¡Descarga Semiología de patologías respiratorias, sindromes pleurales y más Resúmenes en PDF de Semiología solo en Docsity!
SÍNDROMES PLEURALES
1. NEUMOTORAX
DOLOR EN PUNTADA DE COSTADO: Dolor pleurítico tipo punzante en región axilar que aumenta con la respiración y se propaga al hombro homolateral. Presencia de aire entre ambas pleuras que resulta de una pérdida de continuidad de la pleura. Este aire determina un colapso parcial o total del parénquima pulmonar por su efecto de elasticidad. Surge espontáneamente o por una enfermedad del parénquima o por traumatismo accidental o iatrogénico (daño no deseado como efecto secundario por un acto médico). NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO. Presente en jóvenes longilíneos asténicos con antecedentes de tabaquismo. Px joven presenta dolor torácico lateral súbito que se incrementa con la respiración en reposo o en actividad física se descarta neumotórax FISIOPATOLOGÍA Se observan bullas en un 89% y se rompen espontáneamente originando el neumotórax La teorías dicen que las bullas son formadas en ápices por: o Presión transpulmonar de los ápices mayor que sobredistienden los alveolos y los predispone a romperse o Ápices tienen áreas isquémicas por baja presión del sistema arterial pulmonar o Síndrome de Marfan. o Px con HLA halotipo A2, B Neumotórax bilateral infrecuente El neumotórax homolateral espontáneo es frecuente y tiene recurrencia entre los 6 meses a 2 años posteriores al primer neumotórax. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los neumotórax pequeños son una capa de aire de 1-3cm de espesor que envuelve el vértice del pulmón o Importante en px con enfermedad base que afecte la capacidad ventilatoria (enfisema). El aire pleural puede pasar al mediastino ( neumomediastino ). o Se observa en radiografía de tórax de perfil.
Puede disecar el tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo) y se observa en inspección, palpación y auscultación de tórax y cuello Un neumotórax genera disminución de capacidad vital e incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno con grados distintos de hipoxemia. o Hipoxemia por disminución relación ventilación/perfusión y depende de la magnitud del neumotórax. NEUMOTÓRAX PEQUEÑOS: Asintomáticos o presentan dolor pleurítico (puntada de costado) Impide la respiración profunda o la tos. Inadvertidos en examen físico. Observable en radiografía de tórax con espiración forzada por exagerar el colapso pulmonar al aumentar la presión pleural. NEUMOTÓRAX MEDIANOS. Envuelven al pulmón con una capa de aire de mayor grosor en vértice que en base. Presentan dolor y disnea según el neumotórax Al examen físico: o PALPACIÓN: Disminución VV. o PERCUSIÓN: Aumento sonoridad torácica. o AUSCULTACIÓN: Disminución murmullo vesicular. NEUMOTÓRAX COMPLETOS. Colapso total del pulmón Muñón (troncho) opaco del tamaño de un puño en el hilio Presenta dolor, disnea y abolición de VV, hipersonoridad a la percusión, ausencia del murmullo vesicular y soplo anfórico y anforofonía. Los neumotórax se pueden clasificar también como simples o complicados I. N.SIMPLE: Neumotórax II. N.COMPLICADOS: Neumotórax a tensión, hemoneumotórax (aire+ sangre), hidroneumotórax (Líquido pleural+ aire), pioneumotórax (infección+aire), neumotórax abierto (discontinuidad de pared torácica, comunicación directa a la atmósfera) 20% de neumotórax se asocia a derrame pleural TC no en neumotórax espontáneo primario sino ante sospecha de enfermedad intersticial incipiente en px con neumotórax. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Aire alveolar continúa entrando al espacio pleural por pérdida de continuidad en la pleura visceral actuando como una válvula unidireccional. Resultado de situaciones que aumentan la presión dentro de la vía aérea: Tos, ventilación mecánica No esperar Rx para confirmar, se diagnostica por clínica
Interacción de ambas presiones pleurales es de 9 cmH2O que hace que circule agua desde los capilares parietales hacia el espacio pleural. Y pasa del espacio pleural a la pleura visceral por un gradiente de 10cmH2O La capacidad de reabsorción de la pleura visceral es mayor que la capacidad de trasudación de la pleura parietal. Hay TRASUDADO si aumenta la presión hidrostática de capilares en pleura visceral o una disminución de la presión oncótica del plasma. El estado de la superficie de la membrana pleural y el drenaje linfático son los otros dos factores cuya alteración puede provocar un derrame pleural. o Resultan de enfermedades que alteran la permeabilidad de los vasos pleurales u ocasionan un bloqueo linfático originando el EXUDADO Un trasudado se debe pensar en una enfermedad sistémica que altera los gradientes de presiones pleurales. El hallazgo de un exudado indica la presencia de una enfermedad que afecta directamente la pleura. Los criterios de LIGTH (Cocientes de proteínas y de LDH) tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 77% Se usa también para dx diferencial el colesterol total del líquido pleural que es mayor a 60mg/dL Se observa también la relación de colesterol pleural/sérico mayor a 0, El síndrome de Meigs (tumor benigno de ovario) da origen a un trasudado derecho y ascitis. ETIOLOGÍA.
1. TRASUDADO. a. AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA La insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global, los derrames por IC son bilaterales o unilaterales afectando más hemitórax derecho o Puede haber derrames intercisurales, se tratan con enfermedades de base y se denominan “tumores fantasmas” Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior: aumento de la presión de la vena cava central sin incremento de la presión venosa pulmonar b. DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA. (Hipoalbuminemia) Síndrome nefrótico : derrame ocurre en px con anasarca (secundario a hiperaldosteronismo), bilateral o unilateral. Cirrosis hepática : Asociado a ascitis por hipertensión portal (acumulación anormal de líquido en la cavidad abdominal, específicamente en el espacio peritoneal)
2. EXUDADO.
a. INFECCIONES Bacterianas : Por neumonía en 50-60% adultos y 75% niños, puede generar empiema (acumulación de pus en el espacio pleural). o Ocurre como una complicación de toracocentesis, perforación esofágica y absceso subfrénico y otras complicaciones quirúrgicas o Presente el estafilococo, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y neumococo Tuberculosa : Resulta de manifestación posprimaria de hipersensibilidad tardía, generalmente son unilaterales. o Px presenta intradermorreacción tuberculosa donde manifiestan fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico. o Puede no verse alteración del parénquima en una radiografía de tórax. o Puede dar también EMPIEMA Micótica : provocadas por Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y cryptococcus neoformans. Virus y micoplasma : no es frecuente y mucho menos perceptible. b. NEOPLASIAS (40% de casos) Cáncer broncogénico : es unilateral por invasión directa de la pleura o por obstrucción del drenaje linfático. Carcinomas metastásicos : es bilateral, más frecuente por CAR de mama, luego los CAR de ovario, riñón, estómago, páncreas, TGI y urinario. Mesoteliomas malignos : A cualquier edad (+ en avanzada) y son relacionados por exposición al amianto. Neoplasias de la pared torácica : Originado en costillas o en tejido del espacio intercostal. c. EMBOLIA PULMONAR: Puede ir de la mano con infarto o no, son pequeños uni o bilaterales y en ocasiones se expresan como trasudado. d. ENFERMEDAD DE TEJIDO CONJUNTIVO Lupus eritematoso sistémico (LES): 70% LES tienen alteraciones pleurales: pleuritis, dolor pleurítico o derrame pleural; el 55% tiene derrame en algún momento de la evolución Artritis reumatoide (AR): 2-5% px tienen derrame; la AR más frecuente en mujeres pero el derrame lo es en hombres. Derrame es prolongado y oligosintomático. e. ENFERMEDAD INTRAABDOMINAL Absceso subfrénico: Complicación de patologías abdominales: perforación víscera hueca,
Cociente entre LDH pleural y plasmática mayor a 0.6 es exudado
4. LEUCOCITOS. +10000 es exudado pero +25000 es EMPIEMA Mayoría de PMN indica inflamación aguda, empiema, derrame paraneumónico o TEP +50% de mononucleares es inflamación crónica, TBC, neoplasias, linfomas. Eosinófilos existentes indican aire o sangre en cavidad pleural, RAM, asbestosis, parásitos, enfermedad autoinmune o micótica 5. HEMATIES. +100.000/mm3 es por trauma, neoplasia o TEP Hematocrito >50% al sistémico indica hemotórax 6. GLUCOSA. <60 mg/dL es infección bacteriana o TBC (puede haber empiema). También puede ser por AR, rotura esofágica o tumor. 7. AMILASA. Aumento indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o tumor 8. pH: Inferior a 7,3 indica EXUDADO infeccioso por empiema o por AR Inferior a 7 indica colocar tubo de drenaje en el tórax 9. LÍPIDOS. Se utiliza la tinción con SUDÁN, en triglicéridos es POSTIVA en colesterol NEGATIVA a. TRIGLICERIDOS. >115mg/dL es QUILOTÓRAX por obstrucción o rotura del conducto torácico b. COLESTEROL. >1g/dL indica PSEUDOQUILOTÓRAX por TBC, AR o idiopático. 10. CITOLOGÍA. Analiza tumores que afectan la pleura donde se analizan grandes volúmenes de líquido. Es necesario la presencia de células neoplásicas. Tiene un Dx promedio del 60% de derrames pleurales malignos. Más frecuente el adenocarcinoma. También están el carcinoma escamosos, enfermedad de Hodgkin, sarcomas y mesotelioma. 11. ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS. Tinción de GRAM, cultivos para aerobios, anaerobios y micobacterias. 12. ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS. a. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Aumentan en LES y en Sx lupoides. b. FACTOR REUMATOIDE. Que esté en una titulación sérica indica derrame pleural reumatoideo. 13. OTRAS PRUEBAS. a. ADA.
Aumenta en AR, LES, empiema y tumores de células T. TBC si ADA > o = 60 U/L. Tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94%. No remplaza el cultivo ni la punción biópsica pleural. b. ÁCIDO HIALURÓNICO. Aumenta >1mg/mL en mesotelioma. c. PCR. Detecta micobacterias en el líquido pleural. d. BIOPSIA PLEURAL. Indicada si el análisis de exudado no sugiere dx etiológico. Especial para TBC o tumor Si no se logra el diagnóstico aún se puede repetir o realizar una videotoracoscopia para una biopsia dirigida. Si aún no se diagnostica se hace una biopsia pleural a cielo abierto. o Indicada en enfermedad pleural progresiva, no diagnosticada, aumento de LDH o de linfocitos >95%.
