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SUTURA PUNTO SIMPLE-SUBDERMICA
Manual de procedimientos del servicio de urgencias
REV. 01
Departamento de enfermería SUTURA PUNTO SIMPLE-SUBDERMICA
PROPOSITO.
Los materiales de sutura y los nudos, a su vez, se aprenden frecuentemente con técnicas
poco adecuadas. Sin embargo, todos estos dispositivos son fundamentales en cirugía. De la
correcta elección y manipulación de estos materiales, puede depender el éxito o fracaso de
una intervención quirúrgica. Un nudo mal ejecutado puede ser la causa de una complicación
grave.
ALCANCE.
las heridas en la piel son un evento altamente frecuente en los servicios de urgencias, las
cuales en su mayoría van a requerir ser suturadas por el personal de salud disponible,
tratando de lograr buenos resultados funcionales y cosméticos. Este procedimiento puede
definirse como la aproximación de los bordes de una herida por medio de puntos, utilizando
suturas, instrumental quirúrgico y agujas adecuadas dependiendo del área lesionada; para
lograr una adecuada sutura se requieren conceptos claros como tipo de sutura y aguja,
técnica quirúrgica, localización anatómica de la herida y cierre sin tensión.
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS.
• El personal deberá lavarse las manos antes de cada intervención utilizando una
solución antiséptica quirúrgica, con un cepillo de un solo uso para las uñas
• El personal de salud debe lavarse las manos antes y después de cada contacto
directo con el paciente, después de retirarse los guantes.
• Las manos visiblemente sucias o potencialmente contaminadas con suciedad o
material orgánico deben lavarse con agua y jabón
• Por conveniencia y eficacia, se prefiere el uso de gel con base alcohol, a no ser que
las manos estén visiblemente sucias.
• Las manos deberán lavarse con agua y jabón después de varias aplicaciones
sucesivas de gel con base alcohol.
• Las manos y los brazos deben secarse con técnica aséptica y con una toalla estéril
antes de colocarse los guantes.
• Se recomienda no utilizar campos quirúrgicos auto adheribles de forma rutinaria
puesto que pueden aumentar el riesgo de IHQ
• Se recomienda utilizar dos pares de guantes estériles cuando hay riesgo alto de
perforación de guantes y las consecuencias de la contaminación pueden ser graves
• Se recomienda no utilizar diatermia en la incisión quirúrgica para reducir el riesgo
de IHQ.
• Se recomienda utilizar suturas absorbibles para el cierre de las capas subcutáneas y
musculares por su efecto protector en la incidencia de IHQ.
• Se recomienda cubrir las heridas quirúrgicas con un apósito o cubierta estéril
apropiado al final de la cirugía
La enfermera debe mantener la esterilidad de las suturas al guardarlas, manejarlas, y
prepararlas para su utilización. La integridad y fuerza de cada hebra debe permanecer
intacta hasta legar a las manos del cirujano.
El cirujano debe seleccionar materiales de sutura adecuados para procedimiento que
realiza, pero debe colocarlas en los tejidos en forma compatible con los principios que
favorecen la cicatrización de la herida.
Trabajando en concierto con el fabricante, el equipo de enfermería y el cirujano, el paciente
cosecha el beneficio final... la herida se cierra en tal forma que se favorece la cicatrización
óptima en un mínimo de tiempo.
La mayoría de los cirujanos tiene una "sutura de rutina" básica, una preferencia para usar
el mismo material(es), a menos que las circunstancias dicten otra cosa. El cirujano adquiere
habilidad, eficiencia y velocidad en el manejo utilizando un material de sutura
– Fáciles de anudar
Multifilamento
– Mayor fuerza de tensión y flexibilidad
– Pueden estar recubiertas y facilitar el paso a través del tejido
• De acuerdo a su estructura:
Traumáticos
– Hay que enhebrar la aguja al hilo
A traumáticos
– La aguja viene incorporada al hilo
Manual de procedimientos del servicio de urgencias
REV.
Departamento de enfermería SUTURA PUNTO SIMPLE-SUBDERMICA
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
Punto Simple Es de aplicación universal. Proporciona un cierre anatómico seguro, se puede usar en cualquier tejido, posibilita dar una tensión adecuada a la sutura. Es adecuada para heridas netas, anfractuosas, irregulares o colgajos. Se puede utilizar en piel, fascia, subcutáneo, músculo, párpado, cornea, etc. Responsable Actividad Secuencia de etapas Auxiliar en enfermería Lic. En enfermería Prepara el material necesario: Equipo de sutura (porta agujas, pinza de disección, tijeras y bisturí), anestésico local, guantes, jeringas, etc. Primer contacto con el Paciente Auxiliar en enfermería Lic. En enfermería Preparación del paciente:
- Lávese las manos.
- Explique el procedimiento al Paciente. Una vez diagnosticado y apto para realizar el procedimiento. Cirujano, medico, Lic. Enfermería. Con previa adquisición de habilidad, eficiencia y velocidad en el manejo utilizando un material de sutura repetidamente.
- Limpiar alrededor de la herida con un antiséptico local (clorexidina o yodopovidona).
- Aplicación de anestésico local, atravesando la aguja por los bordes cruentos de la herida.
- Lavado exhaustivo con SSN 0.9% o agua estéril aplicando presión para barrer detritos y cuerpos extraños. Se identifica la técnica de sutura y se prepara el personal para realizar la sutura (punto simple).
- Colocación de campos estériles.
- Remodelación de los bordes de la piel necróticos o macerados.
- Cierre de la herida con sutura de hilo según técnica de sutura elegida. Cirujano, medico, Lic. Enfermería. Para realizarlos se coloca la punta de la aguja 90° perpendicular a la superficie de la piel y 3 a 5 mm del borde de la herida; posteriormente se dirige la aguja desde el exterior hacia el interior pasado por dermis e hipodermis, y se gira a través del tejido hacia el lado opuesto del borde de la herida, siguiendo el arco de movimiento de la aguja y con un movimiento suave de la muñeca. En el lado opuesto del borde se realiza la misma operación, pero desde el interior hacia el exterior y se saca la aguja la misma distancia donde se ingresó en el borde inicial, atando con un nudo. Este paso se puede realizar en dos tiempos teniendo precaución de ingresar en el lado opuesto al mismo nivel de donde previamente se pasó la aguja, de lo contrario, se formará una irregularidad en los bordes de la herida al momento del cierre, creando un escalón. La distancia entre los puntos debe ser equidistante Realización del nudo con doble lazada inicialmente y luego lazadas simples asegurándose de formar nudos y no nudas. Colocación de puntos necesarios hasta obtener un adecuado afrontamiento. Cubrir herida suturada con apósito estéril.
DIAGRAMA DE FLUJO
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inicio
Explicar el procedimiento
al paciente
Prepara el material necesario:
Equipo de sutura (porta agujas, pinza de
disección, tijeras y bisturí), anestésico local,
guantes, jeringas, etc.
Se identifica la técnica de sutura y se
prepara el personal para realizar la
sutura (punto simple).
Lavarse las manos
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
Punto Intradérmico Se inicia introduciendo la aguja en la piel por fuera de la herida, en línea con la incisión, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vértice, en la dermis de un borde o del otro. Responsable Actividad Secuencia de etapas Auxiliar en enfermería Lic. En enfermería Prepara el material necesario: Equipo de sutura (porta agujas, pinza de disección, tijeras y bisturí), anestésico local, guantes, jeringas, etc. Primer contacto con el Paciente Auxiliar en enfermería Lic. En enfermería Preparación del paciente:
- Lávese las manos.
- Explique el procedimiento al Paciente. Una vez diagnosticado y apto para realizar el procedimiento. Cirujano, medico, Lic. Enfermería. Con previa adquisición de habilidad, eficiencia y velocidad en el manejo utilizando un material de sutura repetidamente.
- Limpiar alrededor de la herida con un antiséptico local (clorexidina o yodopovidona).
- Aplicación de anestésico local, atravesando la aguja por los bordes cruentos de la herida.
- Lavado exhaustivo con SSN 0.9% o agua estéril aplicando presión para barrer detritos y cuerpos extraños.
- Colocación de campos estériles.
- Remodelación de los bordes de la piel necróticos o macerados.
- Cierre de la herida con sutura de hilo según técnica de sutura elegida. Se identifica la técnica de sutura y se prepara el personal para realizar la sutura (Punto Intradérmico). Cirujano, medico, Lic. Enfermería. El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la misma. Se finaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y saliendo fuera a la piel, en línea con la incisión, efectuando un nudo final sobre el propio hilo. Entrada de la aguja formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, por fuera de la herida, en línea con la incisión. Salida de la aguja cerca del vértice, en la dermis de un borde. Entrar y salir de la aguja por la dermis del borde contrario al anterior, visión del recorrido del hilo, avanzando, tras varios puntos en la dermis de ambos bordes. Visión de la sutura tensionando el hilo, visión de la sutura, tensionando el hilo, en fase más avanzada (obsérvese la perfecta aproximación de los bordes). Punto final de la sutura, desde dentro de la incisión y próximo al vértice opuesto, saliendo a piel, en línea con la incisión, doble lazada (nudo de cirujano) y cierre de la porta cogiendo el hilo proximal a la salida de la piel. Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel, al final Sutura muy estética. Bordes aproximados sin puntos visibles, con un nudo en cada extremo. Realización del nudo con doble lazada inicialmente y luego lazadas simples asegurándose de formar nudos y no nudas. Colocación de puntos necesarios hasta obtener un adecuado afrontamiento. Cubrir herida suturada con apósito estéril.
DIAGRAMA DE FLUJO SUTURA INTRADÈRMICA
Explicar el procedimiento
al paciente
Prepara el material necesario: Equipo de
sutura (porta agujas, pinza de disección,
tijeras y bisturí), anestésico local, guantes,
jeringas, etc.
Se identifica la técnica de sutura y se
prepara el personal para realizar la
sutura (punto simple).
Lavarse las manos
inicio
técnica
Aplicación de anestésico local,
atravesando la aguja por los
bordes cruentos de la herida.
Colocación de campos
estériles.
Cierre de la herida con sutura
de hilo según técnica de sutura
elegida
Cierre de la herida con sutura
de hilo según técnica de sutura
elegida
1: Entrada de la aguja
formando un ángulo de 90º con
el plano de la piel, por fuera de
la herida, en línea con la
incisión.
2: Salida de la aguja
cerca del vértice, en la
dermis de un borde.
3: Entrada y salida de la aguja
por la dermis del borde
contrario al anterior.
4: Visión del recorrido del hilo,
avanzando, tras varios puntos
en la dermis de ambos bordes.
5: Visión de la sutura
tensionando el hilo.
6: Visión de la sutura, tensionando
el hilo, en fase más avanzada
(obsérvese la perfecta aproximación
de los bordes).
7: Punto final de la sutura, desde
dentro de la incisión y próximo al
vértice opuesto, saliendo a piel,
en línea con la incisión.
8: Doble lazada (nudo de
cirujano) y cierre de la porta
cogiendo el hilo proximal a la
salida de la piel.
9 : Estirar de los extremos del
hilo en sentido opuesto,
tensionando el nudo sobre la
piel.
10: Lazada en sentido contrario a la
anterior
Lavado exhaustivo con SSN 0.9%
o agua estéril aplicando presión
para barrer detritos y cuerpos
extraños.
10: Resultado final: Sutura muy estética.
Bordes aproximados sin puntos visibles,
con un nudo en cada extremo.
GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
Cajas Dispensadoras : Cajas verticales y horizontales alimentadas por gravedad que
suministran fácilmente los productos para el cierre de las heridas. Las etiquetas de las
cajas incluyen información del producto.
Campo estéril : Área específica cubierta con campos estériles durante una operación.
Capilaridad : Propiedad de los materiales de sutura que permite el paso de líquidos
tisulares a lo largo del hilo.
Carrete de ligadura : Tubo, disco de plástico u otro aditamento del que se toma de manera
continua material de ligadura sin enredar.
Catgut: Término anticuado para referirse a la sutura quirúrgica.
Catgut Crómico Quirúrgico : Sutura absorbible que ha sido tratada para resistir la digestión
de las enzimas lisosomales.
Catgut Quirúrgico : Sutura absorbible hecha de la capa serosa del intestino bovino o de la
capa submucosa del intestino de la oveja.
Catgut Quirúrgico Simple : Sutura absorbible no tratada, con capacidad de absorción a
corto plazo.
Estéril: Libre de microorganismos vivos (bacterias y sus esporas, virus, etc.)
Esterilización : Proceso mediante el cual todos los microorganismos vivos de un objeto son
destruidos.
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CURACIÒN DE HERIDAS
PROPOSITO.
Se entiende por herida toda solución de continuidad de la piel o de las mucosas ocasionada
por un agente traumático. En este capítulo de diagnóstico y tratamiento de las heridas en
Atención Primaria nos marcamos estos objetivos: Valoración de una herida. ¿Requiere
tratamiento hospitalario? Tratamiento básico de las heridas simples, control y seguimiento
de las heridas.
ALCANCE.
De acuerdo con los diferentes criterios existentes, podemos distinguir varias clasificaciones:
1. SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO
• Heridas incisas. Son producidas por agentes cortantes. En ellas predomina la longitud
sobre las otras dimensiones; poseen bordes limpios y suelen sangrar mucho.
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• Por segunda intención. Es la curación espontánea con tejido de granulación que rellena el
fondo de la herida.
• Por tercera intención. Es la sutura primaria retardada; se deja la herida abierta durante
las primeras fases de cicatrización y a continuación se cierra quirúrgicamente para
completar la cicatrización.
FACTORES QUE AFECTAN A LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS
Locales:
• Irrigación sanguínea.
• Tensión.
• Traumatismo tisular.
• Técnica quirúrgica.
Sistémicos:
• Malnutrición.
• Obesidad.
• Corticosteroides.
• Neoplasias.
• Diabetes mellitus.
• Inmunosupresión.
• Uremia.
CLÍNICA
La primera medida será valorar la gravedad de la lesión y sus potenciales complicaciones,
así como las posibles lesiones asociadas (vascular, ósea, tendinosa o nerviosa). Ante una
herida que desde el primer momento decidimos derivar a un centro quirúrgico, hemos de
tomar las siguientes medidas: cohibir la hemorragia, lavar la herida con suero salino
fisiológico, colocar un apósito estéril, elevar e inmovilizar la zona afectada, iniciar
antibioterapia (en heridas con más de tres horas, heridas contaminadas con heces o saliva,
heridas con signos de infección, enfermedades previas del paciente como diabetes o
inmunosupresión). El antibiótico a administrar será de amplio espectro, como el
amoxiclavulánico.
Características de la herida La inspección de la herida se hará con buena iluminación y con
las mayores medidas de asepsia posibles:
– Hemorragia, localización, forma, extensión y longitud de la herida.
– Bordes de la herida, limpios o contusos.
– Profundidad, a qué estructuras afectan.
– Grado de suciedad, cuerpos extraños.
– Grado de contaminación, por el tipo del agente traumático y el tiempo transcurrido desde
la lesión hasta el tratamiento. Como norma general el límite de tiempo para realizar una
sutura primaria es de 6 horas. Un tiempo superior a 6 horas obliga a cicatrización por
segunda intención, salvo en zonas muy vascularizadas como cara y cuero cabelludo en que
se puede retrasar hasta 12 o 24 horas.
Profilaxis antitetánica
En sus dos formas de aplicación (vacuna y gammaglobulina). La vacuna provoca creación de
anticuerpos a partir de las tres semanas, por lo cual en heridas tetanígenas se pondrá la
gammaglobulina asociada.
Distinguimos las heridas de alto riesgo tetanígeno de las de bajo riesgo basándonos en los
siguientes puntos:
– Heridas de alto riesgo. Son aquellas con más de 6 horas de evolución, anfractuosas, con
una profundidad de más de un centímetro, con tejido no viable y contaminantes (cuerpos
extraños, saliva, tierra, abonos), las producidas por armas de fuego, quemaduras,
congelación, asta de toro...
– Heridas de bajo riesgo. Son aquellas con menos de 6 horas de evolución, producidas por
corte limpio, incisas, con menos de 1 cm de profundidad, de fondo sangrante y sin presencia
de cuerpos extraños.
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Lic. Enfermería. La enfermera se colocará guantes de un solo uso, o bien guantes estériles previa colocación de gorro, mascarilla y bata, y la ayudante le facilitará la talla y el material necesario para la cura. Se dispondrá el material en un campo delimitado sobre una superficie (carro de curas o mesa supletoria) y se colocará la talla estéril fenestrada exponiendo únicamente la zona de la herida.
- Limpiar con solución salina (en general se recomienda el uso de cloruro sódico al 0,9%, ya que es una solución isotónica y no interfiere en el proceso normal de cicatrización) o con un limpiador no tóxico en el caso de heridas no crónicas, según corresponda. La limpieza se puede realizar con una torunda impregnada de solución salina y en el caso de heridas crónicas se recomienda la técnica de irrigación de la herida, es decir, un lavado a presión con solución salina estéril para desprender los detritos y microorganismos presentes en la herida. El procedimiento de irrigación requiere una técnica estéril y mucha precaución con la presión de irrigación de la solución.
- Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
- Aplicar una crema adecuada a la piel/lesión, según corresponda. Desbridar la herida si fuese necesario. El procedimiento de desbridación es la acción de retirar los tejidos desvitalizados de una herida para que esta pueda seguir un proceso de curación correcto. Consiste en eliminar el tejido necrosado y esfacelado de la lesión que impide una correcta curación. El material desvitalizado es una gran barrera para la curación de la herida; es un foco de infección que prolonga la respuesta inflamatoria e impide la reepitelización. Podemos encontrar tejido necrótico cuando observamos restos de color negro o marrón oscuro, tejido esfacelado cuando apreciamos material fibrinoso de color verdoso y hablamos de escara cuando hay una placa negra, espesa, sólida y seca, de textura correosa, cuya dureza va en aumento. De igual manera, cabe valorar en el caso de un estancamiento en el proceso de cicatrización de las heridas crónicas, de presencia de biofilm. Al eliminar este tipo de tejidos favorecemos el proceso de cicatrización de la herida y disminuye el riesgo de proliferación bacteriana. Existen diferentes métodos de desbridamiento que pueden emplearse en función del tipo de paciente y de la lesión que presente. Generalmente son métodos compatibles entre sí y en la actualidad se opta por una combinación de varios tipos de desbridamiento en una misma herida. Algunos de los sistemas de desbridamiento más utilizados en la cura de heridas son los siguientes:
- Autolítico: actúa sobre los tejidos desvitalizados y se basa en la conjunción de tres factores: hidratación del lecho de la lesión, fibrinólisis y la acción de las enzimas endógenas. Los apósitos usados en curas de ambiente húmedo son productos capaces de producir este desbridamiento.
- Enzimático: aplicación local de enzimas exógenas que funcionan de manera sinérgica con las enzimas endógenas degradando fibrina, colágeno desnaturalizado y elastina. Uno de los productos más empleados con esta finalidad es la colagenasa bacteriana, que favorece el desbridamiento separando el tejido necrótico. No se deberían utilizar con antibióticos aplicados localmente, detergentes, jabones, soluciones ácidas o los que contienen metales pesados como por ejemplo plata o compuestos yodados. Es recomendable proteger la piel periulceral cuando vaya a ser utilizada y aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
- Cortante: las zonas necrosadas, esfacelos y escaras se recortan con una hoja de bisturí o unas tijeras hasta obtener evidencia de sangrado. Es el sistema más rápido
En los casos en
los que existan
tunelizaciones
existen diversos
métodos para
realizar este
lavado a
presión: con
una jeringa o
una pequeña
sonda (catéter
corto tipo
Abbocath®) (v.
«NIC 3680
Irrigación de
heridas», en
este mismo
capítulo).
para retirar el tejido necrosado y puede mejorar el aporte sanguíneo a la zona de forma inmediata. Está indicado en escaras gruesas muy adheridas y tejido desvitalizado de lesiones de gran tamaño. En las lesiones más profundas y extensas, esta técnica debe realizarse en quirófano con anestesia (procediendo a un desbridamiento quirúrgico). Actualmente existen otras técnicas de desbridamiento como son la utilización de láser o ultrasonidos o la terapia larval. El desbridamiento mecánico se encuentra actualmente en desuso.
DIAGRAMA DE FLUJO SUTURA INTRADÈRMICA
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Preparar o trasladar al paciente
al cuarto de curaciones
Lavar el instrumental y equipo
utilizando guantes.
técnica
Lavarse las manos
Explicar al paciente el
procedimiento
Descubrir únicamente la
zona a curar
Retirar el material sucio con
guantes y observe la herida
Lavarse las manos y abrir los
equipos estériles
Colocarse los guantes
Limpiar con jabón liquido la
herida del centro a la periferia
Enjuagar la herida con solución
para irrigación o agua.
Secar la herida con gasa estéril Suministrar solución antiséptica o
medicamento
Suministrar solución antiséptica o
medicamento
Retirar los guantes y sujetar el
apósito con material adhesivo
Colocar el material sucio en
recipiente con agua jabón.
GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
Desbridamiento : Conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada
de todos los tejidos y materiales no viables presentes en lecho de la herida, como pueden
ser tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños
asociados.
Cadexomero Iodado: Antimicrobiano de amplio espectro que actúa frente a bacterias,
hongos y virus, así como a biofilms, libera el iodo lentamente reduciendo la citotoxicidad
respecto a otros productos como la povidona yodada.
Apósito: Cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger
una herida
Necrosis: muerte de tejido, tejido desvitalizado.
Curación atraumática : curación sin trauma, lo menos invasiva posible.
Debridación : desprender tejido necrótico y esfacelo.
Edema: hinchazón, acumulación de líquido.
Curación: Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar las
infecciones y promover la cicatrización, es una técnica aséptica por lo que se debe utilizar
material estéril.
Herida: Es toda perdida de la continuidad de la piel secundaria a un traumatismo.
Estéril: Todo aquel objeto o sustancia que está libre de microorganismos sean hongos,
bacterias, virus, protozoos.
Curación: Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir la infección y
promover la cicatrización.
Cicatrización : Es un proceso de reparación o regeneración de un tejido alterado como por
ejemplo una herida, dando como resultado final la formación de un tejido igual al existente
previo a la injuria.
Injuria: Daño, ofensa o agravio.
