DECLARACIÓN JURADA
DE CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA (Postulantes)
Yo __________________________________________________________________
Identificado con DNI N°__________________, con domicilio en
____________________________________________ de la ciudad de
__________________________, postulante a la Escuela Profesional de
_________________________________________ de la UNSCH.
Declaro Bajo Juramento:
Que en mi condición de postulante al examen presencial 2021, de presentar o no los
siguientes signos y síntomas de la infección por el COVID-19:
Síntomas
NO
SÍ
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Dolor de garganta
6. Diarrea
7.Dolores musculares
8. Dificultad respiratoria
9. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
Temperatura corporal: (debe ser llenado con lapicero rojo por el
personal de la UNSCH designado, que realiza el control de los signos
vitales)
Ayacucho ____ de _________ de 2021
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Firma
DNI: