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Simulacro tipo MIR de CTO 10, Ejercicios de Medicina

Fundación Universitaria Internacional de Colombia Medicina

Simulacro con 210 preguntas y respuestas para la preparación del MIR con

Tipo: Ejercicios

2022/2023

Subido el 27/11/2024

vrv2k24 🇨🇴

6 documentos

1 / 73

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Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen

posteriormente, se le facilitará una versión "0", que no coincide con su versión personal en la

colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 200 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay

25 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo

de imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de

sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las

contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de

Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y

no olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cuatro horas y treinta

minutos improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras y la utilización de

teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de

información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. No se entregarán, en ningún caso, los cuestionarios con las preguntas de examen. Las

distintas versiones de los cuadernos de examen se publicarán en la Web del Ministerio de

Sanidad, al cierre de la última mesa de examen.

PRUEBAS SELECTIVAS 2023

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 10/24

MEDICINA 2023

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Simulacro ENAM - Preguntas tipo ENAM

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posteriormente, se le facilitará una versión "0", que no coincide con su versión personal en la

colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 200 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay

25 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo

de imágenes separado.

Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos.
La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las

contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de

Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales.
Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cuatro horas y treinta minutos improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. No se entregarán, en ningún caso, los cuestionarios con las preguntas de examen. Las distintas versiones de los cuadernos de examen se publicarán en la Web del Ministerio de Sanidad, al cierre de la última mesa de examen.

PRUEBAS SELECTIVAS 2023

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 10/

MEDICINA 2023

rrecta?

Marcapasos transitorio.
Marcapasos definitivo por tratarse de un BAV completo.
Esperar a lavar el verapamilo con monitoriza- ción y posteriormente, si no revierte el bloqueo, implantar marcapasos definitivo.
Sustituir verapamilo por betabloqueante para el tratamiento de la TA. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico cuya imagen vinculada corresponde a un ECG en el que se observa un BAV 2:1. La paciente se encuentra en tratamiento con un fármaco frenador del nodo AV, por lo que habrá que esperar a que desaparezca el fármaco y, si persiste, implantaremos marcapasos definitivo (respuesta 3 correcta). En caso de que el BAV desaparezca, se procederá a cambiar el fármaco antihipertensivo (sin necesidad de implantación de marcapasos). 5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Mujer de 42 años que acude a consulta refiriendo que "no escucha por el oído derecho desde ayer". No tiene antecedentes familiares de sordera y no refiere haber tenido muchas otitis en el pasado. La otoscopia es normal y la audiometría se muestra en la imagen vinculada. Con respecto a la patología que sospecha, es INCORRECTO que:
Puede ser el debut de un Schwannoma del VIII par.
El tratamiento consiste en corticoide oral en pauta descendente.
La presencia de vértigo se asocia a un peor pro- nóstico.
Con una alta probabilidad la paciente habrá estado expuesta a ruidos intensos. Respuesto correcta: 4 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre una paciente ha sufrido una sordera súbita, ya que refiere una hipoacusia en menos de 72 horas, con otoscopia normal. La audiometría muestra unos umbrales de la vía ósea y aérea en 70-75 dB. Un neurinoma puede provocar una sordera súbita, por eso entre las pruebas diagnósticas que hay que pedir está la RM. El tratamiento se basa en los corticoides orales y si no mejora se pueden administrar corticoides intratimpánicos. Los paciente con hipoacusia severa-profunda que también presentan vértigo tienen peor pronóstico. Un traumatismo acústico suele presentarse con escotoma en 4.000 Hz (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos). 6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Acude a la consulta de endocrinología una mujer de 25 años remitida por un cuadro de nerviosismo, labilidad emocional, palpitaciones, intolerancia al ejercicio y pérdida de peso de dos meses de evolu- ción. En la exploración física destacan la existencia de un bocio difuso a la palpación, mínima retrac- ción palpebral, y frecuencia cardiaca de 110 lpm. Se solicita analítica, confirmándose nuestra sospecha diagnóstica, al presentar TSH suprimida con ele- vación de T4 y T3 libres, y se solicita gammagrafía tiroidea, que se aprecia en la imagen vinculada. In- dique qué patología presenta esta paciente:
Enfermedad de Graves-Basedow.
Tirotoxicosis facticia.
Estruma ovárico.
Tiroiditis silente. Respuesto correcta: 1 Comentario: Caso clínico sencillo en el que una mujer joven presenta un cuadro de hipertiroidismo primario, con bocio difuso en la palpación y una gammagrafía tiroidea con hipercaptación global, confirmando la existencia de una enfermedad de Graves-Basedow (respuesta 1 correcta). En el bocio multinodular tóxico existiría una captación irregular, mientras que en la tirotoxicosis facticia y en el estruma ovárico no se apreciaría captación tiroidea. Otro detalle que apoyaría el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow sería la presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH. 7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Mujer de 24 años con antecedente de episodios de CRU desde la infancia que acude a su consulta por episodio reciente de dolor lumbar irradiado a geni- tales. Se encuentra asintomática desde ayer, cuando refiere haber “expulsado algo” al orinar. Nos aporta el material litiásico expulsado, que tras ser analiza- do al microscopio, muestra los hallazgos de la ima- gen vinculada. A este respecto, es INCORRECTO que:
Este tipo de litiasis se asocian a alteraciones en el metabolismo de determinados aminoácidos como la Arginina o la Lisina.
Las litiasis mostradas se favorecen en medio ácido.
Es frecuente la alteración en la absorción tanto de ácidos grasos como de oxalato de la dieta en la producción de estas litiasis.
Son litiasis de gran dureza, lo que hace difícil su tratamiento mediante LEOC. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre litiasis. Debemos fijarnos en el caso clínico. Es llamativo que sea una paciente tan joven con episodios de litiasis desde la infancia. Eso nos debe hacer sospechar el posible carácter hereditario de las mismas. En este contexto debemos recordar que las litiasis de cistina se deben a

una enfermedad, la cistinuria, que muestra alteración de determinados aminoácidos(COLA). Estas litiasis son radiolúcidas además de estar favorecidas por orinas ácidas. Recuerda los característicos cristales hexagonales aquí presentes. Son además litiasis muy duras, en las que debemos evitar la LEOC por ser ineficaces. NO tienen ninguna relación con alteraciones dietéticas (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos).

8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Paciente de 71 años, exfumador de 64 paquetes/ año, que consulta por pérdida de apetito, pérdida de peso, disnea progresiva y tos con expectoración hemoptoica en los dos últimos meses. Su radiografía de tórax puede verse en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. Tuberculosis pulmonar. 2. Neumonía por Aspergillus. 3. Carcinoma pulmonar. 4. Linfoma mediastínico. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre un paciente que ha sido muy fumador, con cuadro constitucional, hemoptisis y una radiografía de tórax en la que se ve un aumento de densidad en el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico homolateral, imagen típica de atelectasia del pulmón izquierdo; todo ello es compatible con el diagnóstico de carcinoma broncogénico (respuesta 3 correcta), de localización central. 9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Residente de segundo año de digestivo que, tras una larga noche de guardia, recibe una interconsulta de neurología por un chico de 20 años que está en estu- dio por un síndrome cinético-rígido además de una demencia progresiva. Nuestros compañeros nos in- forman de que en las analíticas han descubierto un Cu+ total elevado en sangre y orina. Nos informan de que el paciente ya estaba siendo estudiado desde su niñez por un retraso escolar pero no ha sido hasta estos síntomas cuando se ha planteado hacer un es- tudio analítico más completo. Nos comentan la op- ción de realizarle al paciente una biopsia hepática. Carlos tiene curiosidad por conocer la RM cerebral del paciente porque recuerda que era característica de la enfermedad que sospechan. Al consultarla en su Historia Clínica (imagen vinculada), ¿qué ima- gen CARACTERÍSTICA cree que se encontrará? 1. Ojo de tigre de Bengala en GGBB. 2. Cara de panda mesencefálico. 3. Ojo de búho talámico. 4. “Colibrí” atrofia troncoencefálica. Respuesto correcta: 2 Comentario: Pregunta típica en la que el caso clínico describe la enfermedad de Wilson, pero luego preguntan un dato puramente memorístico. Las imágenes están cada vez más de moda en los exámenes, y hay algunas con características parecidas a animales que no debemos de dejar de olvidad porque cada vez están más de moda y pueden incluirla en el diagnóstico de un Wilson como pregunta de digestivo. Los más importantes son:

Enfermedad de Wilson: RM cerebral con Cara de panda mesencefálico. Suele ser un paciente con una enfermedad muy avanzada y demencia (respuesta 2 correcta).
Enfermedad Hallevorden-Spatz: RM cerebral Ojo de tigre de Bengala por depósito de hierro en GGBB.
Infección por CMV: "Ojo de búho"; no se relaciona con RM cerebral, sino que es la típica imagen histológica de la célula del CMV.
Parálisis supranuclear progresiva: Tronco del encéfalo como colibrí por atrofia mesencefálica. 10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10. El frotis de sangre periférica es un elemento fun- damental en el estudio de anemias de cualquier pa- ciente. El frotis de la imagen vinculada corresponde a un paciente del que no tenemos más información. ¿Cuál de las siguientes causas da lugar a las altera- ciones morfológicas presentes en dicha imagen?

Talasemia.
Ferropenia.
Infección por Plasmodium falciparum.
Esplenectomía. Respuesto correcta: 4 Comentario: Pregunta en cuya imagen vinculada podemos observar un frotis con hematíes en los que (en algunos de ellos) se pueden ver inclusiones violáceas redondas en la periferia muy sugestivos de cuerpos de Howell-Jolly. Corresponden a remanentes nucleares que podemos ver, típicamente, cuando la función del bazo está reducida (respuesta 4 correcta). 11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 45 años, con hábito enólico y fumador de tres paquetes diarios de cigarrillos, que consulta por un cuadro de una semana de evolución de fiebre de bajo grado, anorexia y tos con expectoración oca- sionalmente herrumbrosa. A la exploración física destaca la presencia de enfermedad periodontal im- portante. Se le realiza la Rx de tórax (imagen vin- culada). ¿Qué pauta de tratamiento antibiótico NO estaría indicada?
Cefotaxima + azitromicina.
Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis elevadas.
Moxifloxacino.
Ceftriaxona + clindamicina. Respuesto correcta: 1

de Crohn en “adoquines”. Se debe a la presencia de las fisuras y úlceras frecuentes que dejan áreas de mucosa preservada en medio (marcamos la opción de respuesta 1).

16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Estudiante de 20 años que acude a su consulta en enero por la aparición de las lesiones de la imagen vinculada. El paciente confiesa que desde hace años en épocas de más estrés presenta este tipo de lesio- nes y que suele padecer de "caspa" de forma habi- tual. Dada la enfermedad que sospecha, es INCO- RRECTO que: 1. Un tratamiento apropiado para el momento actual consistiría en corticoides tópicos. 2. Para un tratamiento mantenido sería conveniente el uso de inhibidores de calcineurina tópicos. 3. Es una patología exclusiva de niños y jóvenes. 4. Para tratar su "caspa" podrían utilizarse champús antifúngicos. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada relativamente sencillo sobre la dermatitis seborreica. Se trata de una patología crónica, más frecuente en adultos, aunque puede presentarse en lactantes y niños (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). El tratamiento de los brotes suele hacerse con corticoides, aunque cada día más se remarca la importancia del uso de inhibidores de calcineurina, tanto para prevenir los brotes, como en casos leves para evitar los efectos secundarios de los corticoides. Para los casos de dermatitis seborreica en cuero cabelludo está aprobado el uso de champús antifúngicos. 17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a la consulta por una mancha de color marrón-negruzca en región pectoral izquierda de 5 años de evolución (imagen vinculada). Refiere que le ha ido creciendo poco a poco, aunque ni le pica ni le molesta y tampoco le ha sangrado en todo este tiempo. Tras la visualización y medición de la misma (1,4 cm de diámetro), realizamos un estudio dermatoscópico inmediato. Dados nuestros hallaz- gos, es INCORRECTO que: 1. Realizaría una extirpación en huso de toda la lesión con un pequeño margen alrededor. 2. Si el espesor de las células tumorales fuera de ≤ 0,9 mm no sería necesario realizar biopsia del ganglio centinela. 3. La dermatoscopia de la lesión muestra una clara asimetría estructural y presencia de varios colo- res. 4. Si el espesor tumoral fuera de 0,7 mm, sería necesaria una cirugía posterior de ampliación de márgenes de 1 cm de diámetro. Respuesto correcta: 2 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada bastante claro de melanoma. Como podemos ver en la imagen dermatoscópica, existe una asimetría en las estructuras en los dos ejes (horizontal y vertical), con presencia de bordes irregulares y de varios colores. Estos datos, junto a la historia de crecimiento progresivo y con ese tamaño tan grande, nos indican la posibilidad de estar ante un melanoma. Es necesaria su extirpación escisional evitando una biopsia incisional que pueda infraestimar el espesor tumoral verdadero. La indicación de biopsia selectiva del ganglio centinela en el melanoma se da cuando estamos ante:

Índice de Breslow ≥ 0,8 mm.
Índice de Breslow < 0,8 mm con ulceración histológica (opción 2 incorrecta, por lo que la marcamos). La segunda cirugía (cirugía de ampliación) es necesaria en todos los casos, incluido el melanoma in situ. El diámetro de ampliación alrededor será:
0,5 cm en melanoma in situ. Aunque últimamente se tiende a hacer 1 cm.
1 cm si el índice de Breslow es < 1 mm.
1-2 cm si el índice de Breslow está entre 1 y 2 mm. Se decide entre 1 o 2 cm según la localización anatómica y el riesgo de secuelas estéticas o las posibilidades.
2 cm si el índice de Breslow es > 2 mm. 18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18. ¿Qué podemos observar en el sedimento urinario de la imagen vinculada?

Hematuria compuesta mayoritariamente de hematíes dismórficos y por tanto de probable origen glomerular.
Hematuria glomerular compuesta en su totalidad por hematíes dismórficos.
Leucocituria con 5-10 L/C relacionada con pro- bable nefropatía tubulointersticial.
Piuria y bacteriuria intensa en relación a proba- ble infección del tracto urinario. Respuesto correcta: 1 Comentario: Pregunta en cuya imagen vinculada se observan hematíes dismórficos o espiculados que orientan a un origen glomerular de la hematuria (respuesta 1 correcta). En el cuadrante superior derecho hay un hematíe con morfología conservada pero eso no excluye el origen glomerular de la hematuria, siempre que los dismórficos superen el 80%. En este sedimento no se observan leucocitos ni bacterias. 19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Ante un paciente que tras un episodio de diarrea sanguinolenta presenta, semanas después de haber cedido los síntomas gastrointestinales, un cuadro de oligoartritis de tobillo izquierdo y rodilla derecha, uveítis anterior aguda e inflamación de un dedo del pie como se observa en la imagen vinculada, de dos

semanas de evolución, ¿cuál de las siguientes opcio- nes le parece de MENOR utilidad?

Tratamiento antibiótico de la infección gastroin- testinal latente.
Corticoides intraarticulares.
Cultivo de líquido sinovial.
Hemocultivos. Respuesto correcta: 1 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre un paciente que presenta probablemente un cuadro de artritis reactiva; en este contexto, el tratamiento de la infección que ha provocado el cuadro ya no mejora el pronóstico ni tiene utilidad. Eso sí, recuerda que si el tratamiento antibiótico se emplea DURANTE la infección (la gastroenteritis o uretritis), disminuye el riesgo de artritis reactiva posterior (marcamos la opción de respuesta 1). La imagen vinculada describe una dactilitis del cuarto dedo, así como la típica alteración de las uñas en la artritis reactiva. 20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Hombre de 30 años, usuario de drogas por vía pa- renteral, que acude a Urgencias presentando fiebre con escalofríos, confusión mental, mialgias difusas y dolor intenso en pierna izquierda de 24 horas de evolución (imagen vinculada). No refiere ningún an- tecedente traumático. En la exploración destacan: temperatura 38,5 ºC, 130 lpm, frecuencia respira- toria 30 rpm, presión arterial 85/50 mmHg. En la analítica destacan: 25.000 leucocitos mm³ (80% neutrófilos); creatinina 1,6 mg/dL y de PCR 138 mg/ dL. Con respecto al diagnóstico de sospecha, es IN- CORRECTO que:
Es generalmente de origen monomicrobiano.
Penicilina G + clindamicina sería una buena opción de tratamiento antibiótico.
El agente más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyogenes.
El diagnóstico se debe confirmar mediante una prueba de imagen (preferentemente TC urgente) que demuestre un engrosamiento de la fascia muscular. Respuesto correcta: 4 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre un varón de 30 años usuario de drogas por vía parenteral que acude a Urgencias por dolor intenso en la pierna izquierda, sin antecedente traumático. A la exploración física destaca mal estado general, con hipotensión, taquicardia y taquipnea, sin evidencia de signos flogóticos, y analíticamente destaca leucocitosis con insuficiencia renal y elevación de la PCR. El cuadro referido es compatible con sepsis grave en contexto de fascitis necrotizante estreptocócica (también denominada gangrena estreptocócica). La fascitis necrotizante es generalmente de origen monomicrobiano, habitualmente causada por S. pyogenes, y, menos frecuentemente , S. aureus. El cuadro presenta una elevada mortalidad, por lo que es fundamental iniciar precozmente el tratamiento antibiótico, que necesariamente debe asociarse a un abordaje quirúrgico amplio; el diagnóstico, de hecho, se confirma de forma intraoperatoria, apreciando un aspecto macroscópico blanquecino, mate y desvitalizado en la fascia muscular. Clásicamente se describe el "signo del dedo", en el que el cirujano puede pasar el dedo sin dificultad a lo largo del plano fascial, realizando una disección roma de los vientres musculares debido a la necrosis de la fascia. Las pruebas de imagen no son lo suficientemente sensibles ni específicas para confirmar o, eventualmente, descartar el diagnóstico (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos). 21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Varón de 59 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta por pérdida de peso de varios me- ses de evolución, molestias abdominales epigástri- cas y aparición de nódulos subcutáneos dolorosos a nivel de extremidades inferiores. Se realiza ecogra- fía de abdomen que muestra una lesión mal definida en páncreas. Se completa el diagnóstico con una TC abdominal con contraste intravenoso trifásico (ima- gen vinculada), en la que se objetiva una neoplasia en cabeza de páncreas que contacta con la arteria mesentérica superior en menos del 50% de su cir- cunferencia y condiciona afectación portal sin sig- nos de trombosis ni infiltración venosa. Ante estos hallazgos, ¿qué actitud terapéutica le RECOMEN- DARÍA al paciente a continuación?
Quimioterapia neoadyuvante mediante esquema FOLFIRINOX.
Duodenopancreatectomía cefálica según técnica de Whipple.
Colocación de endoprótesis biliar metálica.
Quimioterapia con intención paliativa tras con- firmación histológica. Respuesto correcta: 1 Comentario: Pregunta con imagen vinculada que se incluye dentro del tema del cáncer de páncreas. Se expone un paciente con síndrome constitucional y pérdida de peso que constituye el síntoma más frecuente y precoz del cáncer de páncreas. El dolor abdominal es también característico. En estos pacientes el riesgo de trombosis está aumentado y pueden presentar tromboflebitis y afectación vascular a nivel superficial en lo que se conoce como el signo de Trousseau o tromboflebitis migratoria recurrente, que se manifiesta en forma de tumoraciones nodulares a nivel subcutáneo como presenta el paciente del caso clínico. Las pruebas de imagen confirman una neoplasia en cabeza de páncreas con criterios de irresecabilidad. Dado que la mayoría de los pacientes presentan dichos criterios al diagnóstico, existe un subgrupo dentro de los tumores irresecables que se considera borderline, en los que la administración de quimioterapia neoadyuvante puede llegar a ser rescatables quirúrgicamente tras obtener una respuesta tumoral adecuada. Los criterios vasculares de

Carcinoma de esófago; completar estudio y pre- sentar en comité para decidir tratamiento.
Esofagitis candidiásica; tratamiento con flucona- zol. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico con imagen vinculada sobre una mucosa distinta de lo normal que abarca más del 50% de la circunferencia, con algo de mucosidad sobre algunas zonas, friable al roce del endoscopio y a la toma de biopsias, disminución de la distensibilidad esofágica. Estos hallazgos nos deben hacer sospechar un carcinoma de esófago, siendo diagnóstico definitivo el anatomopatológico (respuesta 3 correcta). Debemos completar el estudio con ecoendoscopia (valorar T y N), TAC toracoabdominal para valorar metástasis a distancia. La esofagitis candidiásica muestra placas blanquecinas algodonosas de distribución difusa, generalmente producida por Candida albicans, tratamiento con fluconazol. La esofagitis péptica se localiza en la unión esófago gástrica mostrando erosiones mucosas de distinto tamaño según la gravedad. Se produce por el reflujo gastroesofágico, tratamiento con IBP. 25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Paciente de 69 años que acude a consulta por dis- nea. Es un varón exfumador de 45 paquete/año, in- tervenido de gastrectomía parcial por perforación gástrica en su juventud y con antecedentes de disli- pemia. Refiere disnea de larga evolución por la que nunca ha consultado. En la exploración se observa a un paciente desnutrido, ligeramente taquipneico, con una saturación basal de 95% y una ausculta- ción pulmonar con murmullo vesicular disminuido de forma global. La espirometría se puede ver en la imagen vinculada. La capacidad de difusión está severamente reducida. El diagnóstico MÁS proba- ble es:
Asma bronquial.
Histiocitosis de células de Langerhans.
EPOC tipo bronquitis crónica.
EPOC tipo enfisema. Respuesto correcta: 4 Comentario: Pregunta cuya imagen vinculada corresponde a una curva flujo-volumen que tiene la característica morfología obstructiva. Todas las patologías de las opciones de respuesta son o pueden dar patrón obstructivo, por lo que hay que seguir buscando pistas para llegar a la correcta. Es un paciente mayor, gran fumador (exfumador) con disnea de esfuerzo. Otra pista muy relevante es la presencia de difusión de CO disminuida. La causa más frecuente de alteración obstructiva con difusión baja es el enfisema (respuesta 4 correcta). También podría verse en la histiocitosis, pero esta enfermedad suele afectar a varones jóvenes y es mucho menos prevalente que el enfisema, por eso nos decantamos por este último. 26. El monóxido de carbono (CO) es producido por la combustión incompleta del carbón. Se produce tanto por actividades humanas como por fuentes natura- les. La fuente humana más importante de monóxido de carbono es el tubo de escape de los automóviles. En el interior de viviendas, cocinas que usan made- ra, chimeneas, y hornos u otros aparatos de gas que no funcionan adecuadamente constituyen posibles fuentes de monóxido de carbono. Con respecto a la intoxicación por CO, es FALSO que:
El CO tiene una afinidad 200-300 veces superior a la del O 2 por la Hb.
Los niveles de carboxihemoglobina (CO-Hb) en un paciente adulto sano deben ser < 5%.
El CO provoca el desplazamiento de la curva de disociación de la Hb hacia la derecha.
La CO-Hb tiene una absorbancia similar a la de la Oxi-Hb (O 2 -Hb), resultando así poco fiable la monitorización mediante pulsioximetría. Respuesto correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre la intoxicación por monóxido de carbono. Veamos las opciones de respuesta: 1.- El CO es, aproximadamente, 250 veces más afín por la molécula de Hb que el O 2. Consecuentemente, el CO va uniéndose a los grupos hemo desplazando al O 2. 2.- El cuerpo humano produce de forma continua pequeñas cantidades de CO como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo; de esta manera es normal que en un individuo sano exista una saturación de CO-Hb del 1 al 2% de la hemoglobina total. 3.- El CO es mucho más afín que el O 2 por la molécula de Hb, desplazándolo y ocupando progresivamente los grupos hemo. Sin embargo, por paradójico que parezca, el CO provoca un desplazamiento de la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda (es decir, aumenta la afinidad por el O 2 ) provocando así, que las pocas moléculas de O 2 que queden todavía unidas a las moléculas de Hb no se liberen hacia los tejidos, agravando aún más la hipoxia tisular (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). 4.- La CO-Hb y la O 2 -Hb tienen absorbancias similares, invalidando así la pulsioximetria como un método válido de monitorización. Lo adecuado es realizar gasometrías seriadas. 27. La dieta Dukan es una dieta cetogénica creada por el nutricionista y dietista francés Pierre Dukan. Aunque Dukan promocionó su dieta durante más de 30 años, su popularidad creció a partir del año 2000. Su libro La Dieta Dukan fue un bestseller en Francia en 2011, con ventas que alcanzaron los 10 millones de copias a nivel mundial. Con respecto a las dietas cetogénicas, es FALSO que:
Son dietas que se caracterizan por una ingesta de alimentos hiperproteicos y de bajo contenido en carbohidratos.

Pueden aparecer complicaciones derivadas del estado de cetosis del organismo.
El mecanismo de acción de estas dietas consiste en llevar al organismo a una situación metabó- lica de pseudoayuno.
Se caracterizan por tener una relación Insulina/ Glucagón elevada. Respuesto correcta: 4 Comentario: Pregunta sobre las dietas cetogénicas. Veamos las opciones de respuesta: 1.- Las dietas cetogénicas se caracterizan por un consumo elevado de alimentos ricos en proteínas y bajo en carbohidratos. Al reducir al mínimo el consumo de carbohidratos en cada toma, lo que se busca es inhibir el pico de Insulina característico del período postprandial. Conduciendo así al organismo a una situación metabólica de pseudoayuno. 2.- La cetogénesis ocurre en el hígado en ayunas. En las dietas cetogénicas, el objetivo es llevar al organismo al estado de "pseudoayuno". Consecuentemente, todos los cambios metabólicos característicos del ayuno son extensibles a las dietas cetogénicas. Recuerda, la cetogénesis puede llevar al organismo a una situación de cetoacidosis. 3.- Al reducir al mínimo el consumo de carbohidratos en cada toma, lo que se busca es inhibir el pico de Insulina característico del período postprandial, conduciendo así al organismo a una situación metabólica de pseudoayuno. 4.- El estado metabólico de pseudoayuno, al igual que el ayuno puro en sí, se caracterizará por una relación Insulina/Glucagón baja (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). 28. Con respecto al sistema microsomal hepático (CYP 450), ¿cuál de los siguientes CYP450 está implicado en el metabolismo del etanol?
CYP2C9.
CYP2D6.
CYP3A4.
CYP2E1. Respuesto correcta: 4 Comentario: El sistema microsomal (o CYP 450) es uno de los principales sistemas de que dispone el hígado para la metabolización de fármacos, tóxicos, substancias endógenas, hormonas etc. Veamos las opciones de respuesta: 1.- CYP2C9 está implicado en el metabolismo de los anticoagulantes orales como el acenocumarol (Sintrom). 2.- CYP2D6 está implicado en el metabolismo de fármacos como los opioides menores (Codeína, Tramadol), ISRS, betabloqueantes, etc. 3.- CYP3A4 está implicado en el metabolismo de fármacos como la carbamazepina, ciclosporina, warfarina, antirretrovirales, bloqueantes de los canales de Ca2+^ y famoso por ser inhibido por el jugo de pomelo (alimento rico en flavonoides). 4.- CYP2E1 está implicado en el metabolismo hepático del etanol (respuesta 4 correcta). Es característica su inducción por el uso prolongado de isoniazida. 29. Entre las funciones del tejido adiposo se encuentra la síntesis de varias hormonas que cumplen funcio- nes importantes en el metabolismo y en el sistema endocrino. ¿Cuál de las siguientes parejas hormona- función es CIERTA?
Resistina – Aumenta resistencia a la insulina.
Adiponectina – Aumenta resistencia a insulina.
Leptina – Estimula la ingesta.
Factor de necrosis tumoral alfa – Aumenta la sensibilidad a la insulina. Respuesto correcta: 1 Comentario: Aunque lo parezca, no es una pregunta para pillar. Si una hormona se llama “resistina” lo más probable es que esté relacionada con la “resistencia a la insulina”. La resistina es una proteína que es secretada por el tejido adiposo y también por células inmunocompetentes (de hecho, en humanos la principal fuente son los macrófagos) y se correlaciona en ratones el desarrollo de resistencia a la insulina (respuesta 1 correcta). Ahora bien, si nos ponemos finos, en seres humanos su relación con la resistencia a la insulina es más discutido; no obstante, si esta pregunta cae el día del MIR y la fallas, es muy difícil que se impugne. 30. ¿Cuál de los siguientes factores que determinan la filtración y reabsorción a través de los vasos sanguí- neos podría ser causante de edemas?
La disminución de la presión hidrostática capilar.
El aumento de la presión hidrostática intersticial.
La disminución de la presión oncótica capilar.
La disminución de la concentración de proteínas en el espacio intersticial. Respuesto correcta: 3 Comentario: La única opción de respuesta que propiciaría la aparición de edemas sería la 3 (disminución de la presión oncótica capilar). Recuerda que esta se debe a la presión ejercida por aquellos solutos que no pueden atravesar libremente la pared del capilar, y que están representados por las proteínas del plasma (respuesta 3 correcta). Con respecto a las demás opciones de respuesta, podemos decir que sería el aumento, (y no la disminución), de la presión hidrostática capilar lo que favorecería el edema, al igual que una disminución de la presión hidrostática intersticial y un aumento de la concentración de proteínas del intersticio. 31. La sensibilidad dolorosa se ha clasificado clásica- mente en dos grandes tipos: dolor rápido y dolor lento. ¿Cuál de las siguientes características sobre ambos tipos de dolor es CIERTA?

Los linfocitos T (CD4 y CD8) expresan recepto- res alfa-beta del linfocito T (TCR).
Los linfocitos T reguladores CD4+, suprimen la función de otros linfocitos T regulando la res- puesta inmunitaria.
Los linfocitos T reguladores CD4+ no expresan TCR y son CD25 positivos.
Los linfocitos T CD4+ cooperadores secretan citocinas que actúan sobre otras células como los macrófagos y los linfocitos B. Respuesto correcta: 3 Comentario: Todas las opciones de respuesta, excepto la 3, son correctas, ya que los linfocitos T que expresan CD4 y los que expresan CD8 suelen tener de forma mayoritaria el RCT de cadenas alfa y beta. Los LT reguladores inhiben respuesta inmunitarias y los LT cooperadores o helper , a través de la producción de citocinas, son capaces de actuar sobre otras células. Los linfocitos T reguladores expresan como cualquier otro linfocito T el RCT (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). 37. El sistema inmunológico está formado por múlti- ples células y componentes solubles no celulares. De entre los siguientes, identifique aquel que pertenece al sistema inmunológico adaptativo y a la vez tiene capacidad de actuar como célula presentadora de antígeno:
Célula dendrítica.
LT.
Macrófago.
Linfocito B. Respuesto correcta: 4 Comentario: Pregunta muy sencilla que se resuelve con dos conceptos básicos:

El linfocito B es una célula de inmunidad adaptativa (posee receptor específico de antígeno y memoria inmunológica).
El linfocito B puede actuar como célula presentadora de antígeno a los linfocitos T. Es decir, debemos escoger linfocito B entre las opciones de respuesta (respuesta 4 correcta). 38. ¿Cómo se llaman de forma genérica las estructuras microbianas reconocidas por las células pertenecien- tes al sistema inmune innato?

TLR.
NOD.
TCR.
PAMP. Respuesto correcta: 4 Comentario: Los componentes del sistema inmune innato no poseen receptores específicos de antígeno, sin embargo, son capaces de reconocer mediante diferentes receptores (entre los que se encuentran los TLR), tanto extracitoplasmásticos, como intracitoplasmáticos, motivos microbianos conservados en grandes grupos de microorganismos. Estos patrones microbianos reciben el nombre de PAMP, que son las siglas en inglés de patrones moleculares asociados a patógenos (respuesta 4 correcta). Un ejemplo sería el reconocimiento del polisacárido mediante TLR-4. 39. La forma de presentación cutánea CARACTERÍSTICA de las reacciones por fárma- cos es:
La urticaria.
El exantema fijo medicamentoso.
El exantema maculopapular.
La dermatitis de contacto. Respuesto correcta: 3 Comentario: Las erupciones exantemáticas o exantemas maculopapulares constituyen la manifestación cutánea más frecuente de las reacciones de hipersensibilidad a fármacos (95% de todas ellas) (respuesta 3 correcta). Afecta al 2-8% de los pacientes hospitalizados y al 1% de los pacientes expuestos a fármaco. Las manifestaciones clínicas son variadas en cuanto a la morfología (polimorfas), presentándose desde máculas pequeñas hasta erupciones extensas, predominantemente eritematosas, maculopapulares o morbiliformes. Son dinámicas, pasando desde un posible eritema inicial al desarrollo de máculas unas horas después, con aparición posterior de pápulas progresivamente confluyentes. La erupción alcanza el auge a las 48-72 horas de su aparición. 40. Considerando la clasificación actual de la urticaria, es FALSO que:
La urticaria vasculitis se incluye dentro de la categoría de la urticaria crónica espontánea.
La urticaria colinérgica se incluye en la categoría de urticarias inducibles.
El dermografismo se clasifica como urticaria inducible.
La urticaria aguda espontánea es aquella con una duración inferior a las 6 semanas. Respuesto correcta: 1 Comentario: La urticaria crónica se define como aquella urticaria superior a 6 semanas de duración. Las urticarias se clasifican en espontáneas (tanto aguda como crónica) o inducibles en función de la existencia o no de factores desencadenantes evidentes. La urticaria vasculitis debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de las urticarias (opción 1 falsa, por lo que la marcamos). 41. José es un hombre de 20 años que acude al Servicio de Urgencias con cifras tensionales muy elevadas. En la anamnesis y la exploración usted objetiva una anomalía en la retina de su ojo izquierdo, pese a que

José no refiere problemas de visión, y llama al bus- ca de su colega de Oftalmología. En el informe de la Interconsulta su compañero le indica lo siguiente: “se objetiva masa capilar en cuadrante superoexter- no de retina de OI compatible con hemangioblasto- ma retiniano, resto de la exploración normal. Solicito ampliación de estudio por parte de Oftalmología”. Con respecto a la analítica, usted destaca únicamen- te un aumento de catecolaminas en orina. Como antecedentes solamente refiere que varios familiares han sido nefrectomizados por causas que desconoce. Respecto a la patología que usted sospecha, ¿en qué gen debemos buscar alguna mutación?

RET.
VHL.
MLH-1.
CROMOCYT69. Respuesto correcta: 2 Comentario: Pregunta relativamente sencilla si se logran asociar los distintos signos y síntomas que nos facilita y englobarlos dentro del Síndrome de Von Hippel- Lindau, que agrupa hemangioblastomas retinianos junto con feocromocitoma, tumores del saco endolinfático, paragangliomas, carcinoma de células claras de riñón, cistoadenomas epididimarios, tumores de ligamento ancho o quistes y tumores en páncreas. Veamos las opciones de respuesta: 1.- La mutación con ganancia de función en el oncogén RET es propia del MEN-2. 2.- El Síndrome de Von Hippel-Lindau tiene su causa en una mutación del gen supresor tumoral VHL situado en 3p25-26 (respuesta 2 correcta). El truco para responder esta pregunta sin saber el gen es identificar el Síndrome de Von Hippel-Lindau y buscar sus iniciales. 3.- La mutación en MLH-1 es propia del Síndrome de Lynch. 4.- Opción inventada para inducir a error con el feocromocitoma. 42. Una familia presenta dos hijos con retraso mental moderado debido a una trisomía 21 (síndrome de Down). ¿Cuál sería la lesión genética que esperaría encontrar en alguno de los progenitores si ninguno de ellos presenta signos de síndrome de Down?
Cariotipo normal.
Monosomía.
Translocación robertsoniana.
Trisomía. Respuesto correcta: 3 Comentario: Una translocación consiste en el intercambio de segmentos entre dos cromosomas. La translocación robertsoniana se produce por la fusión de dos cromosomas acrocéntricos (es decir, con el centrómero muy cerca del extremo del cromosoma), quedando preservados los brazos largos de ambos cromosomas. La translocación no implica pérdida de material genético, razón por la que el portador de esta no tiene ninguna alteración fenotípica. Sin embargo, los gametos que producen los portadores de la translocación dan lugar a trisomías o monosomías de un cromosoma completo. El 3% de los casos de síndrome de Down son debidos a translocaciones robertsonianas desequilibradas, y generalmente están implicados los cromosomas acrocéntricos 14 y 21 (respuesta 3 correcta). 43. Al comparar un tratamiento antihipertensivo con un placebo se obtiene una p < 0,05. ¿Cuál es la interpre- tación CORRECTA de este resultado?
No existe suficiente evidencia para decir que ambos tratamientos sean diferentes.
La probabilidad de que el tratamiento sea mejor que el placebo es > 95%.
La probabilidad de que el placebo sea mejor que el nuevo tratamiento es < 5%.
Si el tratamiento no fuera efectivo, hay menos del 5% de probabilidad de observar este resul- tado. Respuesto correcta: 4 Comentario: La interpretación de la “p” es esencial para el MIR. Estudia esta pregunta tantas veces como sea necesario si la has fallado. El valor de “p” se conoce como nivel de significación estadística. Representa la probabilidad de llegar a estos resultados por efecto del azar. Cuando p es < 0,05, se dice que existe significación estadística, es decir, el resultado sería difícil de justificar por el azar (menos del 5% de probabilidad de llegar por azar a este resultado) (respuesta 4 correcta). Al contrario, cuando p > 0,05, decimos que no hemos encontrado diferencias significativas. Esto no quiere decir que estos tratamientos sean necesariamente iguales. También cabe la posibilidad de que nuestro estudio no haya detectado las diferencias (sesgos, tamaño muestral pequeño, etc.). Sin embargo, sí podríamos decir que no tenemos evidencia suficiente que nos hable a favor de que sean distintos. 44. Se realiza un ensayo clínico de no inferioridad sobre la eficacia de un nuevo fármaco B respecto del A en prevención de la trombosis de Stent coronario. Se establece un valor delta del 30%, obteniéndose una diferencia clínica del 20% (IC 95%: 18-34%). De entre las siguientes afirmaciones, seleccione la CORRECTA:
El fármaco B tiene una eficacia superior al fár- maco A.
No podemos asegurar la no inferioridad del fár- maco B.
El valor delta indica que si repitiese el experi- mento en 100 ocasiones, en 30 la eficacia del fár- maco B sería superior a la del A.
En este tipo de ensayos clínicos suele realizarse un análisis por intención de tratar. Respuesto correcta: 2

términos diferentes. 3.- MeSH y DeCS son tesauros con gran difusión en nuestro medio. 4.- El MeSH ( Medical Subject Headings ) es el tesauro de Medline (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos); por ejemplo: el autor puede utilizar la palabra flu o la palabra grippe (gripe) pero en el MeSH se le asigna Influenza Human , que es el término aceptado en el tesauro MeSH.

49. En un grupo de pacientes se ha evaluado la pre- sencia o ausencia de determinado factor de riesgo. Transcurrido un cierto período de tiempo se repite la medición en los mismos sujetos. ¿Cuál es la prue- ba estadística ADECUADA para comparar ambas mediciones? 1. t de Student -Fisher para datos apareados. 2. Chi-cuadrado. 3. Test de McNemar. 4. Test de Mann-Whitney. Respuesto correcta: 3 Comentario: Pregunta en la que nos plantean una medición que se hace dos veces en la misma muestra de sujetos, antes y después; por ello, debemos elegir un test que permita el manejo de datos apareados. Por otra parte, la variable en cuestión es cualitativa (presencia o ausencia de un factor de riesgo). En estas circunstancias (datos apareados y variable cualitativa), el test que debemos aplicar es el de McNemar (respuesta 3 correcta). Fíjate en la opción de respuesta 2 (Chi-cuadrado), que puede haberte planteado dudas porque también se emplea para variables cualitativas; sin embargo, no es la opción de respuesta correcta porque sirve para manejar datos independientes (distintas muestras), no apareados. 50. Con respecto a la recomendación de medidas de ais- lamiento, es FALSO que: 1. En un paciente hospitalizado con diarrea en el que se identifica una toxina de Clostridium diffi- cile positiva, se implementarán medidas de aisla- miento de contacto. 2. Un paciente con sospecha de meningitis menin- gocócica se aislará por transmisión de gotas hasta que hayan pasado al menos 24 horas desde el inicio del tratamiento antibiótico. 3. En todo paciente en el que se aísle Acinetobacter baumanni MR, se realizará aislamiento de con- tacto. 4. Un paciente que ha sido diagnosticado de tuber- culosis pulmonar bacilífera será ingresado en una habitación con presión positiva siempre que haya disponibilidad. Respuesto correcta: 4 Comentario: Siempre que sea posible, un paciente diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera será ingresado en una habitación con presión NEGATIVA (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). 51. ¿Cuáles de las siguientes enfermedades necesitan cuarentena si nos diagnosticadas?

Fiebre amarilla, cólera, tifus.
Tifus, peste, cólera.
Fiebre amarilla, cólera, peste.
Cólera, rabia, peste. Respuesto correcta: 3 Comentario: Las enfermedades cuarentenales (aquellas que requieren aislamiento completo). Son el cólera, la fiebre amarilla y la peste; fácilmente de recordar por la frase "El COLOR AMARILLO aPESTA" (respuesta 3 correcta). 52. Un estudio epidemiológico inferencial concluye que existe una asociación estadísticamente significativa entre un factor de riesgo y cierta enfermedad, con un nivel de significación p < 0,05. ¿Cuál es la inter- pretación CORRECTA de este resultado?
En caso de no existir diferencia entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo, la probabilidad de observar por azar los resultados obtenidos es < 5%.
Se puede concluir que la asociación real existe, ya que hemos obtenido significación estadística.
Hasta el 95% de los expuestos al factor de riesgo desarrollarán la enfermedad.
Menos de un 5% de expuestos al factor de riesgo desarrollarán la enfermedad. Respuesto correcta: 1 Comentario: El hecho de obtener una significación estadística con una p < 0,05, se traduce en que tenemos al menos un 95% de probabilidad de asegurar que esas diferencias no se deben al azar, o visto de otra forma, que si nuestros resultados encontrados no fuesen realmente ciertos, se explicarían por ese pequeño porcentaje del azar (< 5%) (respuesta 1 correcta). 53. ¿Qué es un anticuerpo monoclonal humanizado?
Es un anticuerpo monoclonal al que se le modi- fica la glicosilación para evitar que sea inmuno- génico para el ser humano.
Es un anticuerpo monoclonal en el que el 100% de su secuencia es de origen humano.
Es un anticuerpo monoclonal recombinante en el que aproximadamente el 90% de la molécula es humana y la región hipervariable es de origen animal.
Es un biosimilar de un anticuerpo monoclonal que, por su precio más barato, está disponible en países en vías de desarrollo.

Respuesto correcta: 3 Comentario: Los anticuerpos monoclonales son aquellos creados por el ser humano para tratar diferentes enfermedades de forma más dirigida. Se han ido modificando a lo largo de los años:

Los de primera generación son los murinos, que se obtienen a partir de ratones, a los cuales les han administrado el antígeno frente al cual buscamos el anticuerpo monoclonal. Estos solo se emplean in vitro , para determinaciones en el laboratorio puesto que son muy inmunógenos (por ejemplo, determinaciones de PSA).
Los de segunda generación, son los quiméricos como el Infliximab. En estos, las fracciones constantes de la cadena ligera y pesadas son humanas (70%) y solo las regiones variables son de ratón (30%). Se origina un anticuerpo que reconoce específicamente el antígeno y con una inmunogenicidad reducida, por lo tanto, se pueden utilizar en la clínica. Terminan en -ximab.
Los de tercera generación son los humanizados; en estos se introducen unos cambios que producen un anticuerpo que tiene el 90% de su molécula humana y solo la región hipervariable es de origen animal (respuesta 3 correcta). Algunos ejemplos son el trastuzumab, daclizumab y omalizumab. Terminan en -zumab.
Los de última generación son los completamente humanos, por lo que no son inmunogénicos. Un ejemplo es el adalimumab. Terminan en -umab. *54. Varón de 80 años que es diagnosticado de fibrilación auricular con hipertensión y diabetes tipo 2. Tras una semana consumiendo una dosis muy baja de acenocumarol presenta un INR muy elevado (6,2). Se determinan los polimorfismos 2 y3 de CYP2C y resulta que es portador heterocigoto de CYP2C 3. Señale la actitud terapéutica MÁS correcta en este paciente:

Cambiar el tratamiento a Warfarina.
Sustituir el acenocumarol por AAS.
Suspender el acenocumarol y comenzar con riva- roxabán.
Mantener el acenocumarol a la misma dosis hasta que el INR esté entre 2 y 3. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico sobre un paciente que tiene una mutación para el citocromo CYP2C9, que es el principal metabolizador de los anticoagulantes orales, lo que le produce tener una elevada sensibilidad a estos. Se ha descubierto que hay dos mutaciones respecto al alelo salvaje CYP2C9 1, en las que una cisteína sustituye una arginina en la posición 144(CYP2C92) o una leucina sustituye a una isoleucina en la posición 359(CYP2C9*3),lo que produce que los pacientes que presentan al menos una de las variantes tienen una capacidad más reducida de metabolizar tanto la Warfarina como el acenocumarol; por lo tanto en ellos se incrementa significativamente la posibilidad de requerir una dosis muy baja de Warfarina o acenocumarol para conseguir el efecto terapéutico y es por ello que estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, sobre todo al comenzar el tratamiento. En el paciente del caso clínico, que acaba de comenzar con el acenocumarol, se ve que el INR es anormalmente alto, por lo que se debe sospechar este problema. No sirve sustituir el acenocumarol por la Warfarina, ya que produciría el mismo efecto. El AAS es un antiagregante y no un anticoagulante, que es lo que necesita el paciente. Por todo lo anterior, la mejor solución será suspender el acenocumarol y comenzar con un tratamiento que actúe por otra vía, como el rivaroxabán, que inhibe de forma directa el factor X (respuesta 3 correcta). 55. La equivalencia biológica o bioequivalencia de dos medicamentos se refiere a:
La equivalencia en su eficacia, demostrada mediante ensayos clínicos.
La presencia de la misma cantidad del mismo componente farmacológicamente activo.
Presencia de igual biodisponibilidad en cuanto a la magnitud (cantidad de fármaco) de la absor- ción y a la velocidad del proceso.
Presencia de la misma cantidad del mismo com- ponente farmacológicamente activo. Respuesto correcta: 3 Comentario: Debemos relacionar el concepto de bioequivalencia con biodisponibilidad en magnitud y velocidad; es decir, la cantidad o fracción de fármaco que pasa a circulación sistémica y la velocidad a la que lo hace es similar en ambos medicamentos (respuesta 3 correcta). 56. Mujer de 35 años, con antecedentes de asma, que acude a Urgencias con tos, sibilancias intensas, FR 25 rpm, FC 110 lpm, SatO 2 93%, pulso paradójico y nivel de consciencia normal. Usted considera pautar un tratamiento inmediato. Señale cuál sería la com- binación MÁS adecuada para esta paciente:
Adrenérgicos beta-2 inhalados de corta duración asociados a oxígeno.
Ingreso en UCI con ventilación mecánica debido a la gravedad de la clínica y el alto riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Adrenérgicos beta-2 inhalados de corta dura- ción asociados a corticoides sistémicos y valorar estrechamente la respuesta.
Sulfato de magnesio y corticoides inhalados. Respuesto correcta: 3 Comentario: Caso clínico sobre una paciente asmática que sufre una crisis moderada (saturación entre 91-95%, incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, etc.). Recomendamos pegar un repaso a la tabla del tema de ASMA del manual CTO. El tratamiento de una crisis leve

acertado consiste en:

Resección gástrica y posterior quimioterapia paliativa.
Quimioterapia paliativa.
Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y quimioterapia adyuvante.
Radioquimioterapia paliativa. Respuesto correcta: 2 Comentario: Los tumores gástricos con metástasis en órganos sólidos se consideran irresecables y, si el paciente presenta buen estado general, es candidato a quimioterapia paliativa (respuesta 2 correcta). La cirugía se limita en los casos metastásicos a la aparición de complicaciones obstructivas o sangrado. 62. Paciente de 54 años, miope, que acude a la óptica a graduarse y le dicen que tiene la presión intraocular elevada por lo que se presenta muy asustado en el Servicio de Urgencias. Con respecto a este caso, es FALSO que:
La presión intraocular tomada mediante tonóme- tro de aire puede dar medidas falsamente eleva- das.
La miopía y los antecedentes familiares son fac- tores de riesgo para el desarrollo de glaucoma.
Será de ayuda la realización de un campo visual.
Será de ayuda la realización de una topografía. Respuesto correcta: 4 Comentario: En algunas ópticas se toma la presión intraocular como screening , muchas veces con tonometría de aire, lo que puede dar medidas falsamente elevadas. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de glaucoma crónico es la elevación de la PIO y los antecedentes familiares. Los pacientes con miopía tienen más riesgo de desarrollar glaucoma y catarata. Si obtenemos cifras elevadas de la PIO en un paciente, habrá que buscar si esa tensión le está produciendo neuropatía glaucomatosa mediante examen del nervio óptico, OCT (tomografía de coherencia óptica) y campo visual. También es importante la medida del grosor corneal, es decir, la paquimetría, que influye en la toma de tensión, ya que "nos apoyamos sobre la córnea". En esta pregunta están intentando que confundas tomografía (OCT) con topografía. La topografía es una técnica que mide las distintas curvaturas de la córnea y se utilizaría, por poner un ejemplo, en el diagnóstico del queratocono (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). 63. Lactante de 5 meses que acude a consulta porque su madre ha visto que la pupila del ojo derecho es más blanca que la del izquierdo. A la oclusión del ojo derecho, el paciente fija y sigue un objeto. Sin embargo, al ocluir el ojo izquierdo, se irrita y llora sin ser capaz de seguir el objeto. A la exploración física no se aprecia reflejo rojo derecho, siendo el izquierdo normal. En la lámpara de hendidura se observa una catarata densa en el ojo derecho. ¿Cuál es el MEJOR manejo inicial en este paciente?
Estudio metabólico para descartar enfermedades como galactosemia.
Ecografía ocular.
Tratar la ambliopía que genere.
Cirugía de la catarata. Respuesto correcta: 2 Comentario: En el manejo inicial de una catarata densa infantil unilateral, siempre debe establecerse la causa antes de operarla (que será el tratamiento de elección). Es por esto por lo que realizar una ecografía es primordial (respuesta 2 correcta). En ella se pueden descartar patologías como un retinoblastoma y otros tumores, un desprendimiento de retina, etc. En este caso, una patología metabólica no sería en lo primero que pensaríamos ya que estas cataratas suelen ser bilaterales (y nuestro caso es unilateral). Por último, hay que conocer que una catarata densa en edades tempranas genera una ambliopía en ese ojo que hay que tratar tras operarla. 64. ¿Cuál de los siguientes agentes etiológicos tiene una MAYOR potencia cataratogénica?
Virus herpes.
Toxoplasma.
Virus de la rubéola.
Virus Zika. Respuesto correcta: 3 Comentario: Probablemente el agente etiológico que tiene una mayor capacidad para inducir la formación de cataratas es el virus de la rubéola (respuesta 3 correcta). Esta asociación tiene importancia histórica. En los años 40 cuando Norman McAlister Gregg, un oftalmólogo australiano tomó conciencia del aumento injustificado de casos de catarata congénita que se estaba produciendo en Australia y relacionó este fenómeno con la epidemia de rubéola que se había producido en 1940. Gregg intuyó esta asociación, tras escuchar a varias madres de niños afectos de catarata congénita, que habían padecido la rubéola durante el embarazo. Esta epidemia había comenzado en los campos de batalla del Pacífico sur y se había extendido a Australia. Gregg fue capaz de relacionar este hecho epidemiológico con el hecho de que muchas de las madres habían sufrido rubéola durante el embarazo. Se confirmaba por primera vez en humanos que un virus tenía potencial teratogénico, y se rompía con el dogma según el cual toda malformación es heredada genéticamente. En su honor la combinación de microftalmia, cardiopatía y catarata congénita recibe el nombre de triada de Gregg. En 1961 se aisló el virus y en 1969 se desarrolló la vacuna, gracias a la cual la rubéola es una causa excepcional de catarata congénita en el primer mundo. Sin embargo, por desgracia casi un siglo después, la rubéola sigue siendo una causa importante de catarata congénita en aquellos países menos

favorecidos en los que la vacuna no está incluida en el calendario vacunal.

65. Varón de 71 años que consulta por odinofagia pro- gresiva y otalgia izquierda. A la exploración presenta una lesión en la epiglotis que baja hacia el repliegue aritenoepiglótico izquierdo. Las cuerdas vocales no están afectadas. Señale el tratamiento MÁS adecua- do en este caso: 1. Cirugía de la lesión y vaciamiento cervical fun- cional bilateral. 2. Radioterapia de la lesión. 3. Quimiorradioterapia. 4. Cirugía de la lesión. Respuesto correcta: 1 Comentario: Pregunta sobre una lesión supraglótica T2, ya que no afecta a cuerdas vocales. El tratamiento del estadio precoz del carcinoma de supraglotis debe incluir la lesión y el cuello ya sea con radioterapia o cirugía (respuesta 1 correcta). 66. La asociación de lengua geográfica, parálisis facial recidivante y edema hemifacial, se presenta HABITUALMENTE en: 1. Síndrome de Ramsay-Hunt. 2. Fiebre uveoparotídea. 3. Síndrome de Melkersson-Rosenthal. 4. Sarcoidosis. Respuesto correcta: 3 Comentario: El síndrome de Melkersson-Rosenthal se caracteriza por parálisis facial periférica idiopática de repetición. En ocasiones puede ser simultánea y afectar a ambos lados de la cara. Se asocia con lengua geográfica y edema hemifacial (respuesta 3 correcta). El síndrome de Ramsay-Hunt se caracteriza por parálisis facial periférica debida al virus herpes- Zoster. Se diagnostica por la existencia de vesículas en el CAE o la concha del pabellón. Es una polineuritis y puede afectar al VIII par, asociándose con hipoacusia, acúfeno y vértigo. La fiebre uveoparotídea o síndrome de Heerfordt es una manifestación extrapulmonar de la sarcoidosis. En ella existe parálisis facial, con uveítis y parotiditis. 67. Chico de 18 años que, días después de un baño en la piscina municipal, presenta dolor de oído derecho con secreción en el conducto auditivo externo. Al explorarle refiere intenso dolor al meter el otoscopio. ¿Cuál debe ser el tratamiento INICIAL? 1. Antibióticos orales + analgésicos orales. 2. Antibiótico tópico + analgésicos orales. 3. Antibiótico + analgésicos tópicos. 4. Antifúngico tópico + analgésicos orales. Respuesto correcta: 2 Comentario: Caso clínico sobre un paciente con una otitis externa aguda, difusa bacteriana. Los pacientes presentan intenso dolor con la manipulación del CAE. El tratamiento inicial se realiza con antibióticos tópicos, habitualmente asociados a corticoides tópicos, y analgésicos orales (respuesta 2 correcta). Solamente precisan tratamiento oral los cuadros severos con afectación del pabellón o inmunodeprimidos. 68. Mujer de 55 años que consulta por prurito y apari- ción de lesión eritematosa y descamativa a nivel de pezón derecho que se ha ido extendiendo hacia la areola. En la exploración se objetiva lesión eccema- tosa de aproximadamente 3,5 cm que abarca pezón- areola derechos. No se palpan nódulos subyacentes ni se objetiva secreción por pezón (ni espontánea ni a la expresión). Mama izquierda sin alteraciones en unidad areola-pezón. No se palpan nódulos. Ambas axilas negativas. Señale la afirmación CORRECTA:

Debemos tranquilizar a la paciente e informar que con el tratamiento con crema de corticoides y antihistamínicos desaparecerá la lesión.
Si se confirma una enfermedad de Paget, es reco- mendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detec- tan tumor subyacente.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Paget es la mastectomía, dada la afectación cen- tral de la mama.
No es preciso administrar Radioterapia tras el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Paget. Respuesto correcta: 2 Comentario: La enfermedad de Paget de la mama constituye una forma especial de neoplasia de mama que se caracteriza por la presencia de las células de Paget en la epidermis del complejo areola-pezón. Puede ir asociado o no a tumor subyacente. En el 95% de los casos en los que existe tumor palpable suele tratarse de un cáncer invasivo. El carcinoma subyacente puede localizarse en cualquier parte de la mama, y ser multifocal o multicéntrico en un 32-41% de los pacientes. En cuanto a su diagnóstico, podemos decir que:

En un 25% de los casos la sintomatología es ulceración, prurito, eccema y dolor. Suele ser lesión unilateral.
Ante una lesión dermatológica que no cura con tratamiento local, debe considerarse una sospecha clínica de enfermedad de Paget y realizarse tanto una biopsia superficial como profunda. El diagnóstico es la presencia de las células de Paget en la biopsia que inmunohistoquímicamente expresan la citoqueratina 7 (CK7) y en más del 80% de casos HER-2.
Se debe realizar un estudio de imagen para descartar una neoplasia de mama subyacente. Está indicada la mamografía y ocasionalmente la ecografía. Es recomendable la resonancia magnética en los casos en los que la mamografía o la ecografía no detectan tumor subyacente (respuesta 2 correcta).