¡Descarga Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Reumáticas: Artralgias, Artritis y Osteoporosis y más Resúmenes en PDF de Reumatología solo en Docsity!
1. Abordaje diagnóstico en reumatología
Las enfermedades reumatológicas comprenden un grupo de más de 200 padecimientos Afectan hasta el 20 % de los adultos; y se caracterizan por dolor, inflamación, incapacidad física y disminución en la calidad de vida.
- Lumbalgia 47 %
- Osteoartrosis 14 %
- Artritis Reumatoide 5.5 % Enfermedades reumáticas frecuente: o Osteoartritis o Artritis reumatoide o Gota o Fibromialgia o Osteoporosis o Lupus o Reumatismo de tejidos blandos Enfoque diagnóstico: ▪ Historia clínica ▪ Exploración física ▪ Ver, sentir y mover ▪ Definición de los síntomas ▪ Definición del sitio de origen de los síntomas ▪ Diagnóstico clínico o sindromático ▪ Tiempo antes Dx definitivo SIGNOS Y SÍNTOMAS Síntomas articulares Signos articulares ▪ Dolor (artralgia) ▪ Rigidez articular ▪ Limitación articular ▪ Fatiga ▪ Inestabilidad articular ▪ Bloqueo articular ▪ Síntomas sistémicos ▪ Inflamación (sinovitis) ▪ Derrame articular ▪ Crepitación ▪ Dolor articular localizado VS difuso ▪ Marcha y postura ▪ Limitación del movimiento: activo VS pasivo ▪ Examen de manos Recuento de articulaciones: ✓ 68 dolorosas ✓ 66 inflamadas Síntomas sistémicos:
- Fiebre, anorexia, pérdida de peso
- Uveitis
- Alteraciones dermatológicas
- Fenómeno de Raynaud
- Alt. Cardíacas
- Alt. Renales
- Alt. Neurológicas
- Alt. Hematológicas
SÍNDROMES ARTICULARES
Inflamatorio → Artritis reumatoide ✓ Rigidez Articula Matutina (RAM) >1 hora ✓ Dolor en reposo ✓ Debilidad y fatiga ✓ Síntomas sistémicos ✓ Signos de Inflamación ✓ Limitación articular No inflamatorio → Osteoartritis ✓ RAM < 30 min ✓ Dolor durante el movimiento ✓ No hay debilidad ✓ No hay fatiga ✓ No hay síntomas sistémicos ✓ Inflamación limitada ✓ Limitación articular tardía Psicógeno o funcional → fibromialgia ✓ Rigidez continua ✓ Dolor generalizado ✓ Fatiga marcada ✓ Sin alteraciones articulares ✓ Dolor> inflamación ✓ No hay síntomas sistémicos ✓ Alteraciones emocionales EVALUACIÓN INICIAL ▪ ¿Aguda o crónica? ▪ ¿Mecánica o inflamatoria? ▪ ¿Simétrica o asimétrica? ▪ ¿Pequeñas o grandes articulaciones? ▪ Mono (1), oligo (2-4) o poliartritis ▪ Asociación con síntomas sistémicas o extra articulares
Artralgia → Dolor articular sin inflamación
o Monoartralgia = traumatismos o Poliartralgia = postvirales Factores implican progresión: recurrentes, > de 6 semanas, sinovitis, ancianos y sx extra articulares Afectación monoarticular Aguda Crónica Inflamatoria Urgencia medica
- Artritis Séptica
- Artropatia de cristales Infecciones crónicas No inflamatoria • Lesión traumatica
- Fractura
- Osteoartritis
- Tumores
- Alt. Estructuras internas Afectación poliarticular Migratoria Fiebre reumática Aditiva Artritis reumatoide Aguda inflamatoria (^) • Artritis virales: Parvovirus, rubeola, hepatitis, VHI
- Artropatía por cristales
- Séptica: gonococica, meningococica Subaguda y crónica inflamatoria (^) • Artritis reumatoide
- LESA
- Esclerodermia
- EMTC No inflamatoria (^) • Osteoartrosis: erosiva y primaria
- Sueño continuamente fragmentado debido a una constante intrusión de alertamiento y despertantes
- Hinchazón de todo el cuerpo, en particular las manos
- Otros: sequedad en boca y en ojos, intestino irritable Examen físico
- Hipersensibilidad a la presión, particularmente en ciertos puntos anatómicos
- Presencia de vasoespasmos cutáneos manifestado por cutis marmorada o livedo reticular TRATAMIENTO Medidas no farmacológicas ▪ Ejercicio físico aeróbico y graduado y también las actividades en grupo como yoga, meditación, retroalimentación biológica (biofeedback) y tai-chi, etc. ▪ Dieta adecuada en calidad y cantidad y libre de sustancias simpaticomiméticas como las bebidas con cafeína, el café mismo y el tabaco ▪ Agua con alto contenido de minerales Medidas farmacológicas ▪ No opiáceos : Paracetamol, AINES e inhibidores selectivos de CO ▪ Opioides menores : Tramadol, dextropropoxifeno y codeína ▪ Pregabalina: modula el ingreso de Ca en las neuronas hiperexcitadas, reduce la liberación de neurotransmisores. Alivia dolor y mejora el sueño ▪ Otros: Duloxetina y milnacipram
3. Osteoartritis
Enfermedad reumática más frecuente y antigua. Principal causa de morbilidad y de incapacidad en personas > 65 años. Síndrome no inflamatorio.
- Pérdida gradual del cartílago articular por incremento del porcentaje de agua en la matriz, acompañada de engrosamiento del hueso subcondral y formación de hueso en el margen articular
- No sólo afecta el cartílago articular sino la articulación entera, incluyendo el hueso subcondral, membrana sinovial, ligamentos, cápsula articular y músculos periarticulares. EPIDEMIOLOGIA ▪ Raramente afecta a menores de 40 años ▪ Presente en 70-90% de personas > 75 años en al menos una articulación ▪ Afecta igual a mbos sexos, pero los síntomas se presentan más temprano y con mayor intensidad en las mujeres en especial después de la menopausia ▪ La edad es el mayor determinante para desarrollar la OA ▪ ≤ 50 años la prevalencia de OA en todas las articulaciones es mayor en hombres ▪ ≥ 50 años la OA de manos, pies y rodillas es mayor en mujeres que en hombres CLASIFICACIÓN FACTORES PREDISPONENTES
Rx:
- Los osteofitos son la marca radiográfica característica
- Se puede ver disminución del espacio articular→ pinzamiento
- Escala Kellgren y Lawrence: ✓ Grado 0 normal → sin signos de osteoartritis ✓ Grado 1 dudosa →osteofitos diminutos, dudosa disminución del espacio articular ✓ Grado 2 mínimo → osteofitos definitivos, disminución del espacio articular ✓ Grado 3 moderado → Osteofitos moderados, disminución del espacio articular definitiva esclerosis y posible deformidad articular ✓ Grado 4 severo → grandes osteofitos, disminución marcada del espacio articular con esclerosis subcondral; deformidad articular definitiva Dx diferencial:
- Artritis Reumatoide
- Osteoartropatia hipertrófica
- Artropatia psoriática
- Contracturas en Flexión (camptodactilia) ✓ Enfermedad de Dupuytren ✓ Queiroartropatia Diabética ✓ Cuerpos libres intra articulares ✓ Osteonecrosis
- Artropatia neuropática TRATAMIENTO Objetivos:
- Aliviar el dolor
- Mejorar fuerza y acondicionamiento muscular.
- Preservar la independencia, movilidad y calidad de vida.
- Minimizar las complicaciones del tratamiento Oral Intra articular Tópicos Analgésicos :
- Acetaminofen → 1 era línea (dosis 2-4 grs)
- Tramadol
- Opiaceos AINES
- No selectivos → 2da línea
- Inhibidores selectivos COX
- Para evitar toxicidad GI: adición misoprostol o IBP Nutraceuticos
- Glucosamina
- Sulfato de condroitina
- Persea gratissima Esteroides Hialuronato Capsaicina Metilsalicilato Diclefenaco Ketoprofeno Lidocaína
4.Osteoporosis
Compromiso en la fortaleza o resistencia ósea, integrando en estas últimas tanto a la “densidad” como a la “calidad” del hueso.
- Pincipalmente a mujeres posmenopáusicas y ancianos
- Avanza en forma silenciosa o asintomática
- Frecuencia de fracturas en orden:
- Muñeca
- Vértebras
- Cadera DETERMINANTES DE LA MASA ÓSEA En el periodo neonatal la carga aplicada al esqueleto estimula la elongación y expansión del hueso. Entre los 12 y 14 años existe la más notable acreción ósea. En los 8 años subsecuentes se obtendrá 95% de la masa ósea total. La masa ósea pico resulta de la interacción entre el genotipo y el medio ambiente, y se correlaciona a la inversa con la probabilidad para desarrollar osteoporosis. ➢ Resorción ósea: 3 semanas ➢ Formación ósea: 3 meses Pico de masa ósea o Alcanza a los 25 años o Factores genéticos y epigéneticos (modificación de histonas, metilación de DNA, etc.) o Nutrición (Ca, vitamina D y fósforo) o Estatus endocrinológico o Actividad física (10% mayor masa ósea en adultos) o Salud en el crecimiento. o 70% de la resistencia ósea CLASIFICACIÓN
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Causas: CLÍNICA ▪ Asintomática ▪ Fractura ✓ Dolor ✓ Pérdida de estatura ✓ Cifosis dorsal DIAGNÓSTICO
- Metabolismo mineral: o Calcio o Fósforo o Creatinina o Magnesemia o Calciuria, magnesiuria
- PTH y 25-dihidroxivitamina D
- Marcadores bioquímicos de recambio óseo ✓ Formación ósea → osteolcalcina y fosfatasa alcalina ✓ Resorción ósea → piridolina, deoxipiridolina, hidroprolina urinaria, fosfatasa ácida
- Monitoreo de respuesta clínica Densidad Mineral Ósea (DMO)
- Correlación con la resistencia ósea
- Predictor de fracturas
- DMO Cadera → Predice fracturas futuras de cadera
- Sitios de medición: cuello femoral/columna Antero posterior y 1/3 distal de radio Indicaciones para su medición : ▪ Adultos con fractura por fragilidad ▪ Adultos con enfermedad o condición asociada a masa ósea baja o pérdida de ella
▪ Mujeres que suspenden tratamiento con estrógenos ▪ Adultos que toman medicamentos asociados con masa ósea baja o su pérdida ▪ Mujeres > 65 años – Hombres > 70 años ▪ Mujeres < 65 con 1 o más factores de riesgo ▪ Prednisona (tratamiento por mas de 3 meses) ▪ Artritis reumatoide ▪ Mujeres peri menopáusicas con IMC bajo. ▪ Seguimiento de tratamiento Normal T- 1 D.E Osteopenia T- 1 D.E hasta – 2.5 D.E Osteoporosis T >- 2.5 D.E Osteoporosis establecida T > - 2.5 más fractura **Cada disminución de una desviación estándar representa un 12% de pérdida ósea Radiografía ✓ Indispensables ✓ Detectan factores de error en informes densitométricos ✓ Diagnóstico de fracturas TRATAMIENTO No farmacológico
- Calcio y vitamina D en la dieta
- Actividad y ejercicio físico
- Evitar consumo de alcohol y bebidas con cafeína
- Evitar tabaco
Farmacológico Calcio: suplementos de Ca no pueden considerarse como el único agente terapéutico, deben indicarse cuando la dieta no aporte las cantidades diarias recomendadas. **Pueden causar dispepsia de diversos grados, flatulencia, diarrea o estreñimiento, aumentar el riesgo de nefrolitiasis en pacientes susceptibles, en especial cuando se emplean a dosis altas. Grupo de edad Calcio elemento (mg/ día) Mujer < 65 años
- Sin ingesta de estrógenos
- Con ingesta de estrógenos Hombres 25-65 años Mujer y hombre > 65 años
Vitamina D: Principal efecto es mantener los niveles del calcio sérico dentro de límites normales.
- Absorción de Ca y mineralización
- Estimula aporte de Ca
- Deficiencia menor de 30 ng/ml 25 hidroxivitamina D Indicaciones: limitada exposición solar, mala absorción, IRC y dosis 800-1200 Ui
Bisfosfonatos Mujeres posmenopáusicas Varones Glucocorticoides TRH Menopausia precoz Síndrome climatérico Raloxifeno Menopausia-riesgo de cáncer de mama Calcitonina Dolor agudo paravertebral Teraparatide Osteoporosis severa T < - 3 Glucocorticoides
5. Gota y pseudogota
Enfermedades metabólicas caracterizadas por el depósito de microcristales en las articulaciones o estructuras pparaarticulares.
- Los más frecuentes están formados por urato monosódico, pirofosfato de calcio, fosfato de calcio, oxalato de calcio, colesterol, inmunoglobulinas, glucocorticoides sintéticos y por hemoglobina.
- Artropatías por cristales más frecuentes son la gota y la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (CPP) GOTA → urato monosódico Se caracteriza por episodios de Inflamación articular aguda que se intercalan con períodos asintomáticos; en fase crónica además de artritis se presentan depósitos de cristales en membrana sinovial y otros tejidos o Forma más común de artritis en hombres (90% px son hombres) o > 50 años o En mujeres después de menopausia
HIPERURICEMIA
Ácido úrico en suero > 7 mg/dL en hombres y > 6 mg/dL en mujeres. Precede a la gota por años pero solo una minoría desarrolla gota. Causas: ✓ Aumento en la producción de uratos ✓ Disminución en la excreción renal de uratos FACTORES DE INCIDENCIA o Aumento de sobrevida o Medicamentos: diuréticos, aspirina, ciclosporina o Aumento del síndrome metabólico o Hábitos dietéticos o Mayor sobrevida de DM, cardiopatías. o Aumento en las nefropatías crónicas o Falta de nuevas terapias MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
- Aumento en la producción de uratos (10 % casos) Primaria : Idiopática o deficiencia enzimáticas (HPRT) Secundaria : Ingesta excesiva de purinas Aumento recambio celular: leucemias Glucógenolisis Ejercicio muscular intenso
- Disminución en la excreción renal (90 % de los casos) Primaria: Idiopática Secundaria: Insuficiencia Renal Disminución de la secreción tubular Aumento en la reabsorción tubular Abuso de alcohol Medicamentos: ciclosporina, aspirina, diurético URICASA: acido urico----alantoina EXCRECION RENAL 75 %, INTESTINAL: 25 % ESTROGENOS: favorecen excreción renal
Gabinete
- Radiografía simple: ✓ Aumento de volumen de tejidos blandos, quistes corticaleso ✓ Esiones en sacabocado con esclerosis y borde colgante (6-12 años) ✓ Calcificación de tejidos blandos: tofos 2.Ultrasonido Criterios EULAR: I. Artritis muy dolorosa de inicio agudo II. Eritema suprayacente III. Presencia de podagra IV. Hiperuricemia V. Tofos VI. Radiografías con cambios típicos VII. Demostración de cristales de UMS en liquido sinovial o tofos TRATAMIENTO Farmacológico
- AINES → primera elección. Agudo 4-7 días y en crónico dosis baja diaria o Indometacina: (150 mg/d) o Diclofenaco (150 mg/d) o Ketoprofeno (100 mg/d) o Flurbiprofeno (400 mg/d) o Naproxeno (1 500 mg/d) o Etoricoxib (120 mg/d)
- Colchicina: oral es útil cuando se usa enas primeras horas del ataque agudo. Eficacia menor que AINES. No debe administrarse en intervalos menores de 2 hrs.
- Anakinra (antagonista IL-1) →1 mg/día por 7-10 días AINES: 7 - 10 días
→Casos crónicos:
- Disminuyen producción de uratos:
- Alopurinol y el febuxostat son inhibidores de la xantino-oxidasa
- Más utilizado es el alopurinol → primera línea para disminuir los niveles de ácido úrico a) iniciar con dosis bajas de 100 a 150 mg/día, ajustadas de acuerdo con la función renal b) incrementar la dosis paulatinamente hasta obtener cifras de ácido úrico < 6. mg/dL, la dosis máxima recomendada es de 900 mg/día,
- Febuxostat: más caro, utilizado en nefropatas. Dosis entre 80-120 mg/día
- Aumentan excreción de uratos (uricosúricos)
- No hay en México
- Probenecid, la sulfinpirazona, la benzobromarona
- Serían los más indicados en pacientes hipoexcretores
- Control de la TA: Losartan
- Control de la hiperlipidemia: fenofibrato ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES (PPCD O PSEUDOGOTA) → pirofosfato de calcio Asintomática y se caracteriza por el depósito de cristales de pirofosfato de calcio (CPPD) en el cartílago articular y otros tejidos como membrana sinovial, tendones y ligamentos. o Término radiográfico “condrocalcinosis” está relacionado con esta enfermedad pero no es sinónimo de la misma ETIOPATOGENIA
- Idiopática o primaria
- Más frecuentes
- Después de los 40 aaño
- Después de los 80 años 90% personas con datos de ccondrocalcinosi
- Asociada a trauma repetición
- Asociada a enfermedad metabólica
- 10 % casos
- Hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, hemocromatosis, amiloidosis, insuficiencia renal cronica en dialisis, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipercalcemia hipercalciurica familiar
- Familiar o hereditaria: autosómico dominante CUADRO CLÍNICO Agudo Crónico
- Monoartritis intensa
- 50 % rodillas
- 25 % →1ª metatarsofalángica
- 5 % poliartritis simétrica
- 2 - 4 semanas de duración
- Poliartralgia simétricas
- Hombro, codo, muñecas y manos
- Cadera, rodilla y tobillos
TRATAMIENTO
- Modificación de factores desencadenantes
- AINES: orales, tópicos
- Fisioterapia: Ultrasonido, estimulación eléctrica y manipulación
- Rehabilitación
- Dispositivos ortóticos
- Glucocorticoides locales: inyección o ionoforesis
- Acupuntura
- Infiltración de ácido hialuronico
- Plasma rico en plaquetas
- Cirugía
