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Nefritis intersticiales
Apellidos y nombres: Iñiguez Naranjo María del Cisne
A las nefritis intersticiales también se las conoce como enfermedades tubulointersticiales. (1) Estas nefropatías consisten en la lesión de los túbulos e intersticio, cabe mencionar que no suelen dañar a los glomérulos y a los vasos renales. Las nefritis intersticiales se dividen en dos, en nefritis intersticial aguda y en nefritis intersticial crónica. (2)
Nefritis intersticiales agudas
Por lo general se presenta con insuficiencia renal aguda y pueden llegar a necesitar diálisis los pacientes cuando esto se complica aún más. Los trastornos pertenecientes a las nefritis intersticiales agudas se deben por lo general a infiltrados inflamatorios activos (edema), daño de las células tubulares cambios anormales en el flujo tubular e incluso obstrucción de los túbulos. (2) Es frecuente que la causa de estas nefropatías sea por reacción alérgica. De un 15 % a 30 % evidencian fracaso renal en las biopsias. Este tipo de nefritis se manifiestan por oliguria, diuresis conservada o no, la hematuria microscópica es más frecuente que la macroscópica, la presión arterial por lo regular es normal, la proteinuria es moderada en caso de existir (< 3,5 mg/24h) y en caso de que la causa sea por antiinflamatorios no esteroideos la proteinuria sea alta. (1) A veces, existe dolor gracias a la distención de la cápsula renal. (2) Respecto al tamaño de los riñones, son normales o aumentados ligeramente a menos de que haya infiltración de células neoplásicas su tamaño aumentará considerablemente. Entonces, es importante una historia clínica minuciosa, la exploración física y los datos de laboratorio que indican, específicamente, en el sedimento urinario leucocitos, cilindros celulares; además, hay eosinofilia, hiperuricemia desproporcionada o hipercalcemia. En el cultivo de orina frecuentemente es negativo por la leucocitaria estéril. (1)
Nefritis intersticial alérgica
Los fármacos son responsables del 60% al 70% de las nefropatías intersticiales agudas. En la biopsia se evidencia más del 15 % de casos de insuficiencia renal aguda. Entre los fármacos que provocan una reacción alérgica son: antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, quinolonas; diuréticos como la furosemida y las tiazidas; cimetidina y ranitidina; anticonvulsionantes y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La fisiopatología está asociada a con la hipersensibilidad mediada por células. (1,2)
En cuanto a las manifestaciones clínicas, la nefritis intersticial alérgica se caracteriza por fiebre en un 75%, erupción cutánea maculopapulosa del 30%-
50%, eosinofilia periférica (> 500 eosinófilos/uL) en más del 80% e insuficiencia renal oligúrica después de siete a 10 días de tratamiento con meticilina u otro antibiótico lactámico β (excepción). (1,2) Las tres primeras manifestaciones tienen una especificidad diagnóstica alta, pero pocas veces coexisten en conjunto. La presión arterial suele ser normal hasta que se agrave la situación, la hematuria microscópica es más habitual que la macroscópica; además hay cilindros leucocitarios en orina. La proteinuria es normal o moderada, pero cuando es inducida por AINE la proteinuria es muy elevada que se acompaña de síndrome nefrótico y ausencia de eosinofilia y eosinofiluria. Si la rifampicina es la causante se evidencia anemia hemolítica autoinmune. Puede haber fracaso renal agudo con eosinofilia por la ateroembolia. (1) Las reacciones alérgicas menos frecuentes se deben a fármacos tales como inhibidores de la bomba de protones, sulfonamidas, derivados del 5-aminosalicilato como la mesalazina y la sulfasalazina y antirretrovirales. (2)
Para el diagnóstico, la insuficiencia renal aguda inexplicable por otra causa (con o sin oliguria) y la exposición a un fármaco por lo general es suficiente para diagnosticar por lo que la biopsia renal no es muy necesaria. (1,2) El tratamiento comienza con la suspensión del fármaco responsable. En el caso de que el paciente ingiera varios fármacos se debe reemplazarlos por otros de acción similar. En la mayoría de los pacientes la recuperación es incompleta y puede llegar a una fibrosis renal residual. (2) Los glucocorticoides pueden acelerar la recuperación de los pacientes y se recomienda 1 mg/kg de peso al día de prednisona en la primera semana y en la segunda se debe reducir las dosis. Sin embargo, los glucocorticoides se deben administrar en insuficiencia renal grave o cuando la función renal sigue deteriorándose después de haber suspendido el medicamento. (1,2) Cuando hay resistencia a los glucocorticoides se administra micofenolato o ciclofosfamida (hay que tener precaución). (1)
Síndrome de Sjögren
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta a las glándulas exocrinas, específicamente, a las glándulas lagrimales y salivales. Se caracteriza por el síndrome seco que constituye sequedad ocular y bucal. La manifestación más común de este trastorno es la nefritis tubulointersticial predominando el infiltrado linfocítico, a esto se suele sumar acidosis tubular renal (RTA) distal, diabetes insípida nefrógena e insuficiencia renal moderada. (2)
El diagnóstico se basa verificar los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) en suero; pueden presentar hipogammaglobulinemia policlonal. El tratamiento consiste en glucocorticoides y a veces se acompaña de azatioprina o mofetilo de micofenolato para prevenir la recidiva. (2)
la posible malignidad que presente. El tratamiento de elección son los glucocorticoides. (2)
Nefritis intersticial aguda idiopática
El cuadro clínico y las características histológicas de esta nefropatía son típicas de las nefritis intersticiales agudas. Cabe mencionar que no hay manifestaciones clínicas por fármacos ni evidencia serológica. Sin embargo, se han encontrado autoanticuerpos contra un antígeno tubular que da sospecha de una respuesta autoinmunitaria. El tratamiento se basa en glucocorticoides y si es necesario la adición de inmunodepresores. (2)
Nefritis intersticial aguda relacionada con infección
Las nefritis intersticiales agudas también ocurren como reacción inflamatoria local a la infección microbiana y es importante diferenciar de la pielonefritis bacteriana aguda, pues esta última no suele causar insuficiencia renal aguda, a menos que afecte ambos riñones o provoque un shock séptico. Ahora bien, las nefritis intersticiales agudas relacionadas a infección son comunes en pacientes inmunodeprimidos (por lo general los receptores de trasplante renal con reactivación de poliomavirus BK). (1,2) Además, puede generarse nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad celular ante antígenos microbianos en infecciones bacterianas sistémicas como estreptococos, estafilococos, Salmonella, Brucella, Legionella, E. coli, Yersinia y Campylobacter. Otra causa de la nefritis son infecciones virales, entre ellas el hantavirus (responsables de la fiebre hemorrágica con síndrome renal o nefropatía epidémica), citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y poliomavirus. La leptospirosis produce una insuficiencia renal por nefritis intersticial junto con fiebre, hemorragias, ictericia y afección pulmonar. En infecciones por Rickettsia y Mycoplasma puede haber afección intersticial renal. El tratamiento a seguir es con antimicrobianos y en el caso del poliomavirus es necesario disminuir la inmunodepresión. (1)
Trastornos por depósitos de cristales y tubulopatías obstructivas
La insuficiencia renal aguda puede ocurrir cuando se depositan cristales de varios tipos en las células tubulares y el intersticio o cuando obstruyen los túbulos. Referente a la insuficiencia renal aguda oligúrica, ésta se presenta con dolor en el flanco debido a la obstrucción tubular y se evidencia en pacientes que reciben sulfadiazina (toxoplasmosis), indinavir (VIH) y aciclovir IV (virus herpes). Al analizar la orina se encuentran cristales de estos medicamentos mencionados; este producto es debido a la hipovolemia; sin embargo, mediante la interrupciíon de estos fármacos y reposición salina este efecto es reversible. Otro origen de la insuficiencia renal aguda oligúrica es la obstrucción tubular en pacientes que presentan nefropatía aguda por urato; esto es consecuencia de hiperuricemia grave por síndrome de lisis tumoral en pacientes tratados con fármacos citotóxicos, puede ser también espontánea sin haber recibido
tratamiento. Los cristales de ácido úrico producen obstrucciones de los túbulos, del sistema colector que pueden ser completas o incompletas, de la pelvis renal o del uréter. Aparece casi siempre hematuria microscópica o macroscópica. El tratamiento profiláctico es alopurinol. Cuando la oliguria está presente por lo general es pertinente realizar hemodiálisis o rasburicasa, una oxidasa de urato recombinante, para disminuir con rapidez la concentración de ácido úrico y restaurar la función renal. (2)
El depósito de cristales de oxalato de calcio en las células tubulares y el intersticio puede producir disfunción renal irreversible en pacientes que sobreviven a la intoxicación por etilenglicol, a hiperoxaluria entérica por resección ileal o a un procedimiento de derivación en el intestino delgado y en sujetos con hiperoxaluria hereditaria. La nefropatía aguda por fosfato es una complicación infrecuente de las preparaciones con fosfato de sodio usadas como laxante o para la preparación intestinal previa a la colonoscopia, por lo que se deben evitar en pacientes con insuficiencia renal crónica. (2)
Nefropatía por cilindros de cadena ligera
La insuficiencia renal aguda en pacientes con mieloma múltiple puede pasar por hipovolemia, infección, hipercalcemia, luego de la exposición a antiinflamatorios no esteriodeos o por un medio de contraste radiográfico. En este trastorno, las cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal (proteína de Bence-Jones) filtradas forman agregados intratubulares con proteína de Tamm-Horsfall en el túbulo distal, habiendo obstrucción del flujo tubular en las nefronas afectadas y pueden causar rotura tubular por una reacción de células gigantes o de cuerpo extraño inducida por los túbulos; esto da lugar a una fibrosis intersticial. La nefropatía por cilindros de cadena ligera (LCCN) casi siempre ocurre en personas con mieloma múltiple diagnosticado y una gran carga plasmática de células, también puede ocurrir en una gammapatía monoclonal conocida. (2)
El diagnóstico es clínico y constituye anemia, dolor óseo, hipercalcemia y un desequilibrio aniónico más estrecho de lo normal por la hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Las tiras reactivas urinarias detectan albúmina, pero si se detecta en el laboratorio cantidades altas de proteína en una muestra de orina y en la tira reactiva da negativo son muy indicadoras de que la orina contiene proteína de Bence-Jones. Además, hay que analizar el suero y la orina a través de electroforesis de proteínas e inmunofijación para detectar una posible banda monoclonal. El tratamiento consiste en corregir los factores desencadenantes, como hipovolemia e hipercalcemia, interrumpir las sustancias nefrotóxicas y tratar la discrasia subyacente de plasmocitos. (2)
Infiltración linfomatosa del riñón
La infiltración intersticial con linfocitos B malignos es característico en la necropsia de pacientes que mueren por leucemia linfocítica crónica y linfoma no Hodgkin. Los infiltrados pueden causar pocas veces un crecimiento masivo de los riñones e insuficiencia renal aguda oligúrica. Los glucocorticoides en altas
angiotensina, además, es necesario otros fármacos que disminuyen la proteinuria. (2)
Nefropatía drepanocítica
Referente a esta nefropatía suele ocurrir lesión tubular en la niñez y adolescencia temprana existiendo poliuria porque la capacidad de concentración o acidosis tubular renal tipo IV esta reducida. Puede haber necrosis papilar por la isquemia ocasionada por la deformación de eritrocitos en drepanocitos en la vasculatura medular y por consiguienteaparece hematuria macroscópica y obstrucción ureteral. El tratamiento en el niño en con dosis bajas de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. (2)
Anomalías tubulointersticiales relacionadas con glomerulonefritis
Las glomerulopatías primarias van acompañadas con daño en los túbulos y el intersticio. Por lo general hay más alteración tubulointersticial debido a la disfunción glomerular prolongada. Entre los mecanismos de dicha alteración están: daño de las células epiteliales mediado por proteinuria, activación de células tubulares por citocinas y complemento y reducción del flujo sanguíneo peritubular que causa isquemia tubulointersticial distal. (2)
Nefropatía por analgésicos
Dicha nefropatía tiene como motivo el uso de analgésicos en grandes cantidades y por tiempo prolongado mayor a 5 años. Se da con mayor frecuencia en mujeres (la historia suele ser cefaleas, dolores osteomusculares o molestias gástricas) (1,2) Puede conllevar a una nefropatía intersticial crónica con necrosis papilar. (1) Entre los analgésicos responsables están: fenacetina, ácido acetilsalicílico, paracetamol y cafeína. (1,2) En el caso de la aspirina es cuando se acompaña de otros antiinflamatorios no esteroideos aumentando la nefrotoxicidad. Respecto a la patogenia son causantes los metabolitos tóxicos de los analgésicos que se concentran en la médula renal desarrollando lesión papilar. (1) En el cuadro clínico puede haber poliuria, hematuria macroscópica por el desprendimiento de las papilas necróticas y también puede haber cólico ureteral por la obstrucción; en pacientes en etapa terminal por el analgésico tienen riesgo de neoplasia maligna urotelial. (2) Entres otros datos clínicos se menciona la nicturia, la HTA, anemia desproporcionada con el grado de insuficiencia renal y la presencia de leucocituria persistente con urocultivos negativos. (1)
En el diagnóstico la tomografía computarizada sin contraste es de gran utilidad en riñones con tamaño disminuido y forma irregular junto con calcificaciones papilares. (1)
Nefropatía por ácido aristolóquico
El ácido aristolóquico, que se encuentra en plantas medicinales chinas (Aristolochia, la nefropatía oscila entre 2-3 años hasta décadas) y en la población de los Balcanes (contaminación de las preparaciones del cereal local con semillas de la Aristolochia, la nefropatía inicia a los 30-50 años de edad) es la razón de producir fibrosis intersticial renal con disminución de infiltrados celulares, esto se debe cuando hay exposición prolongada es este ácido. El sedimento urinario es blando, pocos leucocitos y proteinuria leve. La anemia puede ser desproporcionadamente grave en relación al grado de daño renal. (1,2)
El diagnóstico es a través del estudio de anticuerpos antinucleares (AAN) y se debe encontrar una imagen histológica característica, confirmación del ácido aristolóquico y la detección de aductos aristolactam-DNA en el riñón o el tejido de las vías urinarias. Los AAN se acompaña de neoplasias malignas uroteliales de las vías urinarias altas por la acumulación de dicho ácido. Otro estudio que sirve de ayuda es la tomografía computarizada, la ureteroscopia y la citología urinaria, y debe considerarse la nefroureterectomía una vez que el paciente llega a la etapa terminal. (2)
Nefritis intersticial cariomegálica
Es una nefropatía crónica de progresión lenta con proteinuria leve, fibrosis intersticial, atrofia tubular y núcleos con crecimiento extraño en las células epiteliales del túbulo proximal. Esta nefritis está asociada a mutaciones en FAN y una nucleasa que actúa en la reparación del DNA conllevando a una susceptibilidad a factores del amiente. (2)
Nefropatía por litio
El tratamiento prologngado (>10 a 20 años) en los trastornos psiquiátricos con litio tiene secuelas renales como nefropatía intersticial con microquistes tubulares distales; el litio también causa una diabetes insípida nefrogénica caracterizada por poliuria y polidipsia (20%-40%); además, el litio puede causar insuficiencia renal con progresión lenta que es leve o moderada (10%-20%). (1,2)
La gravedad de la fibrosis intersticial está entrelazada con la duración y con la dosis acumulada de este elemento. Dentro de las manifestaciones clínicas los pacientes con frecuencia son asintomáticos, tienen proteinuria leve, pocos leucocitos urinarios y presión arterial normal. Cabe mencionar que pueden tener una proteinuria grave por la glomerulosclerosis focal y segmentaria secundaria. (2)
La biopsia renal evidencia fibrosis intersticial y atrofia tubular, infiltrado linfocítico mínimo y pequeños quistes o dilatación del túbulo distal y túbulo colector. El tratamiento se lo hace con amilorida para inhibir la entrada de litio en los
Trastornos metabólicos (Causan nefropatía crónica, si no se tratan)
Nefropatía crónica por ácido úrico
No es frecuente que ocurra una nefropatía por gota ya que se controla bien con alopurinol y otros fármacos. Pero si hay hiperuricemia va a haber un factor de riesgo independiente para el surgimiento de nefropatía crónica, tal vez por el daño endotelial. Suele aparecer hiperuricemia, la hipertensión y la insuficiencia. La nefropatía por gota es más frecuente en pacientes con gota tofácea grave e hiperuricemia prolongada consecutivas a un trastorno hereditario en el metabolismo de la purina. Histológicamente se encuentra depósitos cristalinos de ácido úrico (causan obstrucción intrarrenal, respuesta inflamatoria) y sales de urato monosódico en el parénquima renal. Además, los depósitos causan fibrosis en las regiones medular y papilar del riñón. En la evolución temprana, la tasa de filtración glomerular puede ser normal, hay proteinuria y decremento en la capacidad para concentrar la orina. El tratamiento con alopurinol y la alcalinización de la orina casi siempre logran prevenir la nefrolitiasis por ácido úrico y las consecuencias de la litiasis renal consecuente. Sin embargo, la nefropatía gotosa puede ser intratable con esas medidas. (2)
Nefropatía hipercalcémica
La hipercalcemia crónica produce un daño tubulointersticial (infiltrados celulares focales, fibrosis tubulointersticial y depósitos de calcio en intersticio, glomérulos, túbulos y vasos) e insuficiencia renal progresiva. (1,2) Clínicamente se manifiesta por poliuria y nicturia, acidosis tubular distal, litiasis renal recurrente, nefrocalcinosis apreciable en radiología, hipertensión arterial e insuficiencia renal lentamente progresiva. (1) La necrosis de las células tubulares produce obstrucción de la nefrona y estasis de la orina intrarrenal, lo cual favorece la precipitación local de sales de calcio y la infección. El tratamiento consiste en reducir la concentración sérica de calcio hasta valores normales y corregir la anomalía primaria en el metabolismo del calcio. Es probable que la insuficiencia renal gradual progresiva causada por hipercalcemia no mejore, incluso con la corrección del calcio. (2)
Nefropatía hipopotasémica
El abuso crónico de laxantes o diuréticos, el vómito subrepticio o el hiperaldosteronismo primario pueden generar una lesión tubular reversible caracterizada por degeneración vacuolar de las células en los túbulos proximales y distales. Si la hipopotasemia persiste, puede evolucionar a fibrosis intersticial y atrofia tubular con quistes en la médula renal llegando a una nefropatía crónica irreversible. (1,2) El cuadro clínico constituye poliuria, polidipsia y nicturia e insuficiencia renal de lenta progresión con menor frecuencia. (1) El tratamiento se basa en corregir la hipopotasemia ya que ayuda a la reducción del tamaño de los quistes, pero no mejora la lesión tubulointersticial establecida. (1,2)
Bibliografía
- Farreras, Rozman C, Cardellach F, Valentí P. Medicina Interna. 18th ed. Barcelona: Josep Tarradellas; 2016.
- Harrison., Jameson L. Harrison Principios de medicina interna. 19th ed. México D. F., [etc.]: McGraw-Hill; 2016.
