y estimulación psico-cognitiva Las técnicas de animación gerontológica van destinadas exclusivamente a personas mayores sin demencia y, en general, sin deterioro cognitivo, con el fin de prevenir los síndromes demenciales. Los dos últimos tipos de intervención cognitiva, la rehabilitación o re-adaptación neuropsicológica y la estimulación psico-cognitiva, van dirigidos especialmente a personas que sufren una demencia con severidades leve, leve-moderada y moderadamente severa. No obstante, ambas técnicas no son excluyentes entre ellas. En cuanto a las intervenciones cognitivas dirigidas especialmente a personas que sufren una demencia, encontramos programas de estimulación psico-cognitiva para pacientes con demencia moderadamente severa y programas de rehabilitación neuropsicológica para aquellos de severidades leve-moderadas. Para las demencias con una severidad moderada (GDS = 4) encontramos un número creciente de programas de estimulación, entre los cuales podemos destacar los siguientes: Programa del manejo cognitivo de las actividades de la vida cotidiana de Adam, Van Der Linden, Juillerat y Salmon (2000); Programa Activemos la mente, de Peña-Casanova (1999); Programa Integral de Psico-estimulación (PPI; Boada y Tárraga, 1998) o Smart Brain (Tárraga et al., 2006); Programa multimedia AIRE o Gradior, de la Fundación Intras (Franco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000),
Programas interactivos de estimulación psico-cognitiva como: THINKable (Giaquinto y Fiori, 1992) y Rehacom (Friedl-Francesconi y Biender, 1996). Entre los programas de estimulación, creados para demencias moderadamente severas (GDS =5-6), podemos destacar los basados en las actividades del Método Montessori (Camp, 1999) y los talleres de estimulación psico-cognitiva de Arroyo-Anlló (2002). Primeras técnicas de rehabilitación neuropsicológica en demencias con severidad leve-moderada El objetivo de las intervenciones cognitivas en las demencias es esencialmente optimizar los resultados del paciente en cada uno de los momentos de la evolución de su enfermedad, explotando las capacidades preservadas que posea y potenciando los factores susceptibles de mejorar su funcionamiento cognitivo. 7 La Terapia de Orientación a la Realidad (ROT) tiene como finalidad la re- orientación témporo-espacial y fortalecer los cimientos de la identidad personal del paciente, a través de la presentación repetitiva de informaciones de orientación y de la utilización de diversas ayudas externas. Existen dos formas principales de ROT: la ROT de 24 horas y las clases de ROT. En relación con la primera, la presentación de las informaciones de orientación al paciente se hace de manera continua a lo largo de la jornada, en cada interacción interpersonal. Con respecto a las clases de ROT, las informaciones de orientación se trabajan en grupo. De los 21 estudios controlados que analizan, los autores concluyen que esta técnica tiene un efecto positivo en las áreas cognitiva y conductual. A nuestro conocimiento, existen dos trabajos que realizaron un seguimiento, a largo plazo, sobre la eficacia de la ROT. Uno de ellos (Gerber, Prince, Snider-Atchinson, Dubois y Kilgour, 1991) observó que un grupo de sujetos que recibieron la ROT tenía resultados más mediocres una vez finalizada la terapia, después de 10 semanas de seguimiento. Sin embargo, en el otro trabajo de Baldelli et al. (1993) encontraron que los participantes tenían mejores puntuaciones en el área cognitiva y en su comportamiento después de recibir la ROT, e incluso mostraron más mejora después de un mes de la intervención. La Terapia de Reminiscencias se realiza grupalmente y trata de que los pacientes que sufren una demencia recuperen recuerdos autobiográficos. Consiste en un proceso ordenado de reflexión sobre los acontecimientos autobiográficos de la persona con demencia. Algunos de los materiales comúnmente utilizados en esta terapia son las fotografías personales, música o sonidos familiares, elementos de su profesión, etc. Tiene la ventaja de su gran flexibilidad y capacidad de adaptación a las necesidades del individuo, que hace posible que personas con deterioro cognitivo grave puedan beneficiarse de este tipo de tratamientos (Douglas, James y Ballard, 2004).
Técnicas de ayudas externas de memoria y acondicionamiento del entorno. 1.Técnicas para la facilitación de la recodificación y recuperación de información antigua consiste en someter al paciente a condiciones de codificación que enriquezcan el tratamiento, con el fin de llegar a conseguir un material más elaborado y distintivo. Entre los distintos tipos de codificación que podemos mencionar encontramos los siguientes: léxico-semántico, motor, emocional o multimodal. Otra de las técnicas de facilitación es la de estrategias mnemotécnicas, pero estas no han mostrado su eficacia en la mayoría de los casos, ya sea por el carácter evolutivo de la EA o porque requieren un aprendizaje bastante largo, buena motivación y aceptables capacidades de atención y comprensión
2. Técnicas para el aprendizaje de nuevas informaciones Estas técnicas se utilizan para aprender nueva información que es esencial para el paciente o para su entorno. a) Recuperación espaciada (Spaced Retrieval). b) Difuminación de los indicios de recuperación (Vanishing Cues). c) Aprendizaje sin errores (Errorless learning). d) Procedimentalización de las rutinas de la vida cotidiana A) Técnica de recuperación espaciada (Spaced Retrieval). Consiste en aprender nueva información, aumentando los intervalos de tiempo entre las evocaciones de dicha información. Cuando existe un error en la recuperación, el espacio de tiempo entre dos recuperaciones es llevado al intervalo de tiempo anterior, en el que el paciente había recordado bien la información y una vez que vuelva a recodarla correctamente, se vuelve a aumentar el intervalo de tiempo para volver de nuevo a evocarla B) Técnica de difuminación de los indicios de recuperación (Vanishing Cues) Esta técnica pretende hacer aprender nueva información al sujeto, eliminando en cada evocación correcta de la información, el último indicio que se le ha dado al paciente para
evocarla, es decir, los indicios se van difuminando progresivamente en cada momento de la recuperación C) Aprendizaje sin errores (Errorless learning) Esta técnica de aprendizaje sin errores consiste en intentar que el paciente no emita ningún error durante el proceso de aprendizaje de la nueva información (Terrace, 1963). Al sujeto se le da la consigna de evitar dar una respuesta incorrecta, con el fin de minimizar el número de errores y, por tanto, de intrusiones que pueden dificultar aún más el aprendizaje, ya que existe la posibilidad de un efecto de interferencia asociado a la producción de errores D) Procedimentalización de actividades Esta técnica trata de hacer aprender una actividad de la vida diaria que presenta algún problema para el paciente, a través de la práctica. Se repite de forma esteriotipada, intensiva y ritualizada la secuencia de sub-actos de la actividad.
3. Técnicas de ayudas externas de memoria y acondicionamiento del entorno Estas técnicas utilizan una ayuda física o externa, también denominada prótesis de memoria, con el fin de de reducir el impacto de las alteraciones cognitivas sobre el funcionamiento en la vida diaria del paciente. El clínico que decida proponer alguna de estas estrategias deberá generalmente hacer frente a dos problemáticas: hacer entender al paciente la necesidad de usar dichas ayudas externas de memoria y hacer una evaluación personalizada de las capacidades del enfermo para el uso eficaz de la ayuda externa propuesta. En muchas ocasiones, nos encontramos con pacientes que no reconocen sus trastornos o que no quieren renunciar a la posibilidad de una mejora y, ello, dificultará su aceptación y uso. Otro tipo de técnicas consiste en la adaptación del entorno, donde se desenvuelve habitualmente el paciente, con el fin de conseguir su mayor autonomía. Ello se consigue a través de etiquetas con los nombres de las habitaciones de su hogar o distinguiendo los espacios de su casa en función de colores. Este tipo de estrategias ha permitido desarrollar proyectos de investigación sobre inteligencia ambiental, aplicada a la enfermedad de Alzheimer y a otras demencias, que en la actualidad se están llevando a cabo a nivel comercial, las cuales desarrollaremos en el siguiente apartado sobre ciber- neuropsicología. En conclusión, estas intervenciones de readaptación o rehabilitación neuropsicológica tratan de aliviar los trastornos cognitivo-comportamentales del paciente de una forma individual, personalizada y específica, fundamentándose en exigencias teóricas neuropsicológicas, pragmáticas y éticas. Sin embargo, hay que ser conscientes de las limitaciones que hemos ido reseñando a lo largo de su exposición, ya que a ellas se añaden, para llevarlas a cabo, las de exigir un equipo multidisciplinar (neuropsicólogo, psicólogo clínico, logopeda, terapeuta ocupacional, etc.) o la participación del cuidador principal para la transferencia de los resultados a su vida diaria.
