rinitis proceso inflamatorio, que involucra a la mucosa y submucosa nasal, Apuntes de Otorrinolaringología

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Claudia González Gallardo Pablo Pérez Rivas Marlene Ortiz Menares

3.2 RINITIS

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La rinitis es un proceso inflamatorio, que involucra a la mucosa y submucosa nasal, y que produce síntomas y signos que alteran la calidad de vida y expone a distintos tipos de complicaciones. La principal causa de rinitis es alérgica en la mayoría de los casos, estando relacionada con la introducción precoz de fórmulas lácteas o alimentación sólida, tabaquismo materno durante el primer año de vida, exposición a alérgenos intra o extradomiciliarios, entre otros. Además influirían en su desarrollo un mejor nivel socioeconómico, cambios en la dieta y menor tamaño del grupo familiar. Vivir en zona rural es un factor protector para el desarrollo de enfermedades alérgicas. La importancia de la rinitis alérgica no sólo radica en las manifestaciones que se producen por compromiso de la mucosa nasal, sino que también puede afectar severamente la calidad de vida del individuo dependiendo de la intensidad de los síntomas, provocando incluso somnolencia, falta de concentración, baja en el rendimiento escolar y laboral, irritabilidad y cansancio crónico. También se ha mencionado que la rinitis alérgica puede tener cierto impacto en otros sistemas, como el oído medio. Es sabido que pueden encontrarse otros efectos a nivel del aparato respiratorio inferior. La patología nasal puede exacerbar la enfermedad pulmonar, y, se ha visto que en niños con asma, el tratamiento con corticoides nasales puede disminuir la hiperreactividad bronquial. Por otro lado, la incidencia de sinusitis crónica es más alta en niños con rinitis alérgica. EPIDEMIOLOGIA Se ha visto un aumento en la prevalencia de enfermedades alérgicas y autoinmunes países desarrollados, ocurriendo en Chile un fenómeno similar. Constituye la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la mayor parte del mundo, correspondiendo al 3% del total de las consultas médicas. Los síntomas de rinitis se iniciarían antes de los 20 años en 80% de los casos, siendo más precoz su aparición mientras mayor historia familiar de alergia exista. Rinitis Alérgica Año 1994 Año 2000 6 - 7 años 8,8% 21,9% 10 - 14 años 10,8% 21,37% FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Según la clasificación de Gell y Coombs, existe en la Rinitis Alérgica una respuesta antígeno-anticuerpo o tipo I. Primero, hay una reacción de sensibilización a un alérgeno, en que un linfocito B es estimulado y produce IgE, que es específica para ese alérgeno en particular. Esta IgE se adhiere a la superficie de las células cebadas en la mucosa nasal. La respuesta es variable dependiendo del alérgeno. Es raro encontrar a un niño menor de 10 años sensibilizado a Dermatophagoides , que requiere de un tiempo de exposición más largo. Posteriormente, hay una fase de producción alérgica, donde aparecen los síntomas, en que al entrar en contacto con el alérgeno se produce la liberación de mediadores previamente formados, fundamentalmente histamina, y va a ir a los órganos efectores como la mucosa nasal. Se divide a su vez en 2 fases:

EXAMEN FÍSICO

El examen nasal debe ser realizado con buena luz, idealmente con espéculos nasales, o en su defecto, con otoscopio. No se debe dejar de lado un examen físico completo como complemento para llegar a la etiología. A nivel de especialidad, se dispone de la endoscopía rígida y nasofibroscopía para información sobre los dos tercios posteriores de la nariz. Lo característico es el aspecto edematoso y pálido de la mucosa, pero no siempre es así, ni este hallazgo constituye diagnóstico. Generalmente existe rinorrea mucosa (puentes mucosos), asociándose a rinorrea purulenta en la sobre infección, lo que no descarta rinitis alérgica. DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y ESTUDIO El diagnóstico de rinitis es esencialmente clínico, basado en la anamnesis y examen físico. Los distintos tipos de rinitis pueden clasificarse como sigue, siendo la más frecuente la alérgica: Alérgica No alérgica Intermitente Persistente Infecciosa No infecciosa Específica Inespecífica Eosinofílica (NARES) No alérgica No eosinofílica Medicamentosa Hormonal Atrófica Físico-químicas por irritantes Gustatorias Granulomatosas

TBC

Sífilis Lepra Virales Bacterianas Micóticas Por otro lado, existen distintas formas de clasificación de la rinitis alérgica, como la propuesta por la ARIA revisión 2010 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), en que se clasifica rinitis como “intermitente o persistente” de acuerdo a la duración de los síntomas, y en “leve o moderada-severa”, de acuerdo a la gravedad de la sintomatología. Duración Severidad de síntomas Intermitente Persistente Leve Moderada - severa Síntomas < 4 días/ semana o < 4 semanas Síntomas > 4 días/ semana o > 4 semanas No interfiere el sueño Normalidad para las actividades diarias, deportivas y recreativas Actividades laborales y escolares normales Sin síntomas molestos (≥1 presente) Interfiere el sueño Interfiere para las actividades diarias, deportivas y/o recreativas Dificultades laborales y escolares

Como diagnóstico diferencial de las rinitis, debiese plantearse: Existen distintos exámenes de laboratorio para el estudio de la rinitis alérgica, pero ya que el diagnóstico es clínico, la mayoria de las veces no será necesario apoyarse en exámenes. La historia personal y familiar más la clínica muchas veces es suficiente. Dentro de los exámenes, se dispone de:

1. Test cutáneo: Prick test (test epicutáneo). Dentro de los test cutáneos, el Prick Test es el más utilizado por su alta especificidad y gran correlación con pruebas de provocación nasal y con la IgE específica. Demuestra que un paciente está sensibilizado a un cierto tipo de alérgeno. Si es el test es positivo (es decir, provoca una pápula > 3mm en relación al control negativo) no significa alergia, sino que tiene mastocitos sensibilizados en la dermis.  Reacción se produce cuando un antígeno se une a molécula de IgE de mastocitos de la dermis.  No necesariamente es la causa de los síntomas, requiere de correlación con la clínica.  Es de menor sensibilidad en menores de 2 años, lo que no lo invalida. Sobre los 4 años tiene una sensibilidad razonable para utilizarlo como parámetro clínico. No es que esté contraindicado antes pero clínicamente no es tan útil y es más difícil de realizar.  Tiene como ventajas buena sensibilidad y especificidad, ser simple de realizar y de bajo costo. Como desventajas, se cuentan riesgo (bajo) de anafilaxia, ser limitado en niños menores de 2 años y que no se puede hacer en pacientes con dermatitis o dermografismo (difícil de interpretar), uso de antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y clorpromazina (glucocorticoides interfieren menos que antihistamínicos).  En un estudio realizado en la UC, se describió que dentro de los alérgenos más frecuentes se encuentran Dermatophagoides pteronyssinus (39.2%), Dermatophagoides farinae (32.1%), Poa pratensis (31.4%) (pasto de prado), Lolium perenne (31.3%) (ballica), Festuca arundinacea (29%) (pasto silvestre).  Antes de realizar un Prick Test, se debe tener en cuenta el efecto inhibitorio de ciertos fármacos que pueda estar utilizando el paciente (para suspensión previa de éste y que no interfiera con la interpretación del examen): Rinosinusitis con o sin pólipos - Desviación septal - Hipertrofia de cornetes, vestibulitis nasal - Hipertrofia adenoidea (entre los 2-6 años, asociación con secreción nasal frecuente), quistes rinofaríngeos - Variantes anatómicas en complejo ostiomeatal - Cuerpos extraños (infrecuente de forma billateral; se da más en edad pediátrica) - Atresia coanal y malformaciones craneofaciales Factores mecánicos

• Benignos Tumores • Malignos
• Granulomatosis de Wegener (llegando incluso a perforaciones septales)
• Sarcoidosis
• Infecciosas
• Granuloma destructivo de línea media maligno Enfermedades granulomatosas Enfermedad ciliar
• Antecedente de cirugía o traumatismo; también en mujeres de mediana edad. Medir β2 transferrina como examen para evaluación de fístula de LCR. Rinorrea cerebro-espinal

2. Tratamiento farmacológico Comprende el uso de drogas como antihistamínicos, corticoides tópicos intranasales, corticoides orales, antagonistas de receptor de leucotrienos, cromoglicato de sodio, o combinación de ellos. I. ANTIHISTAMÍNICOS La histamina es un importante mediador de la inflamación en la enfermedad alérgica. Puede actuar por medio de los receptores H-1 produciendo a nivel nasal, prurito y estornudos por la estimulación nerviosa y sensorial. Además provoca vasodilatación mediante la liberación de óxido nítrico desde el endotelio vascular. Los antagonistas de receptores de H-1 son altamente selectivos y tienen muy poco efecto sobre receptores H-2, se unen al receptor H-1 y compiten con la histamina. Existen antagonistas H-1 de primera y segunda generación. Los antihistamínicos de segunda generación son muy selectivos y la mayor ventaja que presentan sobre los de primera generación (clorprofenpiridamina o clorfenamina), es que su efecto sobre el sistema nervioso central es muy reducido. Entre los antihistamínicos de segunda generación más utilizados están: loratadina, fexofenadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina. Los antagonistas H-1 previenen y alivian los estornudos, prurito nasal y ocular, rinorrea, lagrimeo y eritema conjuntival de la respuesta alérgica precoz al antígeno; pero son menos efectivos sobre la obstrucción nasal que es característica de la fase tardía. Son más efectivos si se inician antes de que comience la polinización y si se usan en forma regular durante la estación polínica.
   • Loratadina 10 mg/día (5mg/día en <12 años), su biodisponibilidad es de 18 a 24 hrs., comienza su acción dentro de 15 minutos aprox., no presenta paso al sistema nervioso central por lo que no hay sedación.
   • Cetirizina de 10 mg/día en adultos, su biodisponibilidad es similar a loratadina, también su acción es rápida, se ha descrito leve sedación.
   • Desloratadina. 5 mg/día en adultos, en niños de 6 a 11 años 2,5 mg/día y en niños de 2 a 5 años 1, mg/día. Presenta una actividad antihistamínica y además de una acción antinflamatoria.
   • Levocetiricina 5 mg/día en adultos. Es enantiómero (R) de la cetiricina, es antagonista selectivo y potente de los receptores H 1 periféricos.
   • Fexofenadina Dosis en mayores de 12 años de 120 mg/día. II. CORTICOIDES INHALATORIOS NASALES Son potentes inhibidores de la respuesta de linfocitos T (efecto antiinflamatorio por inhibición de la actividad de IL-4 e IL-5). Los estudios clínicos han demostrado que son extremadamente efectivos para bloquear tanto la reacción alérgica inmediata como la tardía. La aplicación de una dosis de corticoide inhalatorio intranasal antes de la exposición al antígeno bloquea la fase tardía de la reacción alérgica. Dosis repetidas de corticoides intranasales bloquean tanto la fase precoz como tardía de la reacción alérgica, al igual que los fenómenos de priming. Corticoides intranasales como mometasona, fluticasona, budesonida, y triamcinolona han demostrado tener una gran afinidad de unión al receptor de glucocorticoides. En general los efectos de estas drogas son similares, mostrando algunas diferencias en su actividad que varían en sus resultados de acuerdo a la publicación de un sin número de trabajos comparativos. Masuyama demostró que el uso de corticoides tópicos en forma preestacional en rinitis alérgica polínica disminuye la eosinofilia a través de inhibir la producción de IL-5 por células T. De acuerdo a Baradi el uso de esteroides intranasales inhiben exitosamente la respuesta clínica al alérgeno y reducen los eosinófilos en el compartimento superficial de la mucosa nasal; pero no afectarían la inflamación en la submucosa.

Su acción es rápida, el efecto se produce en 12 a 24 horas. En general son bien tolerados, rápidos en actuar e igualmente efectivos en el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Son especialmente útiles en pacientes con obstrucción nasal Los efectos adversos como sequedad de la mucosa nasal, formación de costras y hemorragias son muy ocasionales y han sido eliminados o minimizados, gracias al uso de soluciones acuosas. La biodisponibilidad sistémica de estas drogas es mínima o nula y en dosis habituales no producen efectos sobre el eje hipotálamo hipofisiario. Su utilización en niños aun es algo controvertida, si bien en general no se ha demostrado un efecto significativo en el crecimiento ni de inhibición del eje hipotálamo hipofisiario, se recomienda su uso con cautela. En estos casos es válido optar por los antihistamínicos como primera línea y dejar los corticoides intranasales como segunda línea. Es importante recordar que en caso de pacientes asmáticos se utilizan otros corticoides inhalatorios, su absorción puede sumarse y podría llegar a tener un posible efecto sobre el eje hipotálamo hipofisiario, dependiendo de las dosis utilizadas Mometasona y fluticasona tuvieron una mayor potencia tópica, una menor biodisponibilidad sistémica y menores efectos adversos en su uso prolongado en relación a otros corticoides tópicos, especialmente en niños, comparado con otros corticoides. A pesar de estas publicaciones se recomienda el uso de corticoides intranasales con cautela, reevaluando su uso según su sintomatología. III. CORTICOIDES ORALES Debido a sus efectos colaterales, su uso está sólo reservado para casos extremadamente severos por un par de días al inicio del tratamiento, en conjunto con los corticoides inhalatorios y los antihistamínicos, de tal manera de lograr el efecto deseado de alivio de los síntomas en forma más precoz. En general la dosis diaria es de 0.5 mg/ Kg. de peso, por uno a dos días. IV. CROMOGLICATO SÓDICO Es un estabilizador de membrana y evita la degranulación de los mastocitos y la liberación de sus mediadores. V. BROMURO DE IPRATROPIO TÓPICO Especialmente útil para los pacientes cuyo síntoma predominante es la rinorrea de tipo seroso VI. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS Tendrían rol menor en el control de la rinitis alérgica, y pueden usarse en asociación con antihistamínicos orales. El más estudiado y utilizado en la práctica clínica es Montelukast (Dosis de 2 a 6 años de 4 mg/día; 6-14 años 5 mg/día; >14 años y adultos 10 mg/día). VII. ANTICUERPOS MONOCLONALES RECOMBINANTES HUMANIZADOS De difícil acceso en Chile y alto costo. Estarían recomendados en casos de asociación de rinitis alérgica a asma bronquial. El propósito sería llevar rinitis de persistente moderada-severa a persistente leve o intermitente, como co-tratamiento del asma (al aliviar los síntomas de la rinitis).

OTRAS RINITIS

RINITIS NO ALÉRGICA CON EOSINOFILIA ( NARES , Nonallergic rhinitis with eosinophilia síndrome) Historia: No presenta una historia familiar. El 70% comienza después de los 20 años, no asociado a otras atopías, es precipitado por irritantes inespecíficos, se caracteriza por congestión fundamentalmente, rinorrea, descarga posterior, generalmente su sintomatología es perenne. Examen físico: no existe características exclusivas. Laboratorio: Recuento de Eosinófilos nasales aumentados (más de 10%), Prick Test (-), IgE total y especifica normal. Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alérgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tópicos. RINITIS NO ALÉRGICA SIN EOSINOFILIA Su causa es desconocida, se reconoce un desbalance en la regulación del sistema nervioso autónomo, esto provocaría una estimulación sobre vasos sanguíneos y glándulas nasales dando origen a la sintomatología. Historia: Su sintomatología es inespecífica, se presenta más en el adulto y adulto mayor, se puede desencadenar por cambios de temperatura. Examen físico : es inespecífico, se describe clásicamente que su mucosa es más violácea, difícil de evidenciar en la práctica clínica. Laboratorio : Recuento de Eosinófilos normal, Prick Test (-), IgE total y especifica normal. Tratamiento : En este caso toman mayor valor el uso de anticolinérgicos, como Bromuro de Ipatropio en forma tópica, Atrovent™ 20 mcg dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs. Esto no invalida el uso de corticoides tópicos, o incluso el uso de antihistamínicos. RINITIS MEDICAMENTOSA La obstrucción nasal ha sido provocada por drogas de acción sistémica o local, por ejemplo, los vasoconstrictores locales provocan con el uso crónico una reacción de vasodilatación mantenida por rebote, provocando una alteración en toda la fisiología nasal, dando la sintomatología característica. Entre los medicamentos que producen rinitis medicamentosa, destacan:

• Descongestionantes nasales (uso indiscriminado de Oximetazolina, que puede incluso dañar el cartílago septal y perforarlo. De utilizarse, no debiese ser por más de 10 días. Su uso se limita a 1 a 2 aplicaciones 3 veces al día. Algunas marcas comerciales: Iliadin™ nasal spray adulto, Oxilin™ (presentaciones de 5 mg/ml, al 0,05%).
• Anticonceptivos orales
• Antihipertensivos
• Aspirina El tratamiento va enfocado a la suspensión del agente tópico o sistémico, no dejar de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes tópicos. El uso de corticoides tópicos es una alternativa. RINITIS HORMONAL Patologías como el hipotiroidismo o la diabetes pueden presentar una rinitis crónica, pero lo más frecuente que produzca rinitis como causa hormonal es el embarazo, se produce elevación estrogénica, lo que

determina mayor secreción en glándulas nasales y mayor viscosidad. Sintomatología cede con el término del embarazo. RINITIS ATRÓFICA (OCENA) Patología de origen desconocido, existe una atrofia en la mucosa, lo que determina la formación de costras de muy mal olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella oscenae , pero no está comprobado su relación etiológica. Cabe mencionar que se puede producir iatrogénicamente al realizar una cirugía nasal que altere significativamente su arquitectura, como resecciones de cornetes, dejando las fosas nasales muy amplias (flujo turbulento de aire favorece adherencia de secreciones y mal olor), lo que es posible ver en poliposis masivas, resecciones tumorales, cirugías de cornetes, etc. Clínica: se caracteriza principalmente por el mal olor nasal, asociada a la eliminación de múltiples costras. Examen físico: se observan las costras de mal olor, fosas nasales amplias, cornetes pequeños. Tratamiento: es muy difícil. Lo habitual es realizar lavados nasales con solución salina en forma frecuente y tratar la sobreinfección. Se han descrito además tratamientos quirúrgicos cuya finalidad es disminuir la superficie nasal. BIBLIOGRAFÍA

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