Salud infalto juvenil, Esquemas y mapas conceptuales de Pediatría

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SALUD INFANTO

JUVENIL

Obes Yamel

Contenido

• CONTROL DEL NIÑO SANO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO................................................................................
• CNS: 0 a 6 meses..............................................................................................................................................
• CNS: 6 a 12 meses............................................................................................................................................
• CNS: de 1 a 2 años (12-24 meses).....................................................................................................................
• CNS: de 2 a 6 años (preescolar)........................................................................................................................
• CNS: de 6 a 10 años (escolar)...........................................................................................................................
• BRONQUIOLITIS................................................................................................................................................
• DESNUTRICIÓN AGUDA....................................................................................................................................
• NEURODESARROLLO........................................................................................................................................
• DESNUTRICIÓN AGUDA....................................................................................................................................
• ICTERICIA NEONATAL.......................................................................................................................................

de determinar la deficiencia de GALT (galactosa-1-fosfato uridiltransferasa), enzima que se encarga de descomponer la galactosa. También se puede medir la actividad GALT en eritrocitos del niño.  Rastreo de hiperplasia suprarrenal congénita: implica una mutación enzimática (21-hidroxilasa) que impide que la glándula suprarrenal produzca suficiente cortisol, causando el aumento de otros metabolitos anteriores a la enzima. Se realiza la medición de 17-hidroxiprogesterona en sangre. Si los niveles están elevados, es probable que esté presente la enfermedad.  Rastreo de déficit de biotinidasa: es una enfermedad en el metabolismo de la biotina, causada por la ausencia de la enzima. Los pacientes presentan sordera, alteraciones neurológicas y dérmicas.  Rastreo de trastornos visuales (reflejo del ojo rojo): evaluar factores de riesgo (TORCH, fármacos, prematurez, etc.)  Rastreo de problemas auditivos: o Los factores de riesgo para que un niño sea hipoacúsico son: antecedente de trastornos auditivos familiares, sospecha de los padres de que el niño no oye, infecciones congénitas del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y sífilis), la ingesta de fármacos ototóxicos durante la gestación, prematurez o bajo peso al nacer (menos de 1. kg), presencia de malformaciones de la cabeza o del cuello, meningitis bacteriana, hiperbilirrubinemia al nacer que requiere exanguinotransfusión, niños con puntaje de APGAR menor o igual a cuatro al minuto o menor o igual a seis a los cinco minutos, niños que requirieron asistencia respiratoria mecánica al nacer por más de diez días, niños que nacieron de partos meconiales o sufrieron hipoxia perinatal o hemorragia intracraneal neonatal. o El método más sencillo para detectar la hipoacusia en el lactante es el reflejo cócleopalpebral (test del aplauso). Para realizarlo, hay que colocar al niño en decúbito lateral y aplaudir a 30 cm de su oreja, evitando que reciba aire y por fuera del campo visual del lactante. Se aconseja realizar tres intentos por cada lado. El reflejo se considera positivo si el niño pestañea. Puede no encontrarse en los primeros dos o tres días de vida. Se realiza el screening de problemas auditivos con otoemisiones acústicas (OEA), que debe realizarse a todo RN por ley. Se debe hacer antes del mes de edad y repetir el estudio a los cinco meses.  Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC): es una entidad que, si no se corrige a tiempo, la cabeza del fémur quedará deformada y se producirá una artrosis que determinará una renguera crónica (marcha de pato). Es más frecuente en el sexo femenino, en primogénitos, en niños nacidos en presentación podálica o por cesárea debida a desproporción maternofetal, en niños con antecedentes familiares de LCC, niños con otras alteraciones ortopédicas (pie Bott, pie talo valgo, genu recurvatum congénito, etc.), en niños con síndrome de Down y en los niños nacidos postérmino. Se realiza una eco de cadera al 1° mes, junto a las maniobras de Ortholani y de Barlow. Si no hay está disponible la ecografía, se realiza una RX al 3° mes y deben verse los núcleos de osificación de la cabeza femoral. o Maniobra de Ortolani : bebé en decúbito dorsal. Se toma la pierna del bebé bloqueando el movimiento de la rodilla y se coloca el dedo índice o anular sobre la cadera por evaluar. Luego, debe flexionarse la cadera 90° y abducirla suavemente, en forma circular completa, mientras se presiona hacia adelante. Se considera positiva si se escucha un chasquido palpable. Se recomienda hacerla en los primeros 3 meses. Es la maniobra que más se usa. o Maniobra de Barlow: partiendo de la cadera abducida y flexionada, se intenta realizar su aducción haciendo presión sobre las rodillas en dirección posterior. Se considera positiva cuando se percibe un chasquido cuando la cabeza femoral abandona su receptáculo. 3 La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de la LCC mediante el EF (maniobra de Ortolani y evaluación física de la cadera) en todos los niños en todas las visitas durante los primeros cuatro a seis meses de vida, e investigar con ecografía solo a los niños con factores de riesgo. El grupo de riesgo en el que se recomienda el rastreo con ecografía incluye a: niños nacidos de un embarazo prolongado, los que nacieron por cesárea debido a desproporción feto-pélvica, nacidos en presentación pelviana, que tengan otras alteraciones ortopédicas o antecedentes familiares de LCC (padres o hermanos).

 Inmunizaciones: la vacuna anti Haemophilus influenzae tipo B y las vacunas triple viral, anti hepatitis B, anti hepatitis A y antigripal son las últimas inmunizaciones incorporadas al calendario oficial. La vacuna anti Haemophilus se aplica con un esquema de 2, 4, 6 y 18 meses de vida, mientras que la anti hepatitis B se recomienda al nacimiento (junto con la BCG), a los 2 y 6 meses de vida. Se aplican simultáneamente con la triple bacteriana (DPT). El programa oficial de vacunación provee la vacuna anti Haemophilus gratuita en forma de vacuna cuádruple, es decir, junto a la triple bacteriana. La vacuna triple viral otorga protección contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis. Se aplica al año de vida y a los 6 años. La vacuna anti hepatitis A se aplica al año de edad. La intersección de las líneas de Perkins (P) y la de Hilgenreiner (H) divide a la cadera en 4 cuadrantes, debiendo estar el centro de osificación femoral (*) y el centro de la epífisis cartilaginosa en el cuadrante inferointerno. La cabeza femoral luxada se desplaza superolateralmente ocupando este cuadrante (lado izq)

o Flúor : el aporte diario de flúor mejora la salud dental. Está indicado suplementar flúor a partir de la 2da semana en todos los niños, excepto que sean alimentados con leche de madre que consume agua mineral o que reciban biberones preparados con agua mineral (agua fluorizada). Se da solo en ciertas áreas. EXÁMEN FÍSICO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA General Tono muscular, alineación, simetría : En los primeros meses, el bebé está hipertónico (posición de flexión generalizada y alineación asimétrica). Luego, el tono flexor va disminuyendo, la alineación se vuelve simétrica y aparece el tono muscular definitivo cerca de los 3 años. Se debe observar la posición espontanea del niño en la camilla, y luego explorar el tono muscular movilizando los miembros. Si el RN está hipotónico, podemos sospechar de sufrimiento fetal. Examen de la piel y grado de nutrición. Coloración de la piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia→ fisiológica aparece a los 3-4 días, patológica aparece rápidamente, por ej. incompatibilidad Rh), detectar lesiones congénitas o adquiridas (nevus, malformaciones vasculares, angiomas, etc.), evaluar signos de patologías sistémicas graves. Brinda información acerca de los cuidados del niño. Se debe observar la distribución y acumulación de la masa corporal y del tejido celular subcutáneo, lo que orienta sobre el grado de nutrición. Hallazgos normales:  Hemangiomas: mancha de color rosado, roja o violácea → región occipital, parpados, nariz, frente o en otros sitios.  Mancha mongólica → región sacroglútea, columna, superficie extensora de las extremidades.

 Eritema tóxico: hallazgo anormal común. Son erupciones papuloeritematosas, diseminadas en cara y

tronco, respetando palmas y plantas. Aparece al 2-3 día de vida. La causa puede ser el exceso de ropa, época invernal. Desaparece a la 1° semana. CABEZA Y CUELLO Suturas y fontanelas :  FP (lambda) es muy pequeña (5-7mm), triangular, difícil de palpar y se cierra al mes (30-45 días).  FA (bregma) es más grande (2,5cm de ancho y 4cm de largo), romboidal, ubicada entre la intersección de las suturas coronal, sagital y metópica, y se cierra gradualmente hasta terminar su oclusión entre los 12-18 meses. Al palparlas, deben ser planas y firmes. Si son abultadas o tensas, debe sospecharse aumento de la presión intracraneal (hemorragia, meningitis). Si están hundidas, suele haber deshidratación. Las causas más frecuentes de retardo en la edad del cierre de las fontanelas son: hipotiroidismo, raquitismo, prematurez, síndrome de Down. Si se cierran de manera precoz (craneosinostosis), puede haber un mal En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan con leche materna y cuyas madres están bien nutridas, NO sería necesario indicar suplementos vitamínicos para la alimentación (solo flúor). Pese a que no hay clara evidencia, si el niño no cumple estos requisitos es mejor indicarlos. De hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la práctica cotidiana indicar suplementos vitamínicos a todos los niños en el primer año de vida. Existe una preparación comercial que trae de forma combinada flúor con vitaminas A, D y C.

crecimiento cerebral y debe hacerse una eco transfontanelar. El tamaño de la cabeza es relevante para el diagnóstico de hidrocefalia (perímetro cefálico). Cuello : Se debe evaluar el tamaño y la consistencia de los ganglios linfáticos (cuello e inguinales 1cm, axilares 5mm, los demás no se palpan normalmente). Ojos: El reflejo del ojo rojo permite descartar catarata congénita y retinoblastoma, que pueden llevar a la ceguera. Esta maniobra consiste en iluminar los ojos del niño y observar si se produce una coloración o reflejo rojizo en ambas pupilas, de manera simétrica, sin manchas ni opacidades. Esto indica que el cristalino es traslúcido y que la retina está sana. Un reflejo disminuido, la presencia de un reflejo blanco o asimétrico, se considera anormal y hay que derivarlo a oftalmología. También se debe evaluar la presencia de lagrimeo, secreciones, motilidad ocular. Suele haber un estrabismo fisiológico convergente, que desaparece después del 4to mes, y se debe a la falta de maduración de los músculos oculares. Orejas : Detectar malformaciones del pabellón auricular. La presencia de papilomas preauriculares (restos de estructuras branquiales embrionarias) puede asociarse a malformaciones renales y urinarias (ver con ecografía). Nariz : Evaluar permeabilidad y presencia de secreciones. Boca/paladar : Debe ser simétrica, labios íntegros, rosados y húmedos, sin dientes (pueden relacionarse a malformaciones o síndromes→ si nace con dientes, hay que sacarlos porque pueden aspirarlos). Pueden aparecer perlas de Ebstein, que son quistes blanquecinos de contenido mucoso (simula como cuando sale un diente). La dentición comienza entre el mes 5-9, y los primeros en aparecer son los incisivos centrales inferiores. La dentición decidua (dientes de leche) debe estar completa a los dos años y medio. En cada maxilar debe haber cuatro incisivos, dos caninos y cuatro molares. Es oportuno evaluar la mordida y descartar maloclusión. La dentición decidua es reemplazada por la dentición permanente. Generalmente, a los seis años comienzan a caerse los dientes de leche, en la misma secuencia en que aparecieron.

 Examinar motilidad activa y pasiva, postura de la cabeza con respecto al cuerpo, tonicidad de los músculos  Evaluar reflejo de Babinski (perdura hasta el año de edad), reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotriz, deambulación y marcha. OSTEOARTICULAR  Examen de la forma y simetría de los miembros y pliegues, y alineación del raquis. Examen de manos, pies, articulaciones y huesos, en busca de malformaciones. Evaluar trofismo y color de las uñas.  Examen de cadera en busca de luxación congénita.  Alineación de los pies: observar posición en reposo de los pies, correcta alineación de estos en relación con las rodillas. Algunos niños, debido a la posición intrauterina, pueden tener los pies con el ángulo abierto hacia afuera (pie valgo) o abierto hacia adentro (pie equino/varo) antes de deambular. La mayoría es reductible. El pie plano es normal EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FÍSICO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Para evaluar el crecimiento del niño en el primer año de vida, el médico dispone de medidas simples y accesibles: el registro del peso, de la talla y del perímetro cefálico. Cada una de estas variables se coteja con la edad en la que se obtiene dicho valor, utilizando una tabla de crecimiento poblacional normal. Las tablas de referencia en las que se grafican los valores normales de las variables a medir se denominan tablas de percentilos: Se ha establecido arbitrariamente los percentilos 3 y 97 como límites de la normalidad. Los valores entre estos límites representan el 95% de la población sana. Percentilar = comparar un parámetro de un paciente individual con el de una población considerada como normal. Esto determina la normalidad del crecimiento. SIEMPRE PERCENTILAR La evaluación del crecimiento es un componente básico del control de salud en el primer año de vida y en toda la etapa del crecimiento del niño. El crecimiento normal se caracteriza por ser armónico, integrado y continuo. Peso : El progreso de peso varía a lo largo de la vida del niño. Pasados dos días del nacimiento, el bebé pierde normalmente un 10% del peso que tenía al nacer, debido a la eliminación del meconio y de la orina, a la disminución de líquido de edemas y a la aún escasa ingesta alimentaria. A partir del décimo día, el niño recupera su peso y comienza a incrementarlo. En el primer trimestre, el incremento normal de peso es de 25 a 30 g por día (aproximadamente 900 g por mes); en el segundo trimestre, 20 a 25 g por día (aproximadamente 700 g por mes); en el tercer trimestre, 15 a 20 g por día (aproximadamente 500 g por mes) y en el cuarto trimestre, 10 a 15 g por día (aproximadamente 300 g por mes). Esto si se alimenta con leche artificial. Si se alimenta con leche materna, el bebé aumenta 12 a 15 g por día. Si no aumenta lo

esperado, hay que evaluar la técnica de alimentación. A partir del segundo año de vida y hasta la pubertad, el aumento oscila entre 2 y 3 kilos por año. RECORDAR: el peso de nacimiento se duplica entre el 4° y el 5° mes, se triplica al año, se cuadruplica al segundo año y se multiplica por 7 al séptimo año de vida. El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna enfermedad. Formula para calcular la altura del niño cuando sea adulto: altura de la madre + altura del padre / 2. Si es varón, se le suma 6,5. Si es mujer, se le resta 6,5. Talla: La talla promedio al nacer es de 50cm (p50). En el primer año, el niño crece 25cm en total: 4cm en el 1er mes, 3cm en el 2do, 2cm en el 3ro y 1cm por mes entre el 4to y el 9no mes. A partir del segundo año y hasta la pubertad, el aumento es de 4 a 5cm por año. Perímetro cefálico : Los niños nacen con una circunferencia cefálica promedio de 34 a 35 cm. El crecimiento cefálico es mayor en los primeros 6 meses (6 a 8 cm). En el segundo trimestre es de aproximadamente 4 cm, en el segundo año de vida de 4 cm y, a partir de allí, el crecimiento es muy lento (7 cm hasta los 18 años). Por este motivo, el límite de edad que justifica la medición periódica del perímetro cefálico son los 2 años. Se toma como referencia el occipucio y el reborde supraciliar. En la desnutrición, lo primero que se detiene es el peso y luego la talla. Por lo tanto, si un niño ya está con inconvenientes en su peso y talla, quiere decir que es algo crónico. Si un niño se estanca en el peso, puede deberse a parasitosis (oxiurios, giarda, ascaris), mala alimentación, celiaquía, etc.

A. Lactancia (materna o artificial). En el 1° mes, se debe dar la leche materna a demanda. B. Maniobra Barlow – Ortolani , para detectar luxación congénita de cadera. C. Vitaminas → Vit A 600 UI día; Vit C 50 mg/día; Vit D 400 UI día (exposición solar 30’ día). D. Antropometría y examen físico completo cefalocaudal (0-3 meses) a. Peso → LM: 12-15gr/día – LA: 30gr/día b. Talla → 4 cm en el 1° mes c. Perímetro cefálico → 1cm/mes Visión y audición: otoemisiones acústicas y control oftalmológico. E. Maduración → Moro simétrico; alimentación; vínculo madre-hijo; fija la mirada; reflejo cocleo- palpebral (aplaudir por detrás de la cabeza). F. Planificación familiar , dialogar con la madre. Hablar con qué método anticonceptivo planea cuidarse. Accidentes y prevención de accidentes. No sobreabrigar al bebé (eritema tóxico y erupciones). Vacunas : 1ª dosis de Hepatitis B (RN) - BCG (RN)→ única vacuna intradérmica, se da en el brazo derecho, puede supurar y formar un pequeño nódulo. Screening de defectos congénitos Luxación congénita de cadera: ecografía al 1° mes. Si es anormal (displasia acetabular c/s estabilidad), se realiza la interconsulta con el traumatólogo. Se pide: ecografía de ambas caderas con corte coronal en flexión, corte transverso en flexión y prueba de estabilidad articular. Si es normal se descarta.  FR: sexo femenino, antecedentes familiares directos, presentación pelviana, pie talo, asimetría de pliegues, limitación flexo-abducción (maniobra de Ortholani), oligoamnios, sobrepeso RN. CNS: 2° mes de vida Hallazgos frecuentes : ídem. Evaluación psicomotriz: ídem. A. Lactancia B. Maniobra Barlow- Ortholani (verificar que se haya hecho la ecografía de cadera) C. Vitaminas → ídem. Frente antecedentes (madre anémica, bajo peso al nacer, pretérmino, prematuro, gemelar) dar Fe 2 mg/kg hasta al año (2 gotas/kg). D. Antropometría y examen físico → Especial atención: reflejo rojo, pulsos femorales, alineación ocular, hernias, pie bot, cierre FP, soplos cardiacos, masa abdominal, criptorquidia. E. Maduración y evaluación del desarrollo: sonrisa social, sostén cefálico, levanta la cabeza a 45º, mantiene las manos semi abiertas, vocaliza, seguimiento en la línea media, respuesta a un sonido. Vacunas :  1° pentavalente (DPT- HiB- HB 2º d)  1° Salk (poliovirus tipo 1, 2 y 3)  1° dosis antineumocócica  1° dosis Rotavirus Screening : revisar si se realizó la eco de cadera y rastreo de errores congénitos. CNS: 3° mes de vida Hallazgos frecuentes : ídem

Evaluación psicomotriz: ídem. Los reflejos arcaicos se atenúan. A. Lactancia. B. Maniobra Barlow- Ortolani. C. Vitaminas → ídem D. Antropometría y examen físico → reflejos arcaicos: moro atenúa, prensión palmar disminuye, aparece prensión activa. Especial atención: palidez cutáneo mucosa, criptorquidia, reflejo rojo, soplos, fusión de labios menores. E. Maduración : disminución progresiva del tono muscular, sostén cefálico, manos semi abiertas en vigilia, sonido asociado con alimentación y placer, movimientos corporales para comunicarse. Evaluación del desarrollo : sostén cefálico, sonrisa social, seguimiento de la línea media, respuesta a un sonido. Metas : fijación ocular, ajo, sonrisa social, pérdida de reflejos, postura simétrica, pérdida de la prensión refleja, sostén cefálico. Vacunas:  1° dosis anti meningocócica. Screening : ídem. CNS: 4° mes de vida Hallazgos frecuentes: ídem Evaluación psicomotriz: (3-6 meses)  Reflejos arcaicos: desaparecen.  Área motora: sostén cefálico firme.  Desarrollo motor grueso: balconeo, palanca, trípode, rolado.  Desarrollo motor fino: mira su mano, sostén de objetos en la línea media, barrido cubital, pasa objetos de una mano a la otra.  Área del lenguaje: balbuceo (emite dos o más sonidos), busca a la madre con la mirada, se mira al espejo y se ríe. A. Lactancia. B. Maniobra Barlow – Ortholani. Se pide Hb-Hto (para detectar anemia), principalmente si hay antecedentes de alimentación con LA, bajo peso al nacer, prematuro, madre anémica. Sin embargo, esto no se hace de forma rutinaria en Olavarría. C. Vitaminas → Fe: 1 mg/kg (1 gota/kg) se agrega si el bebé está tomando leche artificial (alejado de la lactancia, aprox ½ hora). D. Antropometría y examen físico completo: (3-6 meses) a. Peso : LM: 10-12 gr/día – LA: 20-25 gr/día b. Talla : 3cm c. Pc : 1cm/mes Visión y audición E. Maduración : acompaña con la cabeza al sentarlo, se lleva todo a la boca, rola de decúbito ventral a dorsal, se mira las manos y juega, junta las manos en la línea media.

E. Maduración a. Desarrollo motor grueso: balconeo, palanca, trípode, rolado b. Desarrollo motor fino: intenta tomar pequeñas cosas con la mano, prensión digito palmar o cubito palmar (mano de simio), lleva objetos a la boca, transfiere objetos de una mano a otra. c. Área del lenguaje: empieza a usar consonantes (da-ba), gira la cabeza hacia los sonidos, imita sonidos. d. Socio adaptativa: sonríe al contacto social, se ríe a carcajadas, muestra preferencia por los padres, se interesa por los juguetes, muestra ansiedad con los extraños. Evaluación del desarrollo : actitud frente al espejo, prensión cubito palmar, busca con la mirada a la madre, pasa de posición dorsal a lateral. Vacunas :  3° dosis pentavalente  3° dosis Salk  Vacuna antigripal. Screening : ídem

SIGNOS DE ALARMA

 Ausencia uni o bilateral del reflejo cócleo - palpebral (hipoacusia).  Persistencia de 2 o más reflejos arcaicos (pasado 1º trimestre).  Ausencia de sonrisa social/sostén cefálico (pasado 1º trimestre).  Prensión voluntaria (4º mes)  Balconeo (5º mes). Moro exagerado después del 5º mes.  No rola (después del 6º mes)

 Área motora: gateo comienzo entre el 7-9 mes, el 5% no gatea y pasa a deambular, la marcha inicia entre 9-16 meses, pinza radial superior.  Área del lenguaje y social: comienza a pronunciar silabas con la letra m-p-n, ecolalia, responde al no, aplaude, saluda, destapa objetos. A. Lactancia B. Visión y audición → ídem C. Vitaminas → ídem D. Examen físico E. Antropometría: (9-12 meses) a. Peso : LM: 10 a 12 gr/día – LA: 10-15 gr/día b. Talla : 1cm c. Pc : 1cm/mes F. Maduración: juega a las escondidas, se resiste a que le quiten un juguete, silabeo: da-da-tata, sentado alcanza un objeto, busca un objeto, prensión pinza superior, respuesta al no, camina sujeta muebles  Desarrollo motor grueso: gatea, logra pararse con apoyo y camina sujeto a muebles/ se para solo ( meses).  Desarrollo motor fino: inicia pinza superior, logra (11 meses), vierte un objeto a otro.  Área del lenguaje: silabeo no especifico (ma ma, pa pa), presta atención a melodías, comprende preguntas, ordenes sencillas (11 meses).  Socio adaptativa: juega a las escondidas, busca y da un objeto, se resiste a que le quiten un objeto, tira un juguete y espera que lo levanten para volver a tirarlo, aplaude. CNS: 12° mes de vida Hallazgos frecuentes: ídem A. Lactancia B. Visión y audición C. Vitaminas → ídem D. Examen físico (dentición) E. Antropometría F. Maduración: se mantiene parado 2seg, pone un cubo en una taza, dice papa y mama, dice chau y babau.  Desarrollo motor grueso: logra pararse, camina con apoyo y de la mano, pueden dar pasos solos.  Desarrollo motor fino : usa pinza digital superior, señala con el dedo, entrega cosas voluntarias, marca el papel con el lápiz.  Área del lenguaje: dice frases, dice papa mama, comprende ordenes simples. Vacunas:  1º D triple viral  Hepatitis A dosis única  Refuerzo de antineumocócica.

Características → Disminuye el tono muscular, bipedestación, deambulación (tomado de objetos, llevado de las axilas, de ambas manos, de una mano, de un dedo, marcha independiente), lenguaje, palabra, frase, etapa del tirador, sociales (chau, que linda manito, tira besos, aplaude), da o entrega cuando se lo piden Metas → gateo, bipedestación con o sin apoyo, primeros bisilabeos, pinza digital superior, alimentación independiente con cuchara, conocer el mundo, modifica su entorno.