Técnicas de Disección Negrete, Tesinas de Anatomía

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I T U I I I O I I d

DECIMOCUARTA EDICIÓN

por el

Dr. JOSÉ NEGRETE HERRERA

Profesor Titular de Anatomía H u m a n a y Anatomía Clínica de la Facultad Nacional de Medicina UNAM

Terminología Anatómica

Dr. VICENTE JOSÉ CÁRDENAS TOVAR

Profesor de tiempo completo de Morfofisiología de la FES Zaragoza UNAM

Dra. ROSSANA ALCARÁZ ORTIZ

Profesora de tiempo completo de Morfofisiología de la FES Zaragoza UNAM

MÉNDEZ

EDITORES

Nfll038'

PALABRAS PRELIMINARES

Este libro no nace arbitrariamente. Tampoco trato de imponer mi cri terio personal. Lo he escrito después de treinta y s e i s años de práctica, traba jando constantemente en el cadáver, procurando encontrar para cada región la manera más fácil de prepararla, basándome siempre en una conducta quirúrgica y clínica.

Mi deseo es darle al estudiante nuevas ideas sobre la disección en Anatomía Humana, y hacerle comprender su importancia, pues la experiencia nos dice que es imposible abordar estudios en cirugía y clínica sin sólidos conocimien- tos anatómicos.

Aplicar la clínica quirúrgica y la cirugía sin conocimientos de anato- mía, es querer edificar sin cimientos, y a la vez, la anatomía sin aplicaciones clínico-quirúrgicas es letra muerta.

He principiado por abandonar en algunas regiones los antiguos cortes y levantamientos de planos que se hacían con una idea meramente anatómica, y que ala postre no dan ningún conocimiento útil y aplicable, y he empezado a adop- tar cortes que Imitan tiempos quirúrgicos o que explican maniobras clínicas que serán de gran utilidad al alumno en su Propedéutica.

Y si la técnica de disecciones debe imitar a la técnica quirúrgica, e l instrumental que se utilice deberá ser lo más completo, de acuerdo con la región por preparar y los elementos anatómicos por manejar. Instrumentos adecuados hacen tiempos más fáciles, y por lo tanto el alumno utilizará ganchos separado- res, pinzas de Pean o de Kocher, y para huesos se proveerá de gubias, cinceles, martillos, sierras, costotomo, etc. Si se trata de órganos genitales femeninos in- ternos tendrá a la mano histerolabo, pinzas para ovarios, pinzas largas de disec- ción, etc. En caso de trabajar vías biliares, en su instrumental debe haber s e p a - radores especiales para hígado, pinzas de Duval para tomar la vesícula, pinzas largas para disecar el cístico y la arteria cística. Hay una variedad de modelos de autores distintos, de pinzas, separadores, tijeras, etc.

La vieja y viciosa costumbre de querer disecar con una mala pinza de disección y un cuchillo mal afilado, debe desterrarse para siempre.

El instrumental de corte, como cuchillos y tijeras, debe estaren per- fectas condiciones de filo.

Es necesario, para la buena disección de algunas regiones, acompa- ñarse de un ayudante y colocar al cadáver en adecuada posición; de no hacerlo, resultará un trabajo defectuoso y poco instructivo para el alumno.

Este debe recordar durante su disección que para Uegar con seguri- dad a tal o cual elemento, es indispensable que tenga puntos de referencia, líneas

de proyección, y que en muchas ocasiones se recurrirá a la palpación para fijar puntos y situaciones anatómicas. La palpación de los elementos anatómicos es ne- cesaria para fijar conocimientos de forma, volumen, superficie, que serán de gran utilidad. Antes de todo corte, el estudiante debe apreciar con cuidado los de- talles de la forma anatómica de su región, y fijar sobre la piel aquellos puntos de relación que le serán útiles para localizar los elementos por disecar.

Una vez terminada la preparación, el alumno debe dar color a cada uno de los elementos anatómicos, poniendo en práctica el procedimiento de la di- sectocromfa que obliga al estudiante a ejecutar trabajos con gran limpieza y v e - racidad. Al dar color a su región podrá apreciar con claridad, forma, volumen, distancias, relaciones de los órganos contenidos en la preparación.

Siempre que sea necesario coser la preparación, deberá hacerlo con suturas que le sirvan de práctica de costuras quirúrgicas, que aprovechará para ejecutar los surjetes, redondo y de punto atrás, el punto separado simple, el pun- to en U, el punto en capitón, el punto de Sarnoff, etc., de tal manera que no des- perdicie ni una sola oportunidad de práctica en el cadáver, que le sea más tarde útil en cirugía.

Como se puede apreciar, el alumno aprovechará su trabajo de disec- ción imitando lo más posible la cirugía de la región, empleando el instrumental adecuado y practicando ligaduras de vasos cuando haya necesidad de seccionarlos, practicar sutura de nervios seccionados de propósito, así como de tendones. A - prenderá a manejar hilos de sutura al cerrar planos.

Al manejar el estudiante su instrumental, debe hacerlo de acuerdo con las reglas de la cirugía. Debe saber tomar el bisturí, tomar los planos anató — micos con cuidado, procurando no dañarlos aplicando las pinzas con descuido o brusquedad; en suma, imitar al cirujano.

A X I L A

DESCRIPCION ANATOMO TOPOGRA FICA

La axila, la región deltoidea y la región escapular, constituyen juntas la gran región del hombro.

Son las partes Mandas que cubren alas articulaciones escápulo-hume- ral y acromio-clavicular.

A la axila, como pirámide cuadrangular, se le estudian cuatro pare- des, una base y un vértice. Las paredes son: anterior, posterior, externa e in- terna, que forman el llamado hueco axilar, en cuya cavidad encontramos los ner- vios del plexo braquial, la arteria y vena axilares. La pared anterior está repre- sentada por los músculos pectorales mayor y menor, y el espacio interpectoral que hemos de describir al disecarlos. La pared posterior la forman la cara an- terior de la escápula y los músculos subescapular, redondo mayor y el dorsal an- cho, que también hemos de describirlos en la disección. La base está limitada por delante por el borde del pectoral mayor y por atrás por el borde del tendón del dorsal ancho. El vértice es una hendidura limitada entre la clavícula y la pri- mera costilla por donde pasa el paquete vásculo-nervioso axilar.

Límites. - La base de la axila tiene por límite anterior el borde infe- rior del pectoral mayor; su límite posterior lo forma el borde inferior del dorsal ancho, donde se reúne con el redondo mayor; por dentro y por fuera, dos líneas que van de uno a otro de estos bordes musculares; la línea externa sobre la cara interna del brazo, y la línea interna sobre la superficie del tórax.

En profundidad, la región axilar está limitada hacia atrás por la es- cápula; hacia delante por el pectoral mayor; por dentro, por las tres primeras costillas con sus espacios intercostales correspondientes; por fuera, por la arti- culación escápulo-humeral.

La axila proyectada sobre la piel que cubre al músculo pectoral ma- yor, forma un cuadrilátero limitado hacia arriba por la clavícula; hacia fuera por el surco delto-pectoral; hacia bajo por el borde inferior del pectoral mayor; y ha- cia dentro poruña línea que desciende del tercio externo déla clavícula y termina en el borde del citado músculo.

DISECCION

El cadáver en decúbito dorsal y el brazo en abducción.

Cortes: a) Vertical, que desciende del tercio externo de la clavícula hasta el borde inferior del pectoral mayor, (a)

b) Del extremo inferior de esta línea, practicar otro corte horizontal prolongado hasta la línea axilar posterior. Ambas líneas forman un ángulo recto abierto hacia afuera y arriba. Este corte se hace sobre la piel del tórax, (b)

• FIG.

FIG. 3B

10-10. Arteria axilar

1. Apófisis coracoides. 11. Nervio cubital. 2 - 2 '. Pectoral menor. (^) 12. Nervio braquial cutáneo interno. 3 - 3 '. Pectoral mayor. 13-14. Ramos originales del nervio mediano. 4. (^) **Nervio circunflejo. 15. Vena axilar.

5. Nervio radial.** (^) **16. Músculo serrato mayor.
6. Músculo bíceps. 17.** (^) **Músculo dorsal mayor.
7. Músculo coracobraquial 18.** (^) Músculo redondo mayor. 8. (^) **Nervio músculo-cutáneo.. 19. Músculo redondo menor.
8. Nervio mediano.** (^) 20. Vena cefálica

FIG. 3C

c) Del extremo superior de la primera línea vertical, practicar otro corte que siga el borde anterior de la clavícula, pasar por la articu- lación acromio-clavicular, seguir por el borde anterior del acromion hasta su ángulo anteroexterno, desde el cual se desciende hasta la "V" deltoidea. (c)

d) Del extremo inferior de este corte, trazar otro transversal sobre la cara interna, tercio superior del brazo hasta el borde inferior del músculo dorsal ancho, es decir, hasta la línea axilar posterior, (d)

e) La bisagra de este corte corresponde a la línea axilar posterior o sea al borde del dorsal ancho.

lo. Levántese primero la piel y en seguida el tejido celular, separando ambos planos con limpieza. Búsquese el canal deltopectoral y diséquese la vena cefálica y la rama acromial de la arteria acromio-torácica. Localícese por palpación la apófisis coracoidea en este surco deltopec toral, a centí- metro y medio por debajo del tercio externo de la clavícula. En esta apó- fisis coracoidea se insertan el pectoral menor, el coracobraqulal y la por- ción corta del bíceps.

2o. Sobre los mismos cortes de la piel, practicar la disección de la aponeuro- sis del pectoral mayor hasta su borde inferior, donde se apreciará su con- tinuación de esta hoja anterior con la posterior. Esta hoja anterior aponeu- rótica es casi siempre delgada y se desgarra con facilidad al levantarse de la superficie muscular del pectoral mayor, por la dificultad que presen- tan los tabiques que emite hacia el músculo.

3o. Bien limpio el pectoral mayor, se le desinserta exactamente a nivel de su tendón de inserción en el labio anterior de la corredera bicipital del húme- ro. Este tendón debe ser bien disecado, tal como lo hace el cirujano que va a desinsertar al pectoral mayor. Este tendón tiene una exten- sión de 5 centímetros y es muy corto de altura.

4o. Levantado el pectoral mayor y rechazado hacia adentro, ya se puede ver y localizar la apófisis coracoidea, el músculo pectoral menor y el músculo coracobraqulal, que al separarse uno del otro, dejan un espacio angular abierto hacia abajo, ocupado por la aponeurosis clavi-pectoral o ligamento suspensor de la axila de Gerdy, que es parte de la aponeurosis clavicora- coaxilar,

5o. Diséquese esta aponeurosis clavi-pectoral mediante un corte sobre el bor- de externo del pectoral menor, y otro corte sobre el borde interno del co- racobraqulal, y se le va levantando desde la apófisis coracoidea basta ver- lo confundirse con el tejido celular de la axila. La forma del ligamento suspensor de la axila es triangular. Por su borde interno se continúa con la aponeurosis del pectoral menor. Por su borde externo se continúa con la aponeurosis del coracobraqulal. En su vértice se inserta en la apófisis coracoidea, y por su base se continúa y confunde con el tejido celular axi- lar, del cual no debe desprendérsele. Se le deja referido con una pinza puesta en su vértice/ ahora abatido hacia abajo.

Al practicar el corte de esta aponeurosis sobre el borde interno del

coracobraquial, téngase mucho cuidado de no lesionar el nervio músculo- cutáneo.

6o. Limpíese el pectoral menor y desinsértesele a nivel de la apófisis cora- coides, exactamente a nivel de su tendón y no sobre fibras musculares. Esotro precepto quirúrgico. Procúrese no cortar la vena cefálica que pa- sa por delante de esta inserción.

Hasta aquí se ha disecado la pared anterior de la axila.

Para la buena disección de los elementos contenidos en la axila, es indispensable la desinserción de los pectorales mayor y menor, por ser un tiem- po operatorio necesario para el vaciamiento de la axila en la amputación del seno canceroso. La presencia de estos músculos constituye un obstáculo, tanto en ci- rugía como en disecciones.

7o. Descubrir y limpiar el tendón del dorsal ancho, blanco y nacarado, que va a insertarse en el fondo de la corredera bicipital del húmero.

8o. A dos o tres dedos por debajo de la apófisis coracoides y sobre el borde interno del músculo coracobraquial, se descubre el nervio músculocutá- neo. No siempre ocupa este nervio su sitio normal, y de acontecer esta anomalía, debe seguirse el borde del músculo aludido en sentido descen- dente, hasta encontrarlo. A veces se le encuentra en plena región braquial. Normalmente el nervio músculocutáneo perfora el músculo coracobraquial (perforado de Caserius), detalle anatómico que lo identifica plenamente. El coracobraquial forma parte de la pared externa de la axila, y debe ser bien disecado para ver cómo lo perfora el nervio músculocutáneo.

9o. Descubierto el nervio músculocutáneo en su sitio normal, sígasele de fue- ra a dentro y de bajo a arriba hasta encontrar la raíz externa del nervio mediano, de la cual nace. Se identifica al nervio mediano y se busca su raiz interna que junto con la externa forma una V abierta hacia arriba y en cuyo seno se encuentra a la arteria axilar. El nervio mediano se en- cuentra por delante de esta arteria.

10o. Siguiendo hacia arriba la raiz interna del nervio mediano, y a un dedo del vértice de la V mencionada, se desprende el nervio cubital.

l i o. Inmediatamente por dentro del cubital y no pocas veces adherido a él, des- cubrimos al nervio braquial cutáneo interno. Este nervio guarda estrecha relación con la vena axilar. Búsquese a la ramita o accesorio del braquial cutáneo interno que va a la cara interna del brazo.

12o. Una vez limpios estos cuatro nervios, músculocutáneo, mediano, cubital y braquial cutáneo interno, se disecará con cuidado la arteria axilar y sus ramas, la arteria acromiotorácica que sale a nivel de la apófisis coracoi- des; un dedo hacia abajo encontramos la salida de la torácica inferior o mamaria externa, que se dirige al tórax por delante de los nervios cubital y braquial cutáneo interno. Hacia afuera encontramos los vasos circunfle- jos.

13o. En la parte interna de este grupo formado por la arteria y los cinco n e r -

REGIÓN DELTOIDEA.

CORTE DE LA REGIÓN.

FIG. 6

DE IiTOIDE A

La región deltoidea, junto con la axilar y la escapular, forman el hombro, pero hay que añadir que la deltoidea, por su convexidad, da la forma ca- racterística del hombro y por eso también se le llama región del muñón del hom- bro. La forma regularmente convexa de la región deltoidea se la debe al resalto que hace la cabeza del húmero.

Antes de todo corte, el alumno debe por palpación apreciar en esta región, los tres bordes del acromion, anterior, externo y posterior, y los ángu- los que forman, el anteroexterno y el posteroexterno. Se debe localizar también la apófisis coracoides y la cabeza del húmero con sus tuberosidades mayor (tro- qulter) y menor (troquln). Localice y fije la espina del omoplato. Todos estos r e - saltos óseos debe marcarlos con unta.

Límites. - La región deltoidea tiene forma triangular de base supe- rior y vértice inferior, y está limitada por arriba (su base) por el tercio externo de la clavícula, los bordes anterior, externo y posterior del acromion, y la e s - pina del omoplato; por abajo, un plano que corresponde al borde inferior del pec- toral mayor y que pasa por la inserción humeral del deltoides llamada la V del- toidea; por delante y por detrás los límites están marcados por los bordes r e s - pectivos del propio músculo. El borde anterior del deltoides marca con el pecto- ral mayor el surco delto-pectoral, en cuyo extremo superior se encuentra la apó- fisis coracoides.

DISECCION

Cortes: a) Superior en sentido anteroposterior, y que pase por la articulación a- cromio clavicular.

b) Inferior también en sentido transversal, que pase por la Inserción hu- meral del deltoides, o sea la V deltoidea, y que coincide con el límite inferior de la reglón. Este corte se hace sobre la piel de la cara ex- terna y tercio superior del brazo.

c) Corte medio que desciende de la articulación acromio-clavicular y llega a la V deltoidea. Es un corte que se hace sobre la parte media de la región deltoidea.

d) Las bisagras son anterior y posterior.

lo. Según los cortes indicados, levántese la piel, que es de mediano espe- sor y goza de cierta movilidad.

2o. Sobre los mismos cortes de la piel, levántese el tejido celular subcutá - neo que es bastante delgado y pobre en grasa.

3o. La disección de la aponeurosis resulta difícil porque está unida al mús- culo por tabiques que le envía.

**1. Troquín.

2. Troquíter
3. Tendón subescapular.
4. Tendón bíceps.
5. Cápsula articular.
6. Tendón conjunto supraespinoso, I. E. y Red. Men. 7-8. V. y N. circunflejos..
7. Tríceps.
8. Húmero.
9. Pectoral mayor.**

FIG. 8

acromion, la apófisis coracoidea y el ligamento acromio-coracoideo.

l i o. Practique con minuciosidad la palpación de los tres lados del acromion, localice la articulación acromio-clavicular, la apófisis coracoidea, la cabeza del húmero y sus tuberosidades mayor y menor, o sean el troquí- ter y el troquín. A estas últimas las verá desplazarse hacia adentro o hacia afuera, según se le impriman al brazo del cadáver rotaciones in- terna o externa.

12o. Coloque la piel en su lugar y compruebe la fidelidad de su proyección.