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SEPSIS Y EMBARAZO
Mortalidad elevada cuando no se hace un diagnóstico oportuno CUANDO: No se tiene la sensibilidad para realizar el diagnóstico oportuno Retarda el inicio del tto Vienen las complicaciones Cuando ya se inician los medicamentos, han pasado muchas situaciones que hacen que probablemente este comprometida la salud y la vida de la paciente Paciente con antecedente de RPM ¿Tendrá riesgo para sepsis? SI ¿Por qué? Corioamnionitis ¿Qué es una RPM prolongado? Ruptura MAYOR A 18 HORAS ENTONCES: se supone que con una RPM prolongada ¿QUÉ DEBERÍA PASAR RESPECTO AL MANEJO? Debe irse para la casa con manejo antibiótico, porque puede haber una consecuencia, esta paciente tiene mayor riesgo de hacer una endometritis post parto. NOTA: El manejo no es igual a la profilaxis Profilaxis: Es lo que previene (es lo que se da para prevenir una infección, antes de que se desarrolle como tal el proceso infeccioso) Manejo: Tratamiento que se da cuando ya se desarrolló un proceso infeccioso CONCEPTOS: INFECCION: Respuesta inflamatoria local a la presencia de micro - organismos o la invasión de estos en tejidos del huésped normalmente estériles LA VAGINOSIS: ¿es una infección que puede ocasionar problemas? ¿En qué sentido? Paciente consulta porque tiene una gestación de 36 semanas y dice que tiene flujo desde hace 3 días achocolatado y le preocupa porque antes no lo tenía Examen físico: flujo de mal olor Cérvix: largo y cerrado Paraclínicos: KOH: Positivo
TEST DE AMINAS: Positivo FROTIS: Mobiluncus ¿Qué pasara con este tipo de cosas? Tenemos una paciente con 36 semanas: Esta cerca al término y a desencadenar un trabajo de parto , si no se trata la infección (como puede pasar muchas veces) ¿Qué va pasar? Mientras las membranas integras probablemente no va pasar nada. PERO una vez que inicie trabajo de parto (pues obviamente por consecuencia de eso), hay que dilatarla, las membranas se exponen y el germen probablemente puede colonizar. Resulta entonces que puede pasar: Tiene el parto, nadie le pone cuidado, no le pasó nada, parto eutócico (es decir normal) y hasta allí puede que no pase nada más. Pero probablemente esos Mobiluncus o Gardnerelas que vieron en algún momento no pasó nada, simplemente fue el mal olor pero si las deja progresar probablemente vamos a progresar a otro tipo de situaciones: El hecho de que pasen al endometrio Pelvis Un gran problema que hay es que no todos los laboratorios pueden manejar medio de cultivo específicos, es decir que algunos no tienen cultivos específicos para anaerobios. SEPSIS Una respuesta sistémica provocada por esos gérmenes, los cuales no solamente son bacterias, sino también virus u hongos. ¿Cuándo esos hongos van a producir problemas? R// Cuando la paciente está inmunosuprimida SEPSIS: Es la respuesta sistémica a la infección causada por una cantidad de microorganismos infecciosos, tales como bacterias, hongos, parásitos y virus. Vamos a tener entonces una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. SIRS: Manifestada por 2 o más de las siguientes condiciones. Temperatura > 38°C o < 35° C FC > 90 Lpm FR > 20 x Min PaCO2 < 32mmHg Leucocitos > 12000 o < 4000 con > 10% de formas inmaduras. Si hay leucocitosis con neutrofilia, pensar inmediatamente en alteración infecciosa, cuando hay >10% de formas inmaduras, pensamos en que está haciendo una reacción. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM): Es el fenómeno en que la función orgánica no va a ser capaz de mantener la homeostasis, no se va a tener una volemia adecuada y no se van a perfundir adecuadamente los órganos, se van a afectar unos órganos más que otros debido a que el mismo sistema se encarga de perfundir más el cerebro y corazón porque son los que más se necesitan, y deja de perfundir los demás. SDOM PRIMARIA SDOM SECUNDARIA
Se asocia a sepsis Se debe usar vasopresores para mantener TAM > o igual 65 Cuando el lactato este > o igual a 2 mmol/L La asociación de hipotensión y lactato elevado indican juntas una disfunción celular y CV Mortalidad >40% Incidencia: USA: Decimotercera causa de muerte En UCI: Tasa de mortalidad del 40-60% Bacteriemia: 0.2-0.7% de las mujeres hospitalizadas obstétricas y ginecológicas Se presenta en el 5-10% de las mujeres con corioamnionitis, pielonefritis (hacer urocultivo) o endometritis postparto 4-5% llegan a sepsis o choque séptico 25% SDR adulto, 50% trombocitopenia, 5% CID (disfunción orgánica múltiple) Cali: 25% muertes maternas (parecidas a Estados unidos) 5 millones de casos de sepsis obstétricas por año 1% de todos los cuadros sépticos son embarazadas 62000 muertes directos anuales por sepsis obstétrica 10% muertes maternas en países de alto ingreso (estados unidos, Europa) 25% muertes maternas en países de bajo ingreso (Colombia, África) ¿Cómo se mide la mortalidad?: # de muertes por cada 100 mil nacidos vivos Factores de riesgo: Edad materna (gestantes tardías) Nivel educativo Aseguramiento (no todas las embarazadas cuentan con un servicio de salud, diferente a los que dice la ley 100) Raza negra, hispana, indígena Hospitales <1000 partos/año (es decir, con tan pocos embarazos al año, tienen menos preparación e infraestructura) Primigestante, embarazo múltiple, HTA, THAE, HPP Cesárea aumenta el riesgo de infección de 5-20 veces comparado con el parto vaginal Cuando se habla de hemorragia postparto al hacerle manejo a la paciente muchas veces tenemos que hacer masaje, cuando el doctor se lava las manos solamente hasta la muñeca y resulta que debe meter la mano más de la muñeca puede estar incrementando el riesgo de infección, por tanto, se debe hacer profilaxis con ATB ¿Por qué profilaxis? Porque lo requirió solo en ese momento. ¿Por qué profilaxis? Porque lo requirió solo en ese momento. Gérmenes implicados: Gram negativos: Porque son maniobras que se hacen cerca al periné Gram positivos Anaerobios Se debe colocar ampicilina 2gr. Si no se hace esto estamos poniendo en riesgo que esta paciente sea colonizada por estos gérmenes que estamos diciendo Cuando la paciente se lleva a cesárea también aumenta el riesgo de infección, si es una cesárea electiva hay que dar profilaxis para piel, si tiene las membranas integras indemnes, no tiene riesgo de Corioamnionitis
Si la paciente tuvo una RPM, un trabajo de parto estacionario, aumenta el riesgo por esa cesárea que se está haciendo Etiología: Endometritis postcesárea: 70-85% Pielonefritis: 1-4% Endometritis postparto: 1-4% Aborto séptico: 1-2% Infección de herida quirúrgica: 1-2 % Corioamnionitis: 0.5-1% Neumonía: 2% Síndrome de choque tóxico: <1% Gérmenes: 80% Gram (-): E. Coli 82.5%; Klebsiella Pneumoniae 7.6%; Proteus mirablis 4.9 (son sensibles y se nos pasan por alto); Serratia; enterobacter. 20% cocos gram (+): Streptococos 21.4; Estafilococos 6.5%; enterococos 5.7% Anaerobios (Bacteroides fragiles, peptoestreptococos, clostridium, provotellas). Fisiopatología: Manifestaciones clínicas FOCO DE INFECCION Bacteriemia Endotoxemia Cascada del complemento (^) Leucocitos Cascada de la coagulación CHOQUE SEPTICO
Alteración mental: Glasgow < TAS: ≤ 90 mmHg FR: ≥22lpm Qsofa + infección= Sepsis Nota: Una mujer con un embarazo avanzado hiperventila ese 22 en FR, podría ser anormal para una mujer no embarazada y “normal” para una embarazada. Más adelante dice que explicará mejor. A esta paciente con choque séptico, se le debe poner antibiótico de entraba y hemocultivos seriados. Si tuviera más de 2 puntos definitivamente si habría una alta posibilidad de que fuera sepsis e incluso puede llegar a un choque séptico. Hay que instaurar cosas: Antibiótico de entrada, hemocultivo Ahora existe el consenso de Sepsis 3, que analiza otros parámetros para disminuir la mortalidad y de allí salió el concepto del SOMANZ que describe lo siguiente: Frecuencia respiratoria >25 rpm , ya que una paciente que está embarazada por la misma restricción puede respirar a una frecuencia de 22 por minuto y no por eso tener una sepsis. Estado mental alterado (cualquiera que no sea alerta), TAS <90 mmhg, om-SOFA. Se ha visto que aumenta el valor predictivo positivo y negativo (> sensibilidad y especificidad) para el diagnóstico de sepsis si se añaden estos 2 parámetros: El lactato sérico se eleva cuando hay metabolismo anaeróbico, y representa una hipoperfusión tisular con valores >2 mmol/L. El llenado capilar es lento (>2.5 segundos) y representa choque. Aumenta VPP: mejor sensibilidad Aumenta VPN: mejor especificidad
Paraclínicos: Hemograma y Glicemia: Porque hay que revisar la hemodinamia del paciente, con respecto a las plaquetas, leucocitos, y por parte del azúcar en una infección se baja. Creatinina y BUN. Para revisar la función renal. Función hepática. Electrolitos. Gases arteriales. Parcial de orina. (urocultivo y hemocultivo) Radiografía de tórax: Según la clínica y foco de infección de la paciente. HEMOCULTIVO : Siempre hacerlo, la sensibilidad aumenta con cada hemocultivo seriado que se haga, siendo de 80% con 1 cultivo, 89% con 2 cultivos, y 99% con 3 cultivos. Sirve para saber la sensibilidad a los antibióticos del germen cultivado allí. Diagnósticos diferenciales: Choque hipovolémico: Si la paciente llega a estar hipotensa, sobre todo en pacientes con hemorragia posparto. Embolia pulmonar aguda: Más difícil de encontrar. Choque cardiogénico. Taponamiento cardiaco. Tormenta tiroidea. Pancreatitis hemorrágica. Cetoacidosis diabética: Sobre todo cuando se conoce los antecedentes de la paciente. AFECTACIÓN MATERNA Una paciente embarazada siempre está en un estado de inmunocompromiso, por lo tanto, puede tener diferentes riesgos. Ya cuando está desembarazada es propensa a producir endometritis, corioamnionitis, y otras. Preocupa principalmente en ellas la infección por estreptococo pyogenes del grupo A, especialmente en aquellas que han tenido compromiso de tejidos que están edematizados, en necrosis o que no tengan pus. Además, los anaerobios también causan problema, por tanto hay que estar atentos a la presencia de Clostridium sordelli que aparece del 2-6 día posparto, presentando leucocitosis + albúmina. Mejor pronóstico: Jóvenes: La gran mayoría de pacientes embarazadas son mujeres en edades reproductivas de 14-40 años, respondiendo más fácil a la infección, pero no por ello hay que descuidarla. Naturaleza transitoria. Microorganismos. Sitio primario de la infección. Previamente sanas. En la paciente embarazada con sepsis el problema es decidir si se desembaraza ya o luego. Por ejemplo, hubo un caso en la clínica San francisco de una paciente de 14 años con sepsis y amenaza de parto pretérmino por la misma infección, que llegó con 27 semanas de gestación y no presentaba infección por Corioamnionitis. Al no haber cupo en UCI se decide remitir a Valle del Lili mientras acá antes de remitirla se hicieron cultivos que resultaron negativos y se les reportó eso. Ellos por otro lado hicieron de todo y terminaron cultivando un virus. De hecho había consultado dos días antes a la clínica hemograma normal, PCR que estaba ahí un poco elevado no antecedentes de IVU, gram (-), le dieron salida a los días llego con actividad
Evitar cesáreas innecesarias Cesáreas sin ninguna indicación y este es un procedimiento que puede llevar a HPP o presentar una Corioamnionitis post cesárea. (Cesáreas tienen 20 veces más riesgo de infección) Sospecha Clínica: Es el valor más importante y no se debe basar únicamente en paraclínicos. Si una paciente manifiesta: Fiebre, alteraciones del estado de conciencia, polipneica pensar que está cursando con una sepsis, se debe evaluar: Sangrar para: Hemoleucograma completo, sedimentación, proteína c reactiva, ionograma, creatinina, pH, gases arteriales, lactato sérico, hemocultivos, tiempo de trombina y tiempo parcial de tromboplastina, plaquetas. Buscar foco con urocultivo, eco pélvica y obstétrica, estudio de liquido amniótico, Rx de tórax si se sospecha neumonía, si se sospecha causa quirúrgica no obstétrica solicitar evaluación por cirugía general. Si está embarazada probablemente es IVU es más frecuente entonces se toma un Gram de orina y si es patológico CULTIVAR Y obviamente a lo que vamos encontrando ir buscando (HEMOCULTIVOS SERIADOS) PATOLOGÍAS QUE PUEDEN LLEVAR A SEPSIS: ENDOMETRITIS Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea. (Gran impacto sobre la sepsis) La cesárea es la condición más predecible de endometritis postparto (EPP), especialmente después de la Rotura de membranas de cualquier duración o falla en la progresión del trabajo de parto. Si hubo manipulación TACTOS PARA RIESGO DE ENDOMETRITIS >4. Entonces preguntar cuántos tactos ¿CUANTAS PERSONAS EN Cx? r// 11 incluido el Pte. El rango de incidencia de EPP después del parto vaginal es de 0,9% a 3,9% y de cesárea de superior al 10%. Clínica Fiebre mayor de 38º - 39º Taquicardia. Escalofríos. Útero subinvolucionado. Distención abdominal. Líquidos de aspecto achocolatado y fétido. (nos debe alertar) ¿Qué hay que hacer? R// paraclinicos y atb ¿Cuáles son los tipos de gérmenes? Vagina: Gram (-), alrededor de piel: Gram (+) y pensar en anaerobios ATB CLINDAMICINA (nos cubre gram + y anaerobios) La gentamicina cubre gram negativos No significa que siempre vamos a poner clinda – genta en obstetricia, pero probablemente esta es una buena asociación DIAGNOSTICO
CH: desviación a la izquierda, leucocitosis, PCR elevado Si sospechamos de restos ovulares hacemos una eco obstétrica: encontramos un endometrio heterogéneo engrosado >15mm. La eco la hacemos entonces se hace en caso de duda de presencia de contenido en cavidad uterina Cultivo de secreciones purulentas cervicouterinas Hemocultivo ante sospecha de sepsis TAC abdominopélvico (si hay compromiso abdominal) Orientación clínica del germen causal según loquios Fetidez: anaerobios Secreción purulenta: Sstafilococos. Por ejemplo, en abscesos en piel encontramos, pero no siempre ese pus huele feo Hemolisis, ictericia: Clostridium perfringens Choque séptico precoz, CID: bacterias gram (-). El choque que se instaura en forma rápida es por ejemplo la persona que se va para la casa después de un legrado y a las 24hr vuelve “maluquita” (somnolienta, taquicardica, confusa y con taquipnea >22), esto por lo general se da por gérmenes muy agresivos, estos usualmente son gram (-) INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS EPIDEMIOLOGÍA Siempre la mujer va a tener mayor probabilidad de IVU porque la uretra es más corta, estén o no embarazadas; además porque hay una cantidad de situaciones con la higiene Por ejemplo, en una pcte de 60 años, lo que tocaría es preguntarle por fx riesgo como: ¿Tiene diabetes? ¿Le han hecho pruebas de función renal? No tiene prolapsos que predispongan a infección urinaria, de hecho los prolapsos o cistocele o urocele no predisponen como tal También se debe preguntar: ¿Cómo se seca cuando orina? Lo correcto es de adelante hacia atrás porque si lo hiciera al contrario va a llevar toda la contaminación del ano hacía la uretra Es el 10% de las causas de consulta en las mujeres El 50% de las mujeres van a presentar al menos 1 episodio de IVU en su vida la incidencia de IVU se aumenta 8 veces durante el embarazo Es la complicación médica más frecuente en el embarazo Pielonefritis: Con tto: 3 –4 % Sin tto: 25% ETIOLOGÍA 75 - 90%: E. coli, Klebsiella y Enterobacter 5 – 20%: Proteus pseudomona, Citrobacter, estafilococos y estreptococo del grupo B 5%: enterococo, Gardenerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum Para saber debemos tener urocultivo Si está embarazada y tiene más de dos procesos urinarios bajos, lo que se debe hacer es: Profilaxis Buscar alteraciones a nivel del sistema urinario: hacer eco de vías urinarias y renal para descartar este tipo de situaciones PIELONEFRITIS
Posee una mortalidad global del 5%. Agentes: S. pneumoniae, M. pneumoniae, virus respiratorios, C. pneumoniae, H. Influenzae. CUADRO CLÍNICO TÍPICO Fiebre de comienzo súbito con escalofríos. Dolor torácico de características pleuríticas. Semiología de condensación-soplo tubárico. Expectoración Leucocitos > 12.000 o < 4.000. Presencia de herpes labial. Imagen de condensación homogénea segmentaria o lobar..
CUADRO CLÍNICO ATÍPICO
Inicio subagudo. Fiebre sin escalofríos. Cefalea. Mialgias y artralgias. Tos no productiva. Semiología variable acorde con los RX. RX infiltrados múltiples intersticiales y/ o multifocal CRITERIOS DE GRAVEDAD Taquipnea > 30 RPM. IRA (PO2 < 60mmhg). Sepsis. Inestabilidad hemodinámica. Hb < 9gr/dl o Hto <30% Leucocitos > 30.000 o < 4.000. Insuficiencia renal. Infección extrapulmonar: Artritis, empiema, meningitis, endocarditis. Neumonía multilobar, cavitaciones, derrame. No respuesta al manejo en 48-72 horas. Incumplimiento. Alteración de la conciencia. CRITERIOS PARA INGRESO A LA UCI PO2 < 60 mmHg. Sepsis grave: TAS <90 o TAD <60, choque séptico, signo de disfunción de órganos. Progresión significativa de la imagen radiológica: Aumento mayor o igual al 50% en las primeras 24-48 horas. Esto indica que la pacte está muy grave y se debe ingresar a UCI, probablemente no se pueda manejar en Nivel 2, por lo tanto, hay que remitirla a nivel 3 o 4. INFECCIÓN DE HERIDA QX Cuando las pactes han sido sometidas a procedimientos como la cesárea, se debe pensar que en algún momento se pueden infectar las heridas Qx. Es importante siempre revisar las heridas Qx. GENERALIDADES 50% pactes hospitalizadas presentan herida Qx en Colombia. En EEUU se realizan 27 millones de procedimientos 3-5% tienen ISO. ISO, 2ª causa más frecuente de infección nosocomial 15-18%. En pacte Qx es la 1ª causa 38% (NNIS). EPIDEMIOLOGÍA HAT (histerectomía abdominal total) 5% Pomeroy 0.5% Ooforectomía 3.8%
Cesárea de urgencia 9.9%. Casi el 10% de las cesáreas originan infecciones. Si son cesáreas electivas, se reduce el riesgo de infección. Hay que decirle a la pacte que se rasure como máximo 30 minutos antes del procedimiento. También hay que preguntarla a la pacte hace cuánto se rasuró. Tener en cuenta, que las cuchillas pueden generar abrasiones y eso sirve como focos infecciosos, esto puede generar abscesos Vulvares, que pueden confundirse con abscesos de la glándula de Bartholini. Las otras incidencias son más bajas que la cesárea, tanto que parece que la cesárea fuera un deporte. Pero esta también tiene sus indicaciones (se mencionará en las próximas clases). DIAGNÓSTICO 5-14 días postoperatorios (78%) Por esos días las pactes empiezan a tener síntomas. Hasta 1 año después si hay Prótesis Incluso hasta el año se debe considerar una ISO. Infección incisional superficial (60-80%). Infección incisional profunda. Infección de órgano/espacio relacionado. Nota: Habrá que determinar si es una infección incisional superficial o profunda, o incluso una infección de órgano/espacio relacionado. Es decir, una pacte que tiene una Histerectomía, puede tener una infección superficial, es decir una celulitis o un absceso de la herida, ¿qué nos interesa saber? Cómo está la fascia. Entonces, llegamos al abdomen y resulta que la paciente sigue mal, pero la fascia se ve bien, pero ella está febril, taquicárdica, con leucocitosis, PCR elevada, le revisamos la herida, tiene escasa secreción, la pacte se queja de un dolor pélvico profundo, entonces alguien propone revisar un absceso de la cúpula vaginal, pero se revisa y no se ve nada. Pero se revisa más allá, y resulta que tiene un absceso de la cúpula (Entonces sería una infección del espacio/órgano relacionado). Se siente una masa a nivel de la cúpula, absceso a nivel de la cúpula. Se toma una ecografía y se observa una masa a nivel de la cúpula, irregular. Usualmente estas lesiones cursan como hematomas que se sobre infectan. Tener en cuenta los signos locales de una infección: Calor Dolor Eritema Edema a nivel superficial Si hay pus en la herida, se debe tomar cultivo e iniciar antibiótico. A nivel de la piel, los gérmenes más prevalentes son e l estafilococo y se debe usar una c efalosporina de primera generación como la CEFAZOLINA. Si lleva 72 hrs con cefazolina y no hay mejoría, probablemente el germen está haciendo resistencia al antibiótico y deba ser cambiado a clindamicina. Si hay abscesos deben drenarse. INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL En los primeros 30 días: piel y/o tejido celular subcutáneo Secreción purulenta en la herida Signos locales de infección Diagnóstico de infección por el cirujano Cultivo positivo
Si tengo una paciente que está comprometida y le paso mucho volumen, puedo generarle un edema. Los líquidos deben suministrarse de forma adecuada. L a respuesta adecuada se determina con el GASTO URINARIO. Esta paciente debe tener sonda vesical. o Estrategia de volumen: dinámico y guiarse por parámetros clínicos como diuresis, perfusión y llenado capilar, conciencia, hidratación de mucosas y lactato sérico. USO TEMPRANO DE VASOPRESORES: (ultimo consenso de sepsis) Antes se esperaba, si no había una respuesta adecuada. La respuesta se podía demorar 3 o 6 horas. La hipoperfusión se instauraba y cuando esto pasa, significa que pueden comprometer los órganos blandos El consenso dice que se deben usar los vasopresores de manera rápida. Los vasopresores: Uso temprano Movilizan los lechos venosos (aumenta tono venoso). Disminución del edema tisular y aumento rápido de la precarga Recuperación rápida de la TAM Disminuye progresión de lesión de órgano: disminuye la lesión del glycocalix (proteína de la membrana celular del ser humano y las bacterias): hay menos daño celular Mejora los resultados en mortalidad y desenlaces secundarios a falla renal, SDRA: llevando a menos días en la UCI y menos días de ventilación. ESQUEMA:
Al tomarse los signos vitales se encuentran signos de SIRS. FC > FR> Temp >38- < Se le debe terminar de tomar el laboratorio, iniciar el manejo, líquidos, medir el gasto urinario, instaurar el antibiótico, medir el lactato. Uso de vasopresores rápido y antibióticos ya mencionados. Los líquidos deben usarse de manera proporcional (20-30cc en las primeras 3h) El lactato debe medirse de entrada. Se debe también hacer edema capilar y todos los criterios de disfunción ya mencionados. Como se necesita hacer un Dx temprano, hay cosas que nos pueden alertar: SOFA, SOMANZ, Si encuentro más de 2 parámetros comprometido del SOMANZ --> mayor riesgo de sepsis, se debe mirar donde está el compromiso. ¿Al usar vasopresores debe tenerse una vea periférica o una vena central? Uno para poner vasopresores debería de tener siempre una vena central, pero eso no es cierto, por vena periférica se pueden colocar vasopresores, obviamente no lo voy a mantener todo el tiempo. Reanimación con líquidos: Inicialmente 1-2 Lts à SSN- HARTMAN (Vía central) Catéter Swan- Ganz à SDRA- Edema pulmonar- Disfunción miocárdica. (Vía periférica) Si estamos en un nivel 2 con una paciente en malas condiciones, le coloca un bolo de Lactato Ringer no mejora la presión, entonces le dijeron que la ambulación se demora 12 horas en llevarla a un nivel 3 ¿Qué debe hacer? R/ le colocar un catéter Swan Ganz para poder medir las presiones y uno va poniendo de acuerdo va poniendo, eso no hay necesidad de aprendérselo, eso está en las Unidades de cuidados intensivos.
