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4 Odontoestomatología / Vol. XII. Nº 14 / Mayo 2010
Inmunidad bucal en la primera infancia
Enrique Rotemberg Wilf * - Karinna Smaisik Frydman**
Resumen
La aparición precoz de enfermedades bucales infecciosas y transmisibles en niños, como ca- ries dentales y enfermedad periodontal, resulta de un desequilibrio entre los mecanismos de- fensivos del huésped y la virulencia de micro- organismos presentes en el medio bucal, a fa- vor de estos últimos. La erupción dentaria que comienza desde el primer año de vida brinda nuevos hábitat a las bacterias en el medio bucal como la superficie del esmalte dental y el surco gingival en el paradencio de inserción dentaria, propicios para el desarrollo de especies bacte- rianas cariogénicas y/o paradenciopáticas. Este desarrollo es favorecido por condiciones adver- sas como dieta rica en azúcares fermentables, higiene bucal deficitaria, malposiciones denta- rias, escasa secreción salival, hábitos prolonga- dos nocivos como succión no nutritiva, respira- ción bucal, masticación mínima por ingesta de alimentos que casi no requieren procesamiento para ser deglutidos. Es prioritario controlar los circuitos de infectividad bucal, especialmente durante la primera infancia, cuando el sistema inmune del niño aún está inmaduro y comien- za a tomar contacto con antígenos. La madre por el estrecho vínculo físico con su hijo resulta el principal transmisor de gérmenes, sumado a la fase de reconocimiento oral del niño de su propio cuerpo y el entorno. Pese a ello el niño cuenta desde el nacimiento con mecanismos de defensa innatos y otros adquiridos pasivamente en la gestación y a través de la lactancia mater- na, que dificultan el desarrollo de enfermeda- des infecciosas bucales y sistémicas.
- Profesor Adjunto Titular de la Cátedra de Fisiología General y Buco-dental, Facultad de Odontología, UDELAR. ** Doctora en Odontología, Facultad de Odontología, UDELAR.
Abstract
The early emergence of infeccious and contagious mouth diseases in children, as dental caries and periodontal disease, is a result of an imbalance between the defensive mechanisms of the guest and the virulence of microorganisms in the mouth, in favor of the latter. The teeth eruption, that begins in the first year of life, provides the bacteria with new habitat in the mouth as the surface of dental enamel and gingival furrow in the tooth insertion paradencio, propitious to the development of bacterial species cariogenic and / or periodontopathics. This development is favoured by adverse conditions as diets rich in fermentable sugar, deficit oral hygiene, teeth in a bad position, little salivary secretion, prolonged harmful habits like non-nutritive sucking, mouth breathing, minimum chewing of food that almost do not require processing to be swallowed. Controling circuits of mouth infection is a priority, especially during early childhood, when the immune system of the child is still immature and begins to make contact with antigens.The mother, by the close physical link with the child, is the main transmisor of germs, together with the phase of oral recognition of the child of his own body and the environment. Despite that, the child counts since his birth with innate defense mechanisms and others passively acquired in the gestation and through breastfeeding, which hamper the development of infectious mouth and systematic diseases.
Key words: inmunity in childhood, saliva, lactation, circuit of infectivity.
Palabras clave: inmunidad en la infancia, saliva, lactancia, circuitos de infectividad.
Fecha recibido: 30.11.09 - Fecha aceptado: 22.04.
Inmunidad bucal en la primera infancia 5
Introducción
La cavidad bucal, porción inicial del aparato di- gestivo, está expuesto a una gran sobrecarga anti- génica, en especial procedente de la dieta (1). A esto se suma la función afectiva de la boca me- diante la cual el niño procura en los primeros años de vida la relación cercana con la madre, así como el conocimiento oral del mundo exterior por la riqueza de receptores sensoriales periféricos que posee (2). Fig. 1.
Fig 1
En la primera infancia, desde el momento del na- cimiento hasta los dos años de edad, el niño de- pende de su madre para el cuidado y protección, estando fuertemente unido a ella. Entre los dos y cuatro años se desarrolla la niñez temprana, y a los cuatro y cinco años la etapa preescolar (3). A par- tir de los 5 años de vida del niño, la madre cumple un papel decreciente como fuente de transmisión de gérmenes a sus hijos debido a un menor víncu- lo físico entre ambos (2). La mucosa bucal es portadora de gran cantidad y variedad de receptores. Contribuye por un lado a la adaptación del sujeto con el ambiente y por otro lado interviene en la regulación del equilibrio dinámico del medio interno u homeostasis. Se ha- lla sometida a influencias exógenas por el pasaje de aire, agua y alimentos, así como a influencias endógenas que le llegan por la circulación (4).
En la boca se agrega un nuevo hábitat por la erup- ción de dientes deciduos. La superficie dentaria es única entre todas las superficies corporales por no ser descamativa y por ser introducida en la cavi- dad oral durante el primer año de vida (5).
Revisión
Para el presente trabajo se revisó la literatura re- lacionada a palabras clave como circuitos de in- fectividad, inmunidad infantil, saliva, lactancia, caries y gingivitis precoces en niños. Los idiomas seleccionados fueron inglés, español y portugués, sin limitar el período de búsqueda, recurriendo a la base de datos Medline a través de Pubmed y Bi- reme. Se utilizaron libros recomendados para las Carreras Universitarias Doctor en Odontología y Doctor en Medicina, así como para la Licenciatu- ra en Nutrición.
Desarrollo
Mecanismos defensivos del huésped
Los seres humanos, en un gran porcentaje sanos, hospedan normalmente parásitos, en especial vi- rus y bacterias. Los seres parásitos no procuran en general la enfermedad y/o la muerte del huésped que los aloja, sino lograr un equilibrio más o me- nos estable.
Fig. 2
Algunos parásitos colonizan la superficie corporal (piel y membranas mucosas) y otros eligen como hábitat el interior del organismo (1). Las defensas propias del huésped contra agentes que pueden desarrollar su potencial patógeno son las barreras físicas de piel y mucosas cuando permanecen in- tactas, barreras mecánicas por la acción de lavado de secreciones exócrinas como saliva y lágrimas, la secreción de moco de la vía respiratoria, el despla- zamiento ciliar de la mucosa respiratoria alejando partículas de los pulmones, la descamación de cé-
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Las dos moléculas de IgA que forman el dímero están unidas por una pieza de unión denominada cadena J. Ésta es producida por células linfoideas asociadas a las glándulas exócrinas. Este conjunto de dos moléculas de IgA y la cadena J a su vez se unen a un polipéptido estabilizador que le sirve de transportador conocido como pieza secretoria, hasta la excreción en la luz ductal. El proceso de ensamblaje forma la S-IgA o inmunoglobulina A secretoria (8). Uno de los principales factores responsables de la salud oral es la saliva, que actúa favoreciendo la lubricación de las superficies bucales, ayuda a mantener la integridad de la mucosa, posee ca- pacidad antimicrobiana, de aclaramiento y lim- pieza oral, de remineralización de la superficie del esmalte y de control del pH oral debido a su capacidad tampón. Por otra parte juega un papel esencial en la masticación, deglución y fonación. Esto complementa el concepto tradicional de sali- va como líquido fundamentalmente digestivo que comienza la hidrólisis del almidón. La mayoría de la saliva secretada en reposo entre comidas está producida por las glándulas mayores o principales submaxilar/sublingual, el resto por las glándulas parótidas y las glándulas salivales menores o acce- sorias. En la secreción estimulada por la alimen- tación se igualaría la secreción de las parótidas a la suma de las secreciones de la sublingual y sub- maxilar. Durante el sueño en cambio se produce muy poca cantidad de saliva. La modificación en más o en menos en la produc- ción de flujo salival conlleva una serie de cambios orales que van a deteriorar la calidad de vida del paciente (9). La hipersecreción salival, hipersaliva- ción o ptialismo describe el aumento objetivo del flujo de saliva. El término sialorrea es un síntoma que indica la sensación subjetiva de aumento de flujo de saliva. Se denomina sialorrea falsa cuando no está aumentada la salivación sino que existe una alteración en la deglución o una incontinen- cia labial que hace que el individuo no trague la saliva o la vierta al exterior. Las causas de real hi- persecreción salival pueden ser fisiológicas en los lactantes, durante el período de erupción de los dientes y durante el embarazo, principalmente entre el 2º y 5º mes de gestación (10). La hiposa- livación por el contrario es un signo objetivo de
reducción del flujo salival, es el factor etiológico más común de la xerostomía. La xerostomía, sen- sación subjetiva de sequedad bucal, es un síntoma relatado por el paciente. Aparece cuando el flujo salival normal se reduce en un 50%, la secreción salival diaria es de 500 cc o inferior, la tasa de se- creción desciende por debajo de 0,1-0,2 ml/min en saliva de reposo en períodos interdigestivos y por debajo de 0,5-0,7 ml/min para saliva estimu- lada. El sexo femenino y la edad avanzada son fac- tores predisponentes de xerostomía (10,11). La saliva total es una mezcla de fluídos orales que incluye las secreciones del conjunto de glándulas salivales mayores y menores, el fluído gingival crevicular, expectoración bronquial y secreciones nasales, bacterias y productos bacterianos, virus, hongos, células epiteliales descamadas, otros com- ponentes celulares y restos alimenticios. La saliva ductal se colecta en la desembocadura del con- ducto excretor de la glándula salival mayor, sin la presencia de contaminantes (8,12). La alteración de la secreción de las glándulas sali- vales se asocia a dificultades en la masticación, de- glución y fonación. La lubricación de los tejidos orales es inadecuada en caso de déficit, con mayor fragilidad y lesiones ulcerosas de la mucosa. La función de barrera de la mucosa se ve comprome- tida. Se puede alterar el delicado balance entre la población oral microbiana y la cavidad bucal apa- reciendo infecciones por microorganismos opor- tunistas con serio potencial patógeno (13). La lactancia corresponde al primer período de vida, que puede durar varios meses, durante el cual el niño se alimenta de leche, de preferencia materna. Esta alimentación aporta al lactante to- das las sustancias nutritivas que le permiten cubrir sus necesidades. Los mamíferos se alimentan ex- clusivamente con la leche segregada por las glán- dulas mamarias de sus madres durante los prime- ros meses de vida. En esta época inicial de vida la leche es un alimento completo que contiene glúcidos, proteínas lípidos, además de vitaminas, elementos químicos inorgánicos como calcio, fós- foro, sodio, potasio, hierro y el agua que represen- ta el 87 % del peso total de la leche (14). Los niños reciben protección durante la vida in- trauterina por anticuerpos que la madre envía al feto a través de la placenta. Esas proteínas circulan
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en el niño durante semanas e incluso meses des- pués del nacimiento. Con la lactancia natural el niño goza de mayor protección contra los agentes patógenos presentes en el entorno inmediato, al recibir de su madre anticuerpos, otras proteínas y células inmunitarias como macrófagos y linfoci- tos (15). Fig. 3. La leche de una madre que tuvo un parto pre- maturo contiene más proteínas, grasas, calorías, calcio, inmunoglobulinas, y menos lactosa dado que el bebé no tiene desarrollada la lactasa.
Fig. 3
La leche materna para un niño de término nor- mal contiene lactosa como principal hidrato de carbono y fuente de calorías. La lactosa está compuesta por glucosa y galactosa. La galactosa es indispensable para la síntesis de galactolípidos, necesarios para el desarrollo neuronal cerebral. Además contiene oligosacáridos que estimulan el desarrollo del lactobacilo bífidus, con reconocido rol protector intestinal. Los lípidos son nutrientes importantes que aportan el 50% de las calorías y están presentes como triglicéridos (ácido oleico, palmítico), ácidos grasos esenciales (linoleico, li- nolénico) y también ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (docohexanoico y araquidónico), vinculados al desarrollo del tejido nervioso y del nervio óptico. Las proteínas están compuestas
60% de proteínas del suero y 40% de caseína. Entre las primeras se incluyen alfalactoalbúmina, lactoferrina, lisozima, IgA secretoria, IgG, IgM y albúmina (16). La secreción mamaria de los primeros días deno- minada calostro tiene una composición interme- dia entre el suero sanguíneo y la leche. Contie- ne poca grasa y es muy rica en proteínas como inmunoglobulina A secretoria, muy importante para esta etapa de vida del niño que presenta en- tre otros sus sistemas digestivo e inmunitario con cierta inmadurez. La leche madura o completa se segrega entre 7 y 10 días después del parto (14). Las moléculas de S- IgA proporcionan al niño una barrera defensiva que protege la superficie de las mucosas, incluida la oral, sin producir inflama- ción. Consiguen bloquear los microorganismos e impedir que se fijen y atraviesen la mucosa (15). A nivel internacional en 1990 en forma conjun- ta la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF (United Nations Internacional Children´s Emergency Fund) adoptaron la inicia- tiva del Hospital amigable para el bebé a fin de aumentar la frecuencia y duración de la lactancia. El amamantamiento es el mejor método para ali- mentar al lactante durante los primeros cuatro a seis meses de vida en forma exclusiva y presenta las siguientes ventajas para la American Dietetic Association y la American Academy of Pediatrics respecto a cualquier otra alternativa:
- La leche materna es mejor que las fórmulas co- merciales para lactantes desde el punto de vista nutricional, las que además tienen un costo;
- La leche materna es bacteriológicamente segu- ra y siempre fresca;
- La leche materna contiene diversos factores antiinfecciosos y células inmunitarias;
- La leche materna es la menos alergénica de cualquier alimento para el lactante;
- Los lactantes amamantados tienen menos po- sibilidad de sobrealimentarse;
- El amamantamiento promueve un desarrollo satisfactorio de la mandíbula y los dientes;
- El amamantamiento favorece automática- mente un contacto cercano entre la madre y el niño, siendo éste un proceso cómodo una vez establecido (17).
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especial a partir de la etapa preescolar, por contac- to con otros niños (22). La presencia de Streptococcus mutans en la sali- va de los niños es considerado un factor principal de destrucción cariosa de la dentición, por lo que es importante evitar hábitos como limpiar con la saliva del adulto el chupete que ha caído al suelo (2). Fig. 5.
Fig. 5
b) Las respuestas inespecíficas presentes desde las primeras horas de vida extrauterina son reforzadas por la inmunidad pasiva dada antes por la ma- dre a través de la placenta, y después del parto mediante el calostro y la leche materna. La S-IgA constituye la protección contra la adherencia y colonización microbiana en la cavidad bucal, re- duciendo la probabilidad de ciertas enfermedades bacterianas, micóticas y virales como son gingi- vitis, candidiasis y gingivoestomatitis herpética, así como la reducción de enfermedades sistémicas cuyos agentes etiológicos ingresan por la boca. El bebé presenta su boca estéril al nacer, pero puede contaminarse durante el parto si la madre padece candidiasis vaginal. Si es colonizada su boca por los hongos, puede inocularlos en el pecho mater- no al mamar. Como la leche es un excelente me- dio de cultivo para los hongos que se alimentan de carbohidratos, no es infrecuente la aparición de mastitis por Cándida albicans. Además cuando el bebé tiene muguet puede transmitirlo a los pe- zones y conductos galactóforos de la mama ante la extracción de la leche (18). Fig. 6.
Fig. 6
Los restos de leche en la boca del bebé pueden favorecer la aparición de hongos, sumado al he- cho de ser más susceptibles a padecer candidiasis por tener su sistema inmune inmaduro. Cuando no hay piezas dentarias se recomienda pasar gasa o lienzo húmedo en los rebordes y fondos de surco. Con la erupción de los primeros dientes es adecuado el uso de un dedil, que además de limpiar masajea las encías y actúa como mordi- llo. El cepillado dental debe ser realizado por un adulto, quien debe recurrir a técnicas de cepi- llado simples, sistemáticas, ordenadas, para no dejar superficies sin limpiar. El fundamento de la higiene bucal es la eliminación de la placa bac- teriana que se deposita sobre las superficies den- tarias y los tejidos blandos (23). En este período se recomiendan pastas dentífricas con una con- centración reducida de fluoruro que contengan como máximo un 0,05% (500 ppm de fluoruro) (21). La limpieza suave de la lengua debe formar par- te de la rutina diaria de higiene bucal con un limpiador de lengua o cepillo pequeño. El uso de enjuagues bucales fluorados formulados para niños no está indicado en menores de seis años por riesgo a tragarlos (24). Fig. 7.
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Fig. 7
c) Es muy importante la higiene de manos y uñas, chupetes, tetinas, juguetes y otros objetos que el niño pueda llevar a su boca por ser agentes de transmisión de gérmenes (18). Los cepillos de dientes según estudios de Svangers también ac- túan como vehículos de transmisión de gérmenes (2). El período de reconocimiento oral se inicia al nacer y se extiende hasta los dos años y medio de edad. El niño en la primera infancia satisface por la boca su necesidad de alimento y afecto, además de intentar reconocer a su propio cuerpo e inte- ractuar con el ambiente que le rodea. Es normal que lleve a su boca objetos y extremidades de su cuerpo porque conoce al mundo a través de la boca (3).
Fig. 8
Medidas preventivas
La salud buco-dental es parte integral de la salud general. La caries representa la enfermedad infec- ciosa crónica más frecuente de la infancia. Su pre- sencia puede ocasionar dolor, desnutrición, baja autoestima en niños (25). La historia de salud comienza en la concepción del niño y su crecimiento y desarrollo intraute- rino (26). La premadurez y el muy bajo peso al nacer se vinculan con defectos de esmalte, a me- nudo subclínicos, que pueden predisponer a los dientes a caries temprana (25). El alto consumo de azúcar (provenientes de la dieta o de medica- mentos a base de jarabe a largo plazo) permite que el biofilm dental presente en la boca, desde que erupcionan las piezas dentarias, posea una alta disponibilidad de hidratos de carbono (23, 25). Esta situación supone un alto riesgo de desarrollo de caries. El cepillado dentario desde la aparición del primer diente es una medida preventiva que los padres deben conocer. La desatención parental a las prácticas de higiene bucal es otro riesgo de enfermedad bucal. Ciertos padres fundamentan la inclusión de mayor cantidad de azúcar en los alimentos sobre la base de una mejor aceptación del alimento por parte del hijo. Se conservan costumbres como colocar miel, dulces o directa- mente azúcar en chupetes y/o mordillos (23). Los factores conductuales comprenden hábitos de hi- giene bucal, prácticas de alimentación y preferen- cias dietéticas. Una dieta rica en carbohidratos re- finados, momentos de azúcar frecuentes, el bibe- rón utilizado al momento de dormir, la lactancia prolongada a libre demanda guardan relación con
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ción del número de dientes temporarios cariados (19), aunque la sola presencia del microorganis- mo en la cavidad bucal del niño no justifica el es- tablecimiento y desarrollo de la enfermedad (18).
Conclusiones
- El equipo de salud priorizando al niño desde antes del nacimiento, debería orientarse a su entorno familiar, incluyendo madre, padre, hermano/s, personas con las que convive y quienes lo cuidan.
- La educación en hábitos de vida saludables me- jora la calidad de vida del niño y su familia, des- de la propia etapa de gestación del niño en el útero materno.
- La cavidad bucal además de ser la porción ini- cial del tubo digestivo, representa el principal órgano sensorial y táctil del niño en sus prime- ros años. Contiene riqueza y variedad de recep- tores periféricos somestésico-sensoriales.
- Con el objetivo de preservar la salud es im- portante controlar los circuitos de infectividad mediante los cuales se transmiten gérmenes a la boca del niño.
- La caries y la enfermedad periodontal desde edades tempranas representan las enfermedades infeccio- sas bucales más frecuentes a nivel mundial, asocia- das con factores socioculturales, económicos, del ambiente y del comportamiento. Constituyen un asunto de especial interés para la Salud Colectiva.
Agradecimiento
A la Licenciada en Nutrición Valeria Pérez, por el préstamo de material bibliográfico.
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Dr. Enrique B. Rotemberg Wilf: erotemb@yahoo.com.ar Dra. Karinna R. Smaisik Frydman: karinnasmaisik@hotmail.com
