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Hospital Clínico San Borja Arriarán (LD). Programa Nacional de Inmunizaciones, MINSAL 2000-2009 (LA). (Actual Unidad Programación Médica Hospital Clínico San Borja Arriarán). Departamento Epidemiología, MINSAL 1990-1995 (JT). (Actual: Apoyo a la Gestión. Dirección APS, SS Viña del Mar-Quillota).
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Recibido: 17 de julio de 2015 Aceptado: 24 de julio de 2015
Correspondencia a: Luis Delpiano M. ludelpia@vtr.net
Sarampión: la enfermedad, epidemiología,
historia y los programas de vacunación en Chile
Luis Delpiano, Leonor Astroza y Jorge Toro
Measles: the disease, epidemiology, history and vaccination programs in Chile
Measles, one of most important inmuno-preventable diseases, remains as a worldwide concern issue with an important morbidity and mortality. Particularly in the America region declared free of measles in 2010 by WHO, they still appear imported cases that origin outbreaks of variable magnitude in susceptible subjects usually none vaccinated which is the current situation in Santiago, the capital city of Chile. In this review we present characteristics of the etiological agent, the disease, epidemiological aspects with national historical focus, impact of immunization programs and outbreaks in Chile, in order to contribute to knowledge and management of this always present public health problem. Key words: Measles, morbillivirus, exanthem, epidemiology, vaccines. Palabras clave: Sarampión, morbillivirus, exantema, epidemiología, vacunas.
Introducción
S
arampión es una enfermedad de origen viral altamente contagiosa, eliminada en gran parte del mundo gracias a la implementación de programas de vacunación. En la actualidad, aún es capaz de ori- ginar brotes particularmente en población susceptible no vacunada determinando alta carga de morbilidad y mortalidad1,^.
Agente etiológico
Probablemente ya afectaba a la especie humana desde hacía más de 5.000 años, el sarampión fue introducido en América en el siglo XVII por los colonizadores europeos causando cientos de muertos entre los nativos, lo que facilitó la conquista^3. Recién en el año 1954 J. Enders y T. Peebles informaron sobre el aislamiento del virus del sarampión en la sangre y secreciones de pacientes me- diante la inoculación en cultivos celulares humanos y de simios. La primera cepa de virus, denominada Edmonston, por el paciente de quien se aisló, fue sub-cultivada en diferentes tipos de líneas celulares para la preparación de una primera vacuna experimental^4. El virus sarampión es un virus de simetría helicoidal, ARN de polaridad negativa no segmentado, perteneciente a la familia Paramyxoviridae y al género morbillivirus, con aproximadamente 15.900 nucleótidos codificando ocho proteínas virales y que posee además una ARN po- limerasa unida al ARN. La nucleocápside helicoidal está
rodeada por una envoltura lipídica y posee tres proteínas relevantes en patogenia, la proteína M (no glicosilada), la glicoproteína HN (glicosilada) con actividad hemagluti- nina y neuroaminidasa y la glicoproteína F, que participa en fenómenos de fusión. Se transmite por aerosoles con puerta de entrada en el aparato respiratorio o por contacto directo con secreciones respiratorias originando una en- fermedad sistémica. El ser humano es el único reservorio de este agente etiológico5,6.
Patogenia y clínica
La infección se inicia luego de la unión de la hema- glutinina (H) a su receptor celular; pronto la proteína de fusión (F) induce fusión viral con la membrana celular liberando su complejo ribonucleoproteico al citoplasma para que, luego de transcripción y replicación, se generen nuevas partículas virales que germinan fuera de la célu- la7,8. Desde el año 2000 se identificó al receptor CD150, tanto para el virus sarampión salvaje como de laboratorio; este receptor se encuentra en la superficie de timocitos, macrófagos, células dendríticas además de linfocitos T y B. Recientemente, un receptor lectina tipo C expresado por células dendríticas, también fue identificado como receptor del virus sarampión; esta unión participa mo- dulando a través de un toll-like receptor , un aumento en la producción de IL-10 por la célula dendrítica9,10. El virus sarampión, también infecta células epiteliales, endoteliales, y neuronales sugiriendo la existencia de otros receptores para este mecanismo 11. Con lo anterior,
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el concepto clásico de que el virus infecta y se replica en células del aparato respiratorio, para diseminarse luego a linfonodos regionales, desde donde a través de monocitos disemina a una fase virémica (Tabla 1), hoy en día motiva a nuevos cuestionamientos ya que ni las células epiteliales, ni los monocitos expresan CD150. En el modelo animal y a través de fluorescencia, se ha demostrado que las prin- cipales células foco de la replicación viral del sarampión son los linfocitos T y B (con receptores CD150) y que éstos son quienes participan en la diseminación virémica en macacos; así entonces, esta gran afectación de linfoci- tos de memoria, se relacionaría con la inmunosupresión propia de esta enfermedad^12.
Después de un período de incubación promedio de 10 días, se inician los primeros síntomas conocidos como pródromo (Figura 1) , período caracterizado por fiebre (en niños con pico de 39 a 40°C), coriza y/o tos, conjuntivitis y lesiones de Köplik (Figura 2) (definidas como patognomó- nicas), síntomas que se van intensificando, dando paso en el día 14 post contacto a la aparición del exantema de tipo morbiliforme o máculo-papular generalizado^9 (Figura 3). Los enfermos, se consideran infectantes desde cuatro días antes hasta cuatro después de la aparición del exantema, período en el que tienen altas concentraciones virales en sangre y en fluidos respiratorios, y por la presencia de síntomas respiratorios, se ve facilitada la difusión viral^2.
Tabla 1. Secuencia patogénica de la infección por virus sarampión (adaptado de referencia 6) Día Evento 0 El virus sarampión, a través de gotitas, toma contacto con la superficie epitelial de la naso- faringe y posiblemente de la conjuntiva ocular 1-2 Extensión de la infección a linfonodos regionales 2-3 Viremia primaria 3-5 Multiplicación del virus sarampión en el epitelio respiratorio en el sitio inicial de infección y en el sistema reticuloendotelial regional y en sitios distantes 5-7 Viremia secundaria 7-11 Clínica de exantema y compromiso respiratorio u otros sitios de acuerdo a la viremia 11-14 Virus en la sangre, tracto respiratorio, piel y otros órganos 15-17 Disminución de la viremia así como el contenido viral en distintos órganos
Figura 1. Evolución temporal de las características clínicas del sarampión. Tomado del manual para el diagnóstico de laboratorio de la infección por los virus del sarampión y de la rubéola. OMS, segunda edición 2006.
Día de la enfermedad 40°C^1 2 3 4 5 6 7 8 9 39°C 38°C Temperatura 37°C
Período de incubación de 10 a 12 días
Período prodrómico Período exantemático^
Período de convalescencia
Fiebre
Exantema
Manchas de Köplik
Conjuntivitis
Síntomas de resfriado
Tos
Figura 2. Manchas de Köplik en la cara interna de las mejillas, características de esta enfermedad.
Figura 3. Exantema máculo-papular que lleva al nombre popular de "alfombrilla".
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Tratamiento
No existe terapia antiviral específica para el sarampión. La indicación de hospitalización debiera estar motivada sólo por el diagnóstico de complicaciones graves aso- ciadas. Se aconseja medidas de soporte con manejo de la fiebre, hidratación y adecuado apoyo nutricional. La administración de vitamina A, sugerida por la OMS a fin reducir letalidad, se focaliza principalmente para niños en países en vía de desarrollo o subdesarrollados (mayor incidencia de hipovitaminosis) la que se debe indicar por dos días consecutivos con dosis de 200.000 UI en mayores de un año 20. A lactantes entre 6 a 12 meses se recomienda 100.00 UI y bajo de 6 meses administrar 50.000 UI. En niños con evidencia clínica de deficiencia de vitamina A, se recomienda una tercera dosis 2 a 4 semanas después de haber cursado sarampión2,14.
Prevención
La medida preventiva más relevante es la inmunización con vacuna. La primera vacuna atenuada disponible se desarrolló luego de sucesivos pasajes en embrión de pollo de la cepa Edmonston, con alto reporte de eventos adversos. Una mayor cantidad de pasajes de atenuación,
Figura 4. Reporte de ca- sos de sarampión a la OMS desde diciembre de 2014 hasta mayo del 2015 (período de 6 meses) http://www. who.int/immunization/moni- toring_surveillance/burden/ vpd/surveillance_type/active/ big_measlesreportedcases- 6months_PDF.pdf
0 (67 countries or 35%) 1-9 (27 countries or 14%) 10-99 (39 countries or 20%) 100-999 (29 countries or 15%) ≥ 1.000 (11 countries or 6%) No data reported to WHO HQ (21 countries or 11%) Not applicable
permitió obtener la cepa Edmonston B o Schwarz para la licencia de una vacuna en 1965 y finalmente en 1968 se licenció una vacuna con cepa Moraten (aún más atenuada, del inglés more attenuated ). Estas vacunas atenuadas, todas pertenecientes al genotipo A, tienen mutaciones que la diferencian del virus salvaje y presentan menor tropismo por linfocitos^21.
Epidemiologia y programa de inmunización
Antes de la introducción de la vacuna, el sarampión era una enfermedad “obligada” en la niñez, de tal manera que a los 20 años de edad más de 90% de la población mundial ya la había tenido. De comportamiento endémico global, causaba epidemias de grandes proporciones cada dos o tres años, principalmente a fines de invierno, en primavera en regiones de clima templado, y durante todo el año en regiones de clima tropical. Según cifras de la OMS, en los años 80, el sarampión causaba cerca de 2,6 millones de muertes en el orbe, y luego de intensas campañas de vacunación, el año 2013 hubo registro de 145.700 muertes por sarampión en todo el mundo, lo que traduce 400 muertes por día y 16 por hora, con evidente mejoría en cifras de letalidad, pero
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Figura 5. Distribución de casos de sarampión reportados por mes en las regiones de la OMS, 2008-2014. Fuente: reporte de países a OMS.
persistiendo como problema de salud pública aún en numerosos países^22. La distribución mundial de casos reportados a la OMS por distintos países entre 2008 y 2014 se presenta en la Figura 5. La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la morta- lidad mundial por esta causa en 75% entre 2000 y 2013. En el año 2013, aproximadamente 84% de la población infantil mundial recibió, a través de los servicios de salud habituales, una dosis de vacuna contra el sarampión cercano al año de vida. En el 2000, ese porcentaje fue de 73%. Se estima que entre los años 2000 a 2013, la va- cuna contra el sarampión evitó 15,6 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública. En América, los brotes recientes de sarampión en los Estados Unidos de América (E.U.A.) y Brasil, a partir de casos importados desde otras regiones del mundo, sugieren que las tasas de inmunización en algunas áreas han descendido por debajo de los niveles necesarios para prevenir la propagación de la enfermedad. El sarampión se considera eliminado de las Américas desde 2002 debido a la ausencia de transmisión endémica de la enfermedad^23. Un comité internacional de verificación está compilando datos probatorios para declarar a la región libre del sa-
rampión, lo que haría de las Américas la primera región del mundo en eliminar la enfermedad, en línea con éxitos similares como la eliminación de la viruela en la década de 1970 y de la poliomielitis en los 90’, logros que han sido resultado de los esfuerzos regionales por alcanzar altas coberturas de vacunación, a través de programas regulares de inmunización y campañas masivas de vacunación. Sin embargo, la región no ha estado exenta de pro- blemas, a partir de casos importados se originan brotes regionales. La genotipificación de casos identificada en brotes de Latinoamérica entre 2010 y 2014 se presenta en la Tabla 3. Esta caracterización genética de los virus en circulación es un componente crítico de vigilancia de laboratorio del sarampión y de los estudios epidemioló- gicos moleculares. La combinación de análisis molecular y la investigación de un caso estándar, proporciona una información sensible para describir las rutas de trans- misión del virus y para documentar la interrupción de la transmisión endémica del sarampión. La ausencia de genotipo(s) endémicos es uno de los criterios para verificar la eliminación del sarampión en un país o región. A principios de este año, según reporte OPS/OMS, se habían confirmado 147 casos de sarampión en cuatro países de América. De ese total, 121 casos fueron en los E.U.A., vinculados principalmente al brote que empezó
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Año n de casos Tasa n de muertes Letalidad
- 1939 2.625 72,2 370 7,
- 1940 1.809 35,6 240 4,
- 1941 3.632 70,2 226 4,
- 1942 5.409 102,8 400 7,
- 1943 888 16,6 125 2,
- 1944 668 12,3 60 1,
- 1945 6.491 117,2 245 4,
- 1946 1.278 22,7 131 2,
- 1947 1.899 33,2 149 2,
- 1948 3.142 54,1 143 2,
- 1949 2.503 42,4 204 3,
- 1950 1.093 13,0 54 0,
- 1951 3.746 60,3 117 3,
- 1952 4.224 66,6 45 1,
- 1953 7.429 114,6 406 5,
- 1954 6.672 100,7 735 11,
- 1955 11.831 174,6 542 4,
- 1956 10.771 155,4 453 4,
- 1957 12.588 177,4 667 5,
- 1958 28.320 389,9 1.575 5,
- 1959 14.596 196,3 1.147 7,
- 1960 32.720 429,7 2.116 6,
- 1961 38.469 493,2 1.822 4,
- 1962 37.649 471,0 2.455 6,
- 1963 28.543 348,5 2.243 7,
- 1964 35.941 428,6 3.264 9,
- 1965 13.110 152,8 1.211 9,
- 1966 23.604 269,2 1.734 7,
- 1967 15.702 175,3 1.134 7,
- 1968 7.146 78,2 398 5,
- 1969 9.538 102,3 335 3,
- 1970 22.127 232,8 599 2,
- 1971 17.671 182,6 601 3,
- 1972 6.299 63,9 159 2,
- 1973 3.868 38,6 57 1,
- 1974 16.806 165,0 242 1,
- 1975 8.413 81,3 177 2,
- 1976 2.542 24,2 63 2,
- 1977 1.062 10,0 5 0,
- 1978 15.381 142,2 55 0, - 1979 34.390 313,3 154 0, Año n de casos Tasa n de muertes Letalidad - 1980 3.844 34,5 10 0, - 1981 6.527 57,6 17 0, - 1982 9.438 81,9 16 0, - 1983 6.752 57,6 22 0, - 1984 4.785 40,1 10 0, - 1985 17.101 141,1 26 0, - 1986 12.563 101,9 24 0, - 1987 2.623 20,9 1 0, - 1988 45.079 353,6 68 0, - 1989 13.008 100,4 14 0, - 1990 1.958 14,8 0 0, - 1991 2.098 15,6 0 0, - 1992 397 2,9 2 0, - 1993 1 0,01 0 0, - 1994 0 0,0 0 0, - 1995 0 0,0 0 0, - 1996 0 0,0 0 0, - 1997 256 0,4 0 0, - 1998 6 0,04 0 0, - 1999 34 0,2 0 0, - 2000 0 0,0 0 0, - 2001 0 0,0 0 0, - 2002 0 0,0 0 0, - 2003 1 0,0 0 0, - 2004 0 0,0 0 0, - 2005 0 0,0 0 0, - 2006 0 0,0 0 0, - 2007 0 0,0 0 0, - 2008 0 0,0 0 0, - 2009 1 0,0 0 0, - 2010 0 0,0 0 0, - 2011 6 0,04 0 0, - 2012 0 0,0 0 0, - 2013 0 0,0 0 0, - 2014 0 0,0 0 0, - 2015* 9 0,05 0 0, - de Epidemiología MINSAL 2014. *Se agregan casos confirmados por ISP hasta Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. DEIS y Departamento
- Tabla 4. Número de casos, tasa de incidencia (x 100.000 habitantes) y letalidad por sarampión. Chile 1939- de julio de 2015.
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Período post vacuna (1964 en adelante): A partir del año 1964, cuando se introdujo la vacuna en el calenda- rio de vacunación, los casos comenzaron a descender reduciéndose a un tercio en el año 1965. Esta importante reducción de casos no se observó en los años siguientes, sino hasta los años 1968-1969. En los años posteriores se observaron cada cuatro años brotes de menor intensidad; sin embargo, entre 1979 y 1988, los brotes cambian el patrón cíclico observado hasta el momento alcanzando una magnitud similar a los brotes observados en el período pre vacunación. En 1990 el Programa Nacional de Inmunizaciones inició la vacunación de los niños de un año de edad con vacuna SPR (sarampión-parotiditis-rubéola) y en 1991 se incorporó una segunda dosis de esta vacuna en los escolares de primer año básico. Con posterioridad a la in- troducción de esta segunda dosis, los casos disminuyeron de 13.000 en 1989 a 2.000 en 1990 y 1991. En resumen, desde que se introdujo la vacuna contra el sarampión en Chile en 1964, se ha logrado una reducción significativa de las tasas de morbilidad y mortalidad por esta enfer- medad (Figuras 7 y 8). La morbilidad se redujo de 428 por 100.000 en 1964 a 0,4 en 1997. Entre 1993 y 1996 no se presentaron casos y los casos confirmados en 1997, 1998, 1999 y 2003 corresponden a casos importados o relacionados con importación. Los esquemas de vacunación, explicitando entre otras el número de dosis y los intervalos de administración cuando corresponde, son informados a los equipos de salud a través de Normas o Manuales distribuidos a los distintos establecimientos de salud públicos o privados donde se administran las vacunas; estos documentos han experimentado numerosas modificaciones desde su introducción programática (Tabla 5). Sobre la administración de media dosis de vacuna durante los años 1971 a 1981 (10 años) no se ha encon- trado evidencia de este hecho. La primera Norma Técnica elaborada y editada por el Sub-Departamento de Protec- ción de la Salud del Servicio Nacional de Salud del año 1972 25 , en la página 24 que se refiere a las características de la vacuna sarampión, en el punto 6.4 donde habla de Técnica de Vacunación y dosis expresamente específica “Inyectar por vía subcutánea, la dosis recomendada de acuerdo al envase en uso”. Del mismo modo el Manual de Inmunizaciones de octubre de 1981^26 elaborado y editado por el Departamento de Apoyo a los Programas del Ministerio de Salud, página 16, punto 5.4: Indicaciones y dosis textualmente dice: “Dosis individual 0,5 ml y 0, ml según el laboratorio. Se debe administrar a los 8 meses de edad y en el escolar en el segundo básico”. Por otra parte, el Boletín Informativo de OPS de mayo de 1979 27 en el que se consignan los esquemas de vacunación para las distintas vacunas de los países de las Américas, registra para Chile la vacuna a los 8 meses de
Figura 7. Tasa de incidencia de sarampión por 100.000 habitantes. Chile 1939-2014, asociado a inclusión de la vacuna en el PAI-PNI y campañas de vacunación. Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Boletín Epidemiológico Ministerio de Salud.
Figura 8. Tasa de letalidad de sarampión. Chile 1939-2014. Fuente: Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria. Boletín Epidemiológico Ministerio de Salud.
Tabla 5. Edad y dosis de vacuna anti sarampión incluida en Programa Nacional de Inmunización (PNI) de Chile desde 1964 a la fecha Año Edad n de dosis 1964 a 1979 8 meses 1 dosis 1980 a 1981 8 meses y revacunación en segundo básico 1 dosis 1982 8 meses y entre los 18 meses a 4 años 1 dosis 1983 a 1985 12 meses y revacunación a los 18 meses para los niños vacunados antes de los 12 meses de edad
1 dosis
1986 a 1989 12 meses 1 dosis 1990 12 meses con trivírica (sarampión, rubéola, parotiditis) y bivírica (sarampión-rubéola) en cuarto básico
1 dosis
1992 a la fecha 12 meses y revacunación en primero básico con trivírica 1 dosis
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elaboración y difusión de folletos, afiches y trípticos. Los niños vacunados recibieron como estímulo un autoadhesivo con la frase “Yo estoy vacunado, Chao sarampión”.
- Inclusión de organizaciones públicas y privadas, Universidades, Sociedades Científicas, Colegios pro- fesionales de la Salud e institutos privados de Salud.
- Coordinación y participación intersectorial entre los Ministerios de Salud, Educación, Justicia, Defensa, Transporte y Telecomunicaciones^31.
Todos elementos que a más de 20 años nos parecen relevantes de considerar para mejorar las coberturas de va- cunación de enfermedades inmunoprevenibles en el país. En el año 1996 se repitió la vacunación masiva focalizada en los niños mayores de 1 año y menores de 15 años, dado nuevamente por acúmulo de susceptibles, sumados los niños no vacunados y los vacunados no inmunizados por presencia de anticuerpos maternos, por respuesta inadecuada a la vacunación u otros factores. Esta segunda Campaña Nacional basada en la expe- riencia de la primera, logró una cobertura de 100% de la población objetivo. Los resultados operacionales de la primera y segunda Campaña Nacional de vacunación anti-sarampión determinaron que no se presentaran más casos de sarampión en niños, teniendo como base una vigilancia epidemiológica constante de casos, con base de exámenes de laboratorio en todos los casos con exantemas febriles. Las campañas de vacunación de “seguimiento”, son
Figura 10. Porcentaje de co- bertura de vacunación contra sarampión en niños de Primero Básico. Chile 1991-2014. Fuen- te: Folleto de Inmunización de OPS. Sitio DEIS Ministerio de Salud, Chile.
Campañas de vacunación
Independiente de las coberturas alcanzadas y dada la necesidad de asegurar una población inmune, además de la administración de vacuna según programa, con posterioridad a la última epidemia de sarampión ocurrida en Chile entre los años 1988 y 1989, se han realizado grandes esfuerzos por disminuir las tasas endémicas de sarampión, realizándose hasta la fecha dos campañas masivas de vacunación o de “puesta al día”. Las coberturas de vacunación alcanzadas en estas dos primeras campañas fueron de 99,6% (1992) y 100% (1996), siendo vacunados niños y niñas bajo 15 años de edad. La Primera Campaña Nacional de vacunación antisa- rampión concentrada en diez días, se efectuó entre el 6 al 16 de abril de 1992, focalizada en los niños de 9 meses a los 14 años 11 meses^30. El éxito de esta primera Campaña nacional se debió a la planificación de ella, que incluyó:
- Creación de una Comisión Nacional para la coor- dinación de acciones de capacitación y promoción, adecuación de recursos humanos, financieros, cadena de frío, transporte, insumos, elaboración de informa- ción, su análisis y evaluación.
- Elaboración de un plan de actividades coordinadas con los Servicios de Salud y liderado por el Departamento de Epidemiología del MINSAL.
- Inclusión de un Plan de Comunicación Social, basado en avisos de televisión con la participación de anima- dores infantiles de gran prestigio de diversos canales nacionales de televisión, comunicación radial, prensa,
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un componente esencial de la estrategia para erradicar el sarampión, y sugerencia de la OMS para mantener el estado de eliminación de la enfermedad. Estas campañas están dirigidas a todos los niños y niñas de 1 a 4 años 11 meses y 29 días de edad, aunque ya estén vacunados o hayan tenido la enfermedad. Hasta el momento se han realizado tres campañas de “vacunación de seguimiento”, a saber: en el año 2001, donde se alcanzó una cobertura de 99%; en el año 2005, donde se logró una cobertura de 93,2% y en el año 2010-2011 alcanzando una cobertura de 75,2% según cifras reportadas desde el nivel central.
Brotes post-campañas de vacunación
- En 1997: Comuna de Pinto (Octava Región) y Región Metropolitana. Se confirmaron casos con edades entre los 3 meses y los 36 años. De un total de 19 casos, tres (15,7%) tenían menos de un año de edad, dos (10,5%) tenían de 15 a 19 años, diez (52,6%) tenían de 20 a 29 años y cuatro (21%) tenían de 30 a 39 años. Nueve (47,4%) trabaja- ban en el centro de esquí de Chillán. El brote se inició en el complejo turístico invernal, correspondiendo el caso primario a un turista brasileño. Simultáneamente, se presentaron 40 casos en la Región Metropolitana, 19 de ellos residían en el sector oriente de Santiago. No se logró establecer una relación directa con el brote de Pinto ni conocer con exactitud la fuente de contagio. Como medida de control de estos brotes se realizó una campaña de vacunación selectiva en todo el país dirigi- da a grupos considerados de riesgo. El grupo objetivo estuvo constituido por personas de 20 a 35 años de edad que trabajaran en empresas que tienen contacto permanente con extranjeros, en lugares de contacto con niños pequeños, estudiantes de las carreras de la salud y trabajadores de la salud en contacto con pacientes. Se vacunaron 232.438 personas, aproximadamente 56% de ellos trabajadores en contacto con extranjeros, 26% de área de la salud, 10% personal de salas cuna y 9% de otros grupos 28.
- En diciembre de 1998-febrero de 1999: Puerto Natales. En la ciudad de Puerto Natales ubicada en la Región de Magallanes, se presentó un brote de sarampión que tuvo una duración de siete semanas, afectó a 29 personas, que, al igual que en el brote de 1997, pertenecían a grupos etarios no vacunados: menores de un año (45%) y mayores de 20 años (55%). El caso primario correspondió a un niño de 13 meses de edad, detectado a través de la búsqueda activa en los registros del Servicio de Urgencia del Hospital local. Como medida de control se realizó una campaña de vacunación focalizada en los grupos de riesgos de las ciudades de Puerto Natales, Porvenir y Punta Arenas; se administró un total de 6.150 dosis de vacuna. - En 2011: Se pesquisan tres nuevos casos importados, con un total de seis casos para el país. Todos los casos fueron notificados por centros privados en la Región Metropolitana. El primer caso corresponde a una azafata contagiada probablemente en Brasil y que en Santiago contagió a su hija lactante y esposo de 35 años. Luego se identificó una mujer de 47 años que viajó y se enfermó al regreso desde E.U.A. contagiando en Santiago a un profesional de la salud de 39 años durante la consulta médica. En las dos importaciones descritas, se identificó el genotipo viral D4. En junio de 2011, se identificó el sexto caso, en una mujer de 30 años, a su regreso de vacaciones de Tailandia y Malasia, cuyo genotipo resultó ser D9 circulante en esos países asiáticos^23. - En 2015: Región Metropolitana Al 15 de julio se han confirmado 9 casos de sarampión en la Región Metropolitana constituyendo esto un brote que se inició el 12 de mayo, con la aparición de los primeros síntomas del primer caso confirmado. El caso primario corresponde a un chileno que viajó a China. El genotipo viral identificado en el brote corresponde a H1, circulante en Asia. Todos los casos confirmados, a excepción de dos casos, son hombres y, según edad, se distribuyen en < 1 año (2 casos), > 10 años (1 caso), > 20 años (2 casos), > 30 años (3 casos); > 40 años (1 caso). Se ha vacunado a la fecha aproximadamente a 2.777 personas.
La circulación del virus sarampión en el mundo, con casos y muertes, actualmente afecta a unos 160 países, y dada su alta contagiosidad, la falta de programas que garanticen coberturas de vacunación que idealmente se aproximen a 100% en los niños, a los que se suman las falsas creencias del eventual daño que producirían, mantiene la vigencia de alerta en los sistemas de salud pública^32. Se suma el hecho que la vacuna no garantiza per se la inmunización absoluta, por respuesta inmu- nológica individual, eventual presencia de anticuerpos maternos, problemas en cadena de frío u otras causas, dejando anualmente un grupo de susceptibles a incluir en campañas recurrentes de vacunación. La particular visión de algunos padres que retardan o niegan la inmunización de hijos susceptibles, hoy en día se encuentra en el tapete de discusión ya que de todas formas impacta en la salud pública de los distintos países y nos obliga a reforzar la entrega de información con base científica, e incluyendo conceptos éticos y legales^33. Un mero análisis de los años 2010 a 2013 de las coberturas con vacuna tresvírica colocada al año de edad en nuestro país, muestra que no se han vacunado en estos tres años, un total de 60.047 niños, sumando 5% de niños vacunados y no inmunizados en este período de un
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