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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
La Universidad Católica de Loja
LABORATORIO DE DESTREZAS CLÍNICAS DEL DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
GUÍA PARA EL TALLER DE: SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA DE LA
TITULACIÓN DE MÉDICO U.T.P.L.
Septiembre 2013
OBJETIVOS DEL TALLER:
Capacitar a los estudiantes sobre correcta exploración física en semiología neurológica mediante el taller de simulación.
Adquirir las competencias clínicas en semiología neurológica.
Establecer el nivel de competencia clínica en semiología neurológica en los estudiantes mediante la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE).
REQUISITOS:
Revisión bibliográfica acerca de semiología neurológica (material entregado previamente a los estudiantes).
LINK DEL VIDEO: http://youtu.be/Atiw3rtbMi
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
1. Nivel De Consciencia
1.1. Alerta
Máximo nivel de consciencia, es el paciente normal.
1.2. Confusión
Deterioro de funciones intelectuales, el paciente piensa y razona lentamente, alteración de memoria reciente, el paciente se halla desorientado.
1.3. Somnolencia
Permanece dormido, pero si se estimula, el paciente despierta y responde a las órdenes.
1.4. Estupor Superficial
Permanece dormido, no despierta ante estímulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estímulo doloroso.
1.5. Estupor Profundo
Mayor depresión del nivel de consciencia, responde inadecuadamente a estímulos dolorosos con movimientos descoordinados.
1.6. Coma Profundo
No hay contacto con el medio, no hay respuesta.
2. Orientación
La orientación es el sentido cognitivo de un individuo de su situación en el tiempo, espacio y persona; estas funciones se ven afectadas en el mismo orden en que son nombradas, es decir, lo primero en perderse en una disfunción orgánica es la percepción del tiempo y la última función es la de la persona; sin embargo, el orden puede ser alterado en disfunciones de carácter psiquiátrico. (Kalarickal & Stephen, 2011)
- Tiempo: Preguntar fecha, día de la semana, etc.
- Espacio: Preguntar si sabe en que lugar se encuentra.
- Persona: Preguntar edad, nombre, estado civil, etc. 3. Lenguaje
Recordar que el hemisferio cerebral encargado del lenguaje es el hemisferio dominante, que corresponde al lado contrario de la extremidad dominante. Investigar siempre si el paciente es diestro o zurdo; capacidad de comprensión de lo que se le dice o se le escribe; y capacidad de expresión oral y escrita.
4. Memoria
La memoria es la habilidad de registra y recuperar la información sensorial previa. La memoria reciente y remota son funciones que se verán alteradas en diferente grado despendiendo del proceso de la enfermedad. La memoria remota está relativamente preservada en procesos crónicos demenciales, con alteraciones importantes de la atención y la memoria reciente. Por el contrario todos los aspectos de la memoria se ven alterados en encefalopatías agudas. (Kalarickal & Stephen, 2011)
2.3. Campimetría
Se explora comparando el campo visual del médico con el del paciente, situándose ambos a aproximadamente 1 metro de distancia, y manteniendo a la misma altura sus ojos, el médico se cubrirá su ojo izquierdo con su mano izquierda mientras que el paciente se cubrirá el ojo derecho con la mano homolateral, y movilizando un lápiz en un plano vertical se determinarán los límites del campo visual.
2.4. Fondo de ojo
Se determinará mediante el uso de oftalmoscopio.
2.5. Reflejo pupilar
Es mediado por los pares craneales II y III. Se exploran 3 tipos:
a. Fotomotor: Iluminando tangencialmente con una pequeña linterna el ojo del paciente, induciendo a la miosis pupilar.
Fig 2. Valoración del campo visual
Fig 3. Exploración de fondo de ojo
b. Consensual: Mientras se examina el reflejo fotomotor se aprovechará para evaluar la respuesta pupilar en el ojo que no es iluminado (miosis reactiva).
c. Acomodación: Usando un lápiz se procederá a aproximarlo a la línea media del rostro, produciéndose convergencia de los ojos y miosis pupilar.
Fig 4. Reflejo fotomotor
Fig 5. Reflejo Consensual
Fig 6. Reflejo de Acomodación
- Reflejo corneano: se explora con una torunda de algodón, tocando tangencialmente la parte más externa de la cornea mientras el paciente mira forzadamente al lado contrario, la respuesta normal es la contracción bilateral de los párpados. Este reflejo es mediado por el nervio V y VII.
- Movimientos de la mandíbula: pidiendo al paciente que produzca movimientos de apertura, cierre y lateralización. (Engstrom, October 5, 2007) 5. Séptimo Par Craneal: Facial
El VII par craneal también es de tipo mixto, sensitivo – motor; en él se debe explorar:
- Movilidad de músculos de la cara: se explora al pedir al paciente que realice diversos gestos con su rostro: arrugar la frente, Cerrar los ojos contra resistencia, soplar y mostrar los dientes, hacer muecas a ambos lados, observando principalmente simetría bilateralmente.
Fig 11. Reflejo corneal
Fig 12. Movimientos de mandíbula
Fig 13. Valoración de nervio Facial
- Gusto de 2/3 anteriores de la lengua: se debe colocar azúcar o sal en cada mitad de la lengua del paciente manteniendo a ésta protruida y se le pedirá que identifique si es dulce o salado sin introducir la lengua ni deglutir. 6. Octavo Par Craneal: Vestíbulo – Coclear
Tiene dos ramas: la porción coclear encargada de la audición y la vestibular encargada del equilibrio.
6.1. Segmento Coclear
Para valorar la audición, es requisito tener un conducto auditivo eterno permeable y un tímpano sano verificado por otoscopía. La prueba más práctica en la valoración de la porción coclear es la de la voz cuchicheada que consiste en tapar con la mano un conducto auditivo y colocándose a unos 30 cm del otro verificar la percepción de palabras cortas dichas en tono bajo; también se puede hacer uso de un reloj de pulso y determinar si la paciente escucha el movimiento de las manecillas.
6.2. Segmento Vestibular
La valoración de la porción vestibular, se la realiza mediante la prueba de Romberg, pidiendo al paciente que se ponga de pie en actitud de firmes y con los ojos cerrados. Normalmente el paciente es capaz de permanecer solo con ligeras oscilaciones de su cuerpo durante unos minutos.
Fig 14. Audiometría
Fig 15. Prueba Romberg como ojos cerrados
b. Trapecio: se explora apreciando simetría de la parte superior de ambos hombros y la fuerza generada al elevar los mismos mientras el examinador situado por detrás ejerce resistencia con sus manos.
10. Décimo Segundo Par Craneal: Hipogloso
Aporta inervación motora a la lengua. Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua manteniéndola en la línea media; también se pide al paciente que empuje la superficie interna del carrillo mientras el examinador palpa externamente.
Fig 18. Exploración de músculo esternocleidomastoideo
Fig 19. Exploración de músculo trapecio
Fig 20. Valoración de nervio Hipogloso
FUNCIÓN MOTORA
1. Fuerza Muscular
Primero observaremos al paciente para detectar alteraciones de la fuerza muscular groseras (plejías, paresias severas). Posteriormente realizaremos una exploración de la fuerza general con las maniobras de Barré y Mingazzini.
1.1. Maniobra de Barré
La maniobra de Barré consiste en pedir al paciente que extienda los brazos (con las palmas hacia arriba potenciaremos la exploración y podremos detectar paresias leves) y observaremos asimetrías entre ambos (supinación o claudicación de uno de ellos).
1.2. Maniobra de Mingazzini
La maniobra de Mingazzini consiste en colocar al paciente en decúbito supino con la cadera flexionada noventa grados y la rodilla flexionada otros noventa grados (es la misma posición que tenemos sentados en una silla pero en decúbito supino) y observaremos si alguna de las dos claudica.
1.3. Escala de Fuerza
También deberemos explorar los grupos musculares por separado, contra gravedad y contra nuestra propia resistencia, y puntuar de 0 a 5 la fuerza muscular según la escala de fuerza muscular del MRC (Medical Research Council) británico. (Cano, 2009)
Fig 21. Maniobra de Barré
Fig 22. Maniobra de Mingazzini
Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de elección para
la exploración del tono muscular. Para realizarlo pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor relajación muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles
movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del
tronco, de la cabeza. Es muy importante que durante la ejecución de estos movimientos el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello ocurre, la motilidad que se explore dejaría de ser pasiva para convertirse en activa y,
por lo tanto, no estaríamos explorando el tono muscular. (Llanio Raimundo, 2003)
3. Reflejos Osteotendinosos
Un reflejo es una respuesta motora específica a un estímulo, es decir un arco reflejo simple comprendido por un receptor sensorial, una neurona sensorial, un centro integrador, una neurona motora y un órgano efector.
Los reflejos osteotendinosos se producen al percutir con el martillo de reflejos, mediante un golpe rápido y breve aplicado a un tendón, éste estímulo produce un estiramiento del tendón que produce una contracción muscular brusca, es decir la respuesta.
Entre los principios generales para inducir un reflejo está el mantener las extremidades o el área sensorial relajadas, identificar el tendón del músculo para ser probado, colocar la extremidad de modo que el músculo se estire ligeramente, ejercer un golpe enérgico sobre el tendón con el dedo o el martillo de reflejo, en caso de no poder alcanzar el tendón de manera directa, colocar el pulgar sobre el tendón y golpear sobre éste. (LeBlond, Brown, & DeGowin, The Neurologic Examination, 2009)
En caso de no lograr la relajación en el paciente se debe tener al paciente concentrado en un acto voluntario como tirando de los dedos entrelazados o apretar los puños mientras que el reflejo de la prueba.
Los reflejos son calificados en una graduación de 0 al 4 (Hohol, 2001)
Tabla N° 2. Grado de Respuesta 0 Ausente 1+ Hipoactivo 2+ Normal 3+ Hiperactivo sin clonus 4+ Hiperactivo con clonus
3.1. Reflejo Bicipital
En primer lugar es necesario que el paciente esté relajado, para poder desencadenar la respuesta adecuada. El examinador debe sujetar el codo a 90 grados de flexión con el brazo ligeramente pronado, se sujeta el codo con la mano izquierda de modo que los dedos están detrás y el pulgar presiona el tendón del bíceps, y se procede a percutir el tendón a través del pulgar y la respuesta normal es la flexión del codo. (LeBlond, Brown, & DeGowin, The Neurologic Examination, 2009)
Fig 24. Reflejo Bicipital
3.2. Reflejo Tricipital
Al igual que todo reflejo es necesario que el paciente se encuentre relajado. Se sostiene el brazo del paciente en pronación y con el codo flexionado en 90 grados, permitiendo que el antebrazo relajado cuelgue, se percute el tendón del tríceps justo por encima del olecranon. La respuesta normal es la extensión del codo. (LeBlond, Brown, & DeGowin, 2009)
Asimismo, se puede examinar, mientras el paciente flexiona ambos codos, llevando los brazos paralelos en el pecho. Tiene cada mano agarre el otro antebrazo. El reflejo se obtiene al percutir el tendón tricipital, produciendo que el paciente extienda el codo ligeramente. (Lee Gordon & Gordon, 2006)
3.3. Reflejo Rotuliano
Para desencadenar este reflejo, al igual que el anterior la persona debe de estar relajada. Las piernas pueden estar cruzadas una sobre la otra, se debe percutir en el tendón rotuliano de la pierna que se encuentra encima, o bien, las piernas pueden estar colgando totalmente relajadas sobre una camilla alta o una mesa, y se percute sobre el tendón. El golpe provoca un ligero movimiento de extensión de la pierna debido a la contracción de los cuádriceps, siendo así la respuesta normal.
Fig 25. Reflejo Tricipital
Fig 26. Reflejo Rotuliano
Tipos De Sensibilidad
Sensibilidad táctil superficial.- El paciente debe tener los ojos cerrados o cubiertos con un vendaje. Se toma un trozo de algodón, una gasa o la brocha del martillo de reflejos, y se empieza a rozar el objeto elegido, alrededor de los segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos, en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies en este orden, y después en la zona perineal y perianal. Se deben comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.
Sensibilidad dolorosa superficial. El paciente debe tener los ojos cerrados o cubiertos con un vendaje. Se sigue el mismo procedimiento anterior, con una aguja.
Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente, o se puede colocar el mango del martillo y el algodón para que se diferencie cual es frio y cual es caliente.
Fig 28. Sensibilidad Táctil Superficial
Fig 29. Sensibilidad dolorosa profunda
Fig 30. Sensibilidad Térmica
Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón 128Hz sobre las prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad.
EQUILIBRIO Y TAXIA – FUNCIÓN CEREBELOSA
1. Metría
Consiste en el control de la distancia y la velocidad de los movimientos; de la correcta percepción de la profundidad.
Se explora mediante:
- La prueba dedo - nariz que consiste en solicitar al paciente la extensión y abducción completa del brazo para luego tocarse la punta de la nariz.
- La prueba dedo – nariz – dedo que consiste en solicitar al paciente que realice movimientos de extensión completa del brazo haciendo contacto del dedo índice con la punta de su nariz y posteriormente con el dedo índice del examinador, para lo cual el examinador se ubicará a 45 cm de distancia (Anderson & al., 2009)
Fig 31. Sensibilidad Vibratoria
Fig 32. Metría. Prueba dedo - nariz
4. Marcha
La marcha se define como la manera o estilo de andar normal o patológico. Es una de las partes más importantes de la exploración neurológica y nunca debe faltar, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan.
Se hace andar al paciente, ligero de ropa, en una habitación espaciosa, bien iluminada y con temperatura adecuada. Se examina de perfil, caminando de frente hacia el observador y alejándose de este. Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura; si la marcha es rápida y decidida o si es lenta y torpe; si sigue una línea recta o si se desvía; si separa en exceso los miembros inferiores en busca de una mayor base de sustentación o por el contrario, si los aproxima en demasía; si existe o no la basculación anteroposterior de la pelvis y la compensación escapular; si los brazos se balancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rígidos y pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad alguna, como en los coreicos. (Llanio Raimundo, 2003). Primero pediremos al paciente que camine de forma normal. Luego pediremos al paciente que camine tocando la punta del pie con el talón del pie que va por delante (“caminar como los equilibristas”) para detectar trastornos de la estabilidad más sutiles. Es lo que se denomina marcha “en tandem”. Posteriormente se le pide que camine cierto número de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, primero con los ojos abiertos y luego cerrados, así como detenerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una señal convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace con seguridad o tambaleándose. (Geraint, 2011)
Por último realizaremos la prueba de Romberg con ojos abiertos. El paciente se coloca de pie con los pies juntos y le pediremos que cierre los ojos. Si presenta una alteración en los nervios periféricos, cordones posteriores de la médula o aparato vestibular el paciente podrá permanecer de pie con ojos abiertos pero se balanceará y caerá al suelo con ojos cerrados (el paciente presenta el signo de Romberg). En lesiones cerebelosas el paciente presentará inestabilidad tanto con los ojos abiertos como cerrados (el paciente no presenta el signo de Romberg).
Fig 34. Diadococinesia. Prueba de marionetas
Fig 35. Prueba de Romberg - Ojos abiertos
BIBLIOGRAFÍA:
- Anderson, M., & al., e. (2009). Adult Neurological Examination. Orlando Health , 31.
- Cano, O. (2009). Maunal ECOE AMIR. Academia de estudios MIR, S.L.
- Engstrom, J. W. (October 5, 2007). The Neurological Exam. 2.
- Geraint, F. (2011). Exploración neurológica fácill (Cuarta ed.). Barcelona, España: Elsevier Health Sciences.
- Hohol, M. (2001). The neurological exam, Faculty of medicine, University of Toronto. Obtenido de The neurological exam, Faculty of medicine, University of Toronto: http://neuroexam.med.utoronto.ca/
- Kalarickal, J. O., & Stephen, B. (12 de Jul de 2011). Medscape Reference. Obtenido de Medscape Reference: http://emedicine.medscape.com/article/1147993-overview#aw2aab6b
- LeBlond, R., Brown, D., & DeGowin, R. (2009). The Neurologic Examination. En R. LeBlond, DeGowin's Diagnostic Examination (págs. 683-765). United States of America: McGraw-Hill.
- Lee Gordon, D., & Gordon, S. M. (2006). Neurologic exam, Miller school of medicine university of Miami. Obtenido de Neurologic exam, Miller school of medicine university of Miami: http://www.gcrme.med.miami.edu/neuro/Neurologic%20Exam/player.html
- Llanio Raimundo, P. G. (2003). Propedéutica clínica y semiológica médica (Vol. I). La habana, Cuba: Editorial ciencias médicas.
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