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SÍNDROMES DE LAS VÍAS AÉREAS
➔ La principal característica que explica las manifestaciones clínicas y los hallazgos del examen físico de los síndromes de las vías aéreas es la limitación del flujo aéreo. ➔ La disminución del diámetro de la tubería bronquial puede ser: ◆ Localizada: ● al aspirar un cuerpo extraño o por un tumor endobronquial y, en estos casos ○ las sibilancias estarán limitadas a una región del tórax. ◆ Difusa: ● en la bronquitis aguda, el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). ○ Frente a estas enfermedades los hallazgos de la auscultación pulmonar estarán en ambos campos pulmonares. ➔ La afectación puede ser producida por ◆ Enfermedades el aparato respiratorio ● Bronquitis aguda ● Asma ● EPOC ● Bronquiectasias ◆ Enfermedades primarias de otros órganos que pueden generar compromiso bronquial ● Insuficiencia cardiaca izquierda conocida como asma cardiaca ➔ Desde el punto de vista anatómico la obstrucción de las vías respiratorias puede clasificarse en ◆ Altas: ● cuando se estrechan ● Cuando se obstruyen ○ la tráquea ○ la laringe ○ la garganta (faringe) ◆ Bajas: ● Cuando se compromete la vía respiratoria inferior desde los bronquios hasta la pequeña vía aérea (síndromes bronquiales). ○ La EPOC, el asma y las bronquiectasias son las entidades responsables de este cuadro.
Obstrucción alta
En la obstrucción laríngea o traqueal se compromete principalmente la inspiración ➔ Los disnea siempre es inspiratoria ➔ Puede acompañarse de: ● disfonía ● Respiración ruidosa resultante del paso turbulento por la via alta ○ Puede ser audible sin necesidad de estetoscopio, genera dos ruidos agregados: ◆ Cordaje : respiración ruidosa, silbante que puede escucharse a distancia ◆ Estridor : ruido que suele escucharse durante en la inspiración pero en algunos casos es espiratorio o bifásico EXAMEN FÍSICO ● Inspiración dinámica del tórax ○ Alteración del patrón ventilatorio normal ■ Taquipnea con bradipnea inspiratoria ○ Tirajes ■ Depresión de las fosas por el aumento de la presión negativa intratorácica ● Supraesternal ● Supraclaviculares ● Espacios intercostales y epigástricos
PALPACIÓN
● Disminución de la expansión de vértices y bases ● VV disminuidas PERCUSIÓN ● Hipersonoridad o disminución de la excursión de las bases AUSCULTACIÓN ● Estertores de burbujas ● Roncus ● Sibilancias
SÍNDROMES RESTRICTIVOS
● Procesos inflamatorios con respuestas fibróticas ○ Enfermedades autoinmunes ○ Secuela de COVID ○ Lesión y activación tisular ○ Lesión, remodelación y fibrosis tisular
Síntomas
● Tos crónica ● Disnea de esfuerzo progresiva INSPECCIÓN ● Tráquea centrada o desviada ● Taquipnea ● Dedos hipocráticos PALPACIÓN ● Expansión torácica disminuida ● Frémito vocal táctil disminuido PERCUSIÓN
● Hemidiafragmas en el 7 espacio ● no descienden con la inspiración ● Resonancia normal
Bronquitis aguda
● Caracterizada por tos persistente con producción de esputo o no, se resuelve de 1-3 semanas ● Los síntomas resultan de la inflamación de los bronquios de mayor calibre (tracto respiratorio sup) sin comprometer el inf (pulmones) ● Se produce principalmente por infecciones virales ● Se diferencia de la bronquitis crónica que caracteriza a la EPOC, ya que esta se define como tos por al menos 3 meses en 2 anos sucesivos
Síntomas
INSPECCIÓN
➢ Tos productiva ○ Puede durar hasta 3 semanas. ➢ La presencia de fiebre da para sospechar de otro etiología como la neumonía o enfermedad de tipo influenza AUSCULTACIÓN ➢ en la auscultación pulmonar suelen escucharse ○ estertores humedos o de burbujas que se mmodifican con la tos ○ sibilancias y roncus
SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS
Asma bronquial
● Caracterizada por la inflamación de la vía aérea ● Es un proceso inflamatorio donde intervienen diferentes células y mediadores que provocan obstrucción bronquial por los siguientes mecanismos ○ Broncocontriccion aguda por contracción del músculo liso ○ Edema de la pared de la vía aérea por aumento de la permeabilidad microavascular ■ Formación de tapones mucosos asociados con las proteínas exudadas y restos celulares que ocluyen las vías aéreas distales ○ En ocasiones se puede llega a la remodelación de la pared bronquial
Síntomas
➢ Episodios recurrentes de sibilancias ➢ Disnea ➢ Tos
LA ESPIROMETRÍA: Es la prueba que certifica el diagnóstico de obstrucción bronquial, permite evaluar objetivamente la función pulmonar ★ La patente distintiva de la obstrucción de flujo aéreo es: ➢ VEF1/FVC por debajo del 75%. ➢ VEF, por debajo del 80% del valor teórico. ★ Se considera que la obstrucción bronquial es reversible cuando se objetiva una mejoría del 12-15% mL del VEF
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Es una de las enfermedades más importantes por su prevalencia ya que es la carta tasa de muerte en el mundo ● Es una enfermedad prevenible, progresiva y tratable caracterizada por la obstrucción irreversible o sólo parcialmente reversible del flujo aéreo en la espirometría ● Está provocada por partículas y gases nocivos, en especial el humo del cigarrillo ● Es infrecuente que una persona tenga EPOC sin tener antecedente de fumar al menos 20 paquetes/ano
Síntomas
➢ Disnea progresiva ➢ Tos crónica ➢ Producción crónica de esputo Los pacientes con EPOC tienen grados variables de tres procesos patológicos que se asocian al tabaquismo
➔ Bronquitis crónica ◆ Clínicamente. Se define como la presencia de tos y expectoración durante 2 meses al años y durante dos años consecutivos ➔ Enfisema ◆ Es la distinción de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales ◆ Tienen destrucción de los tabiques alveolares que pueden llevar a la formación de bullas ➔ Obstrucción de la pequeña vía aérea ❖ Bronquitis crónica: ➢ En la inspección: ■ Conocida como abogado azul ya que presentan cianosis, también hipoxemia con hipercapnia ■ La disnea es tardía ■ Predomina la tos con expectoración ➢ En la Auscultación: ■ Roncus y sibilancias ■ Poliglobulia ❖ Enfisema: ➢ En la inspecccion ■ Conocida como soplador rosado, donde la hipoxemia es leve y sin hipercapnia ■ La disnea es el síntoma predominante ■ Tos y expectoración ausentes ■ Pacientes delgados con tórax en tonel ➢ En la Auscultación: ■ Disminución del MV La limitación crónica del flujo acerero es producida por ● El compromiso de la vía aérea grande y pequeña (bronquitis crónica) ○ Prevalece el compromiso bronquial ● Destrucción del parénquima pulmonar (enfisema)
○ Vómitos ○ Diarrea ○ Mialgias ○ Deterioro del estado general ● Neumonía típica ○ Tenemos ■ Fiebre ■ Dolor torácico de tipo puntada de costado ■ Tos con expectoración herrumbrosa ● Neumonías atípicas ○ No aparece el síndrome de condensación Los gérmenes involucrados con mayor frecuencia son ● Mycoplasma pneumoniae ● Coxiella burnetii ● Legionella pneumophila ● Chlamydophila psittaci ● Chlamydophila pneumoniae ● los virus (influenza, sarampión) fases de la neumonia
- congestion 24 horas: edema neutrofilo
- hepatizacion roja firme, neutrofilos, fibrina, eritrocitos aumentados
- hepatizacion gris humedo, friable exudado purulento macrofagos
- resolucion INSPECCION ● taquipnea ● traquea centrada ● diminuscion de la expansion del torax PALPACION ● disminucion del movimiento del hemitorax ● fremito vocal aumentado PERCUSION ● mate AUSCULTACION ● MV disminuido o abolido ● estertores finos o al final de la inspiracion ● soplo tubarico ATELECTASIA Es la disminución del volumen pulmonar total o parcial por pérdida del aire
● Obstructiva: ○ Por obstrucción de la vía respiratoria ■ Intrínseca (tapones mucosos, cuerpo extraño, tumor endobronquial) ■ Extrínseca (tumores, adenopatías o masas mediastínicas ● Pasiva: ○ Compresión del espacio aéreo que se encuentra en contacto con la pleura ■ Cuando el espacio pleural está ocupado por líquido (derrame pleural) ■ Cuando el espacio pleural esta ocupado por aire (neumotórax) ● Cicatricial: ○ Por cicatrices en los bronquios como una secuela tuberculosa o la fibrosis pulmonar. ● Adhesiva: ○ Por disminución del surfactante pulmonar que evita el colapso pulmonar ➔ La más importante es la Atelectasia obstructiva. ➔ Luego de la obstrucción y por diferencia de presiones se produce la reabsorción del aire alveolar que conduce finalmente al colapso del parénquima ➔ Según el volumen pulmonar comprometido y la rapidez se producirán diferentes grados de retracción que se caracterizan por: ◆ Disminución del volumen del hemitórax afectado. ◆ Elevación diafragmática del lado afectado. ◆ Desplazamiento del mediastino homolateral y de las cisuras. ◆ Hiperinsuflación compensadora homolateral o contralateral. ◆ Retracción costal. ➔ Las consecuencias clínicas o complicaciones que pueden provocar son: ◆ Hipoxemia e incluso insuficiencia respiratoria por alteración de la relación ventilación/perfusión de tipo espacio muerto: zona perfundida pero no ventilada. ◆ Neumonía, pues la mucosidad acumulada y la disminución del "clearance bronquial" por detrás de la obstrucción pueden derivar en una infección. INSPECCIÓN ● La condensación pulmonar ○ disminuye la distensibilidad (compliance) pulmonar ○ altera el patrón ventilatorio con aumento de la frecuencia respiratoria ○ Taquipnea con hipopnea: disminución de la profundidad ○ tráquea desviada al mismo lado PALPACIÓN ● La expansión torácica se encuentra disminuida en la zona de la consolidación
SÍNDROMES PLEURALES
Neumotórax
Es la presencia de aire entre ambos hojas pleurales, este ingresa por una solución de continuidad de la pleura y su presencia determina el colapso parcial o total del parenquima pulmonar ● Puede producirse de manera espontánea, sin enfermedad subyacente o deberse a una enfermedad del parenquima, tambien puede ser a causa de un traumatismo ● Hay presencia hasta del 89% de bullas que se rompen y son el origen del neumotax
Manifestaciones clínicas
siintomas mas alarmantes ➔ disnea severa subita ➔ hiperventilacion
➔ solor pleuritico ➔ cianosis ➔ tos Dependen de su magnitud ● Los neumotórax dependen de una capa de aire de 1-3cm es espesor ● El aire que penetra la cavidad pleural puede pasar al mediastino (neumomediastino), tambien puede disecar el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo) ● La presencia de un neumotórax genera disminución de la capacidad vital e incremento del gradiente alveolo arterial de oxígeno con distintos grados de hipoxemia. ● El mecanismo productor de hipoxemia es la disminución en la relación ventilación-perfusión, cuya severidad depende de la magnitud del neumotórax. Los Neumotórax pequeños pueden ser ● asintomáticos ● manifestarse por un dolor de tipo pleurítico Los neumotórax medianos ● Envuelven todo el pulmón con una capa gruesa en el vértice ● en la base además del dolor, presentan cierto grado de disnea ● Palpación hay disminución de las VV ● Percusión hay aumento de la sonoridad torácica ● Auscultación hay la disminución del MV Además, los neumotórax pueden ser clasificados como simples o complicados. ● Los neumotórax complicados incluyen: ○ neumotórax a tensión es cuando el aire alveolar continua entrando en el espacio pleural en cada inspiración ○ hemoneumotórax (combinación de aire y sangre en el espacio pleural) ○ hidroneumotórax (combinación de líquido pleural y aire en el espacio pleural) ○ pioneumotórax (cuando se infecta el espacio pleural ocupado por aire) ○ neumotórax abierto (existe una solución de continuidad en la pared torácica, de manera que el espacio pleural está directamente comunicado con la atmósfera). INSPECCION ● traquea desviada al lado opuesto ● taquipnea ● hemitorax abombado ● uso de musculos accesorios
Síntomas
● Disnea ● Tos seca e irritativa ● Dolor pleural tipo punzada de costado Se debe preguntar sobre: ● Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardíaca). ● Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis). ● Edemas en los miembros inferiores, diabetes (síndrome nefrótico). ● Contacto con pacientes con tuberculosis. ● Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso (neoplasia). ● Contacto con asbesto. ● Dolores articulares (colagenopatía). ● Ingesta de fármacos. ● Varices en miembros inferiores ● Antecedentes de traumatismo en el tórax (hemotórax) ● Inspección: ○ traquea centrada o desviada al lado contrario ○ taquipnea
○ disminucion de los movimientos del hemitorax ○ El hemitórax afectado presenta menos movilidad y la respiración es superficial (taquipnea e hipopnea) cuando hay dolor asociado o derrame voluminoso. ● Palpación: ○ disminucion de la expansion del hemitorax ○ VV disminuidas ○ puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño ○ La abolición de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud. ● Percusión: ○ existe matidez del hemitórax comprometido. ○ borraamiento del area de traube ○ Si el derrame está libre, la matidez puede desplazarse con la postura (signo del desnivel). ○ La columna también es mate. ● Auscultación: ○ Hay una disminución o ausencia del murmullo vesicular. ○ En el límite superior, por condensación secundaria a la compresión del derrame, se ausculta ■ soplo pleurítico ■ pectoriloquia áfona ■ egofonía.
