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GUÍA VÍA AÉREA
OBJETIVO
Acercar al estudiante a la evaluación y gestión de la vía aérea, no solo del paciente quirúrgico sino en los diferentes escenarios donde pueda ser indispensable tener que abordarla con alta posibilidad de éxito.
CONTENIDO
● Introducción ● Anatomía de la vía aérea ● Evaluación de la vía aérea ● Estrategias para la gestión de la vía aérea
○ Dispositivos para el manejo de la vía aérea ○ Técnica de intubación ○ Elección de medicamentos ○ Posición del paciente ○ Preoxigenación ○ Inducción de secuencia rápida.
● Vía aérea difícil ○ Algoritmo de vía aérea dificil
INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea es parte integral en anestesia general dado que, del adecuado abordaje de ella depende una correcta ventilación, oxigenación y se realiza el suministro de gas anestésico. En manos expertas, las tasas de complicaciones son muy bajas, sin embargo, estas pueden acarrear una alta morbimortalidad. La habilidad y el dominio de esta se obtiene no solo del conocimiento, sino de la práctica de la misma y es de vital importancia en el desempeño de la medicina general en diferentes escenarios.
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
La vía aérea presenta dos aberturas, nasal y bucal, separadas por el paladar y se unen en la parte posterior con la faringe, estructura esta fibromuscular que se extiende de la base del cráneo hasta el cartílago cricoides a la entrada del esófago.
La faringe hacia arriba y adelante se divide en nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe. En la base de la lengua, la epiglotis hace una separacion funcional entre la orofaringe y la laringe. Su función es evitar la aspiración cubriendo la glotis durante el proceso de deglución.
La laringe es una estructura cartilaginosa y se mantiene unida por medio de ligamentos y músculos. Son nueve cartílagos en total: tiroides, cricoides y epiglótico y los pares arotenoides, corniculados y cuneiformes.
Diferencias anatómicas en niños y adultos
La anatomía de la vía aérea en niños y adultos tiene diferencias las cuales son de vital importancia conocer al momento de abordarla. La principal es el diámetro, lo que conlleva que un edema en la misma provoque con mayor facilidad una obstrucción al flujo del aire y la consiguiente dificultad respiratoria.
Diafragma: en el recién nacido, el diafragma es pobre en miofibrillas tipo 1. Esto permite movimientos repetitivos sin fatiga.
Tráquea y bronquios: la diferencia entre un adulto y un niño es el tamaño y calibre. El diámetro aumenta progresivamente, pero las proporciones se mantienen constantes, la carina en los adultos es más ancha.
Tórax: la flexibilidad en adultos, niños y lactantes es diferente y confiere diferente distensibilidad. Las costillas blandas, una caja torácica inestable limita la generación de volúmenes corrientes adecuados en algunas patologias.
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
La completa evaluación de la vía aérea es parte fundamental de la valoración preanestésica independiente de la técnica anestésica elegida. Esta comprende varias instancias.
1. Historia clínica: ○ Antecedentes de anestesia personales o familiares de vía aérea difícil. ○ Enfermedades congénitas, niños o adultos con síndromes especiales, como por ejemplo Pierre Robin, Down, Turner que implican una conformación anatómica diferente por alteraciones cervicales, maxilofaciales o macroglosia. ○ Variantes anatómicas secundarias, por ejemplo, a patología tiroidea, radioterapia, cirugía maxilofacial o de columna cervical previa. ○ Presencia de patología ORL o maxilofacial. ○ Enfermedades respiratorias, EPOC, asma, Covid. ○ Presencia de entidades autoinmunes, artritis reumatoidea, lupus, espondilitis anquilosante que conllevan alteracion en la flexibilidad de la columna cervical y/o articulacion temporo mandibular.
2. Examen físico
○ En busca de predictores de posible vía aérea difícil. ○ Consiste en la valoración de parámetros antropométricos. ○ Ninguno de ellos por sí solo es suficiente para detectar vía aérea difícil, sin embargo, la combinación de varios de estos factores es de gran utilidad para acertar ante la posibilidad de enfrentarse a una vía aérea difícil.
● Nemotecnia LEMON: L: look. Mirar externamente. E: Evaluación. Mediante la regla 3-3-2.
Esta evaluación indica la facilidad de acceso a la vía aérea. Proporciona una estimación del volumen del espacio submandibular. Identifica la ubicación de la laringe en relación con la base de la lengua.
Si la laringe está demasiado alta en el cuello, la laringoscopia directa es difícil o requiere planear otras estrategias de intubacion.
M: Mallampati:
- Clase I: visión del paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos.
- Clase II: visión del paladar blando, úvula y fauces.
Test de la mordida:
- Clase I: los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio.
- Clase II: los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa.
- Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Esta se relaciona con una vía aérea dificil.
NEMOTECNIA ROMAN: evalúa la posibilidad de ventilación difícil con bolsa - máscara.
R: Radiación/Restricción:
- Reducción de la flexibilidad del tejido blando de la vía aérea superior.
- Asma, EPOC, edema pulmonar, etc. O: Obstrucción/ Obesidad. M: Sello de la máscara/ Mallampati.
- Presencia de vello facial.
- Presencia de sustancias interferentes (vómito-sangrado).
- Capacidad de aplicar presión en la cara con la máscara. A: Edad:
- Mayor de 55 años.
- Pérdida de elasticidad de los tejidos.
- Mayor incidencia de enfermedad obstructiva o restrictiva. N: Edentulismo:
- Proporción de sostén a la máscara.
- Proporción de sostén a las mejillas mejorando el sellado.
Evaluación de vía aérea avanzada Nasofiblolaringoscopia: generalmente realizada por especialistas en otorrinolaringología o cirujanos de tórax ante la sospecha o presencia de entidades que ameriten una evaluación más completa de la vía aérea superior.
ESTRATEGIAS PARA LA GESTIÓN DE LA VÍA AÉREA
El plan de manejo de la vía aérea dependerá de la historia clínica del paciente, el tipo de procedimiento al cual va a ser llevado, las condiciones quirúrgicas requeridas y la presencia de una vía aérea difícil. Para ello, debemos tener en cuenta diferentes opciones o situaciones:
Elección del dispositivo para el manejo de la vía aérea. Técnica de intubación convencional con laringoscopia directa. Intubación en paciente despierto vs inducción de secuencia rápida. Mantenimiento de la ventilación espontánea. Posibilidad de que se rquiera una vía aérea quirúrgica. Tener un plan B o C.
DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Debemos tener en cuenta las comorbilidades del paciente y los hallazgos durante la consulta preoperatoria, el tipo y duración del proceso quirúrgico al que se va a someter el paciente. En general, la intubación orotraqueal es el ‘gold standard’ para el manejo de la vía aérea.
Se pueden usar dispositivos supraglóticos para: o Procedimientos de menos de tres horas. o Para pacientes con bajo riesgo de aspiración. o Procedimientos que no requieren un periodo prolongado de relajación muscular. o Procedimientos donde no se ingrese a cavidad abdominal o toráxica. o Vía aérea de rescate cuando
Las ventajas a favor del uso de dispositivos supraglóticos están dadas porque: o Se colocan fácilmente a ciegas. Por lo tanto, no se requiere de mayor experticia. o Generan menos respuesta hemodinámica al momento de la colocación que la laringoscopia directa y el tubo endotraqueal. o Menor riesgo de broncoespasmo. o Ocasionan presiones inspiratorias pico más bajas.
Y dentro de las desventajas estan: o No protege contra la aspiración. o No protege contra el laringoespasmo. o Pueden general dolor faringeo si se infla de manera excesiva el neumotaponador.
La intubación orotraqueal conlleva las siguientes consideraciones:
● Puede ser difícil de colocar. ● Requiere un nivel de anestesia más profundo para la colocación que un dispositivo supraglótico. ● Genera un estímulo que puede llegar a producir broncoespasmo. ● Posibles altas presiones inspiratorias pico. ● Protege contra la aspiración, dado que realiza un sello entre el neumotaponador y la región subglótica.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
La técnica convencional de intubación orotraqueal con laringoscopia directa sigue siendo la más usada, a pesar de que con el correr de los años se han puesto a disposición diferentes dispositivos para realizar este procedimiento como el videolaringoscopio y el fibrobroncoscopio, entre otros.
Técnica con laringoscopia directa
Necesita una preparación cuidadosa. Se debe considerar la posibilidad de vía aérea difícil, preoxigenación, elementos y dispositivos siempre probados y verificados.
NEMOTECNIA STOP MAID : esta herramienta nos permite de manera organizada prepararnos para llevar a cabo el procedimiento con los elementos rutinarios y los pasos a seguir.
S : Succión. T : Herramientas de intubación: Hojas de laringoscopio, mango, baterias y bombillos. O : Suministro de oxigeno. P : Posicionamiento. Posicion de olfateo con el fin de alinear los diferentes ejes, o en rampa en caso de pacientes con obesidad o pacientes obstetricas.
M : Monitoría: Electrocardiografía, oximetría de pulso, presión arterial, capnografía. A : Asistente: con entrenamiento para asistir el procedimiento que además pueda maniobrar la máscara-bolsa, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, jeringa de 10 ml, guías o estiletes, etc. I : Acceso IV. D : Medicamentos para inducción: hipnóticos, relajantes neuromusculares, opioides. Donde se busca llevar al paciente a un nivel de anestesia profunda para su manejo, generando así la menor respuesta fisiológica en el paciente. En los niños se puede usar para ello agentes halogenados.
Sugerimos revisar el siguiente video para mejor entendimiento de la técnica y el uso del laringoscopio. www.youtube.com/watch?v=CTzSPZFC1Cs
Lo que se busca es disminuir el tiempo entre la administración del medicamento y en que se lleva a cabo la maniobra de intubación. Generalmente se lleva a cabo mediante la administración de un hipnótico y un relajante neuromuscular de acción rápida de manera consecutiva y así minimizando la posibilidad de broncoaspiración y en caso de paciente con Covid-19 disminuyendo el tiempo de exposición del personal a cargo y deterioro de la oxigenación en el paciente.
Para ello debemos tener en cuenta, a la hora de elegir los medicamentos que se van a usar los antecedentes del paciente, indicaciones y contraindicaciones tanto de algunos hipnóticos como de los relajantes neuromusculares y estado cardiovascular del paciente.
Hipnóticos: Considerar el uso de propofol, ketamina, tiopental sódico, etomidato, midazolam. Relajantes Neuromusculares: Despolarizantes: Succinil Colina, No despolarizantes: Rocuronio Coadyuvantes: opioides (fentanilo, remifentanilo, Morfina) Lidocaína, Atropina.
ALGORITMO DE MANEJO DE VIA AÉREA DIFICIL
Busca, por medio de un plan organizado, brindar las herramientas para alcanzar la vía aéra en pacientes con sospecha previa o no de ella.
- Evaluación de la probabilidad y del impacto clinico de problemas de basico manejo. Posibilidad de dificil ventilacón, dificil intubación, paciente de dificil cooperación y de dificil realización de traquostomía.
- Como aportar oxigeno de manera efectiva ante la posibilidad de dificultad manejo de la vía aérea.
- Enfocar como realizar el manejo básico
- Intubacion despierta VS intentar intubarlo despues de inducción de anestesia
- Técnicas no invasivas desde el inicio VS tecnica invasiva desde el inicio.
- Mantener la ventilacion espontánea VS Interrupción de la ventilacion espontánea.
- Enfoque primaria y estrategias alternas. A. Intubación despierto: invasivo o no invasivo en caso de falla ○ Cancelar caso ○ Considerar otras opciones ○ Optar por via invasiva B. Intubación despues de inducción de Anestesia. En caso de falla ○ Llamar por ayuda ○ Retornar a la ventilacion espontanea ○ Despertar al paciente
Ventilación con mascara facial puede funcionar (VÍA AÉREA NO EMERGENCIA) o puede fallar en cuyo caso se buscar ventilar con mascara laringea si funciona, buscar alternativas o si falla se esta en la situación de una (VIA AÉREA EMERGENCIA) Donde la opcion es llamar por ayuda, despertar al paciente o alcanzar una via aérea invasiva.
el deterioro hasta paro respiratorio o la obstrucción completa de vías aéreas. En pacientes con rápido deterioro o inflamación de vía aérea
- Administración prácticamente simultánea de un agente de inducción y un agente de bloqueo neuromuscular. Se busca inducir la inconciencia y parálisis para facilitar la intubación traqueal rápida.
- Técnica: 7 P´s (preparación, pre-oxigenación, optimización previa a la intubación, parálisis con inducción, posicionamiento, colocación de prueba, gestión posterior a la intubación.
Examen directo de la vía aérea superior, facilitada por sedación de leve a moderada y anestesia tópica. El paciente estará técnicamente despierto pero sedado con ventilación espontánea.
Si en cualquier momento, no se puede mantener una saturación parcial de oxígeno mayor o igual a 90% o por lo menos mantenerse estable en un rango viable, la vía aérea difícil se convierte en vía aérea fallida.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Brown C, III, MD, FAAEM. Approach to the difficult airway in adults outside the operating room [Internet]. Www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co. 2019 [cited 23 March 2020]. Available from: https://www-uptodate- com.ez.urosario.edu.co/contents/approach-to-the-difficult-airway-in-adults-
outside-the-operating- room?search=via%20aerea&topicRef=276&source=see_link
2. Brown C, III, MD, FAAEM, Sakles J. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room [Internet]. Www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co. 2019 [cited 23 March 2020]. Available from: https://www-uptodate- com.ez.urosario.edu.co/contents/rapid-sequence-intubation-for-adults- outside-the-operating- room?search=via%20aerea&topicRef=275&source=see_link 3. Berkow L, MD. Airway management for induction of general anesthesia [Internet]. Www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co. 2019 [cited 23 March 2020]. Available from: https://www-uptodate- com.ez.urosario.edu.co/contents/airway-management-for-induction-of- general- anesthesia?search=via%20aerea&source=search_result&selectedTitle=16~ 0&usage_type=default&display_rank=
