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Urología (Resumen Semestre)
Anatomía y fisiología del tracto genitourinario
RIÑÓN:
Órganos retroperitoneales parcialmente protegidos por las costillas 11 y 12 Ubicados entre las vértebras T12 – L
Tamaño: 12 X 6 X 3 cm
Peso: Mujeres: 115-155g Hombres: 125-175g
Ubicación: Derecho: detrás y abajo del hígado Izquierdo: debajo del diafragma, adyacente al bazo
Descienden de 4 – 5 cm durante la inspiración o al estar de pie, > descenso = ptosis renal
Función urinaria:
Formar orina (1.5 L por día)
Función no urinaria (función reguladora):
Regula la homeostasis Osmolaridad plasmática Control de la volemia Presión arterial sistémica (control) Equilibrio hidroelectrolitico Equilibrio acido – base (control)
Endocrina (síntesis de): o Eritropoyetina o SRAA (sistema renina – angiotensina – aldosterona o PG (prostaglandinas) o Cininas o Metabolitos de la vitamina D (calcitriol o 1,25 dihidroxicolecalciferol) Secreción de productos de desecho Gluconeogénesis
URÉTERES:
Conductos cilíndricos pares que se originan en la pelvis renal y descienden hasta alcanzar la vejiga.
Tamaño: 28 cm de largo y un diámetro de 1 -10 mm
Desembocan en la vejiga por medio de un canal constituido por musculatura y mucosa de la pared de la propia vejiga, formando un mecanismo anti-reflujo.
Se sitúan a 2 o 3 cm de la línea media y a unos 2 cm por encima de la apertura interna de la uretra. El área comprendida entre estos tres orificios se denomina trígono vesical
3 porciones o ⅓ tercios:
Superior: inicio (unión pielo-ureteral) → al inicio de la cresta iliaca Media: inicio de cresta iliaca → inicio del hueco pélvico Inferior: inicio del hueco pélvico → vejiga
3 zonas de estrechamiento:
1. Unión pielo – ureteral 2. Cruce con vasos iliacos 3. Unión uretero – vesical
Funcion: Llevan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga.
Cólico ureteral es ocasionado por la obstrucción con un lito y la peristalsis; da náuseas y vomito por reflejo parasimpático
VEJIGA:
Órgano muscular hueco, con una parte intraperitoneal (puede causar peritonitis) y una extraperitoneal. Forma: llena: esférica vacía: tetraédrica
Ubicación: detrás de la sínfisis púbica, delante del recto y encima del suelo de la pelvis y la próstata
Cara posteroinferior: contacto con vesículas seminales, conductos deferentes, recto y útero
Trígono vesical de Lieutaud: Zona ∆ limitada por los orificios ureterales y cuello vesical
Receptores muscarinicos: para que se contraiga o se relaje (en la base)
Receptores adrenérgicos beta o alfa: para la relajación de la próstata (en cuello y próstata)
PRÓSTATA:
Anatomía:
Es la glándula accesoria mayor del aparato reproductor masculino, produce 30% del semen
Se divide en dos porciones, glandular (2/3) y fibro- muscular (1/3).
Peso: 18 g. Tamaño: 4 x 3 x 2 cm
Ubicación: en la excavación pélvica, por encima de la aponeurosis perineal media, entre la sínfisis del pubis y el recto y por debajo de la vejiga.
Color blanquecino o ligeramente rosado y de consistencia firme.
VERUM MONTANUM: región en la que desembocan los conductos eyaculadores
Fisiología:
Destilado del amor: líquido que sale en la fase de excitación y contiene espermatozoides (poco) de las glándulas uretrales.
El semen se forma por un conjunto de líquidos que se juntan en la uretra prostática, por el líquido seminal que contiene los espermatozoides y por el líquido prostático + la secreción de las glándulas uretrales y salen en la eyaculación
El semen (coagulo seminal) se tiene que licuar “” por el antígeno prostático (que se une a los espermatozoides en la uretra prostática) para que los espermatozoides puedan movilizarse para lograr la fecundación
TESTÍCULO:
Órganos Ovales, Pares, de consistencia solida (dura). Situados fuera de la cavidad abdominal (por debajo de la base del pene). El izquierdo desciende más
Sostenidos por las bolsas escrotales (escroto), formadas por repliegues de la piel inguinal, separadas en partes laterales por medio de un reborde, el rafe escrotal
Tamaño: 4 x 3 x 2.5 cm Peso: 20-25 g
Glándulas mixtas: (exógena) Espermatogénesis y (endógena) síntesis de Andrógenos (testosterona)
Suspendidos de su extremo inferior por el cordón espermático
ESCROTO:
Mantiene los testículos 1.3 °C por debajo de la temperatura corporal.
Escroto: piel, forma el rafe escrotal corresponde a piel pigmentada que posee pelos cortos y rizados, posee abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas
Dartos: lamina elástica, forma el ligamento suspensorio de las bolsas
Túnica Celulosa: continuación del tejido celular subcutáneo y aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen
Túnica Muscular: (CREMASTER o ERITROIDEA) musculo estriado, recubre al testículo y al cordón espermático y se continua con el oblicuo menor y transverso del abdomen. Su contracción provoca el ascenso del testículo hacia el anillo inguinal
Túnica Fibrosa: fibras musculares y conectivas muy vascularizadas
Túnica Vaginal: más profunda de las bolsas, rodea al testículo y al epidídimo, 2 hojas: o Visceral: adosada a la albugínea y recubre a la cabeza y cola del epidídimo o Parietal: reflexión de la cara visceral, entre esta y la T. fibrosa hay un tejido laxo el tejido celular subvaginal
Albugínea
Cordón espermático: formado por el conducto deferente (que llega hasta las vesículas seminales) que va acompañado de vasos y nervios
EPIDÍDIMO:
Cuerpo alargado adosado al borde posterosuperior del testículo
Cabeza: > anterior y voluminosa Cuerpo: cubre cara externa y borde interno en relación con los vasos Cola: inferior, se continua con el conducto deferente
(simpático: lo mantiene flácido) y la eyaculación por el simpático ¿?
VESÍCULAS SEMINALES:
Glándulas pares, situadas entre las paredes laterales y la posterior de la vejiga y el recto.
Tamaño: 5 x 1.5 cm
Estructuras alargadas que se enrollan ligeramente sobre sí mismas; están recubiertas de tejido conectivo que les forma una cápsula.
Revestidas por un epitelio cilíndrico sencillo secretor que junto con el tejido conjuntivo que forma la lámina propia o corion, se proyectan para formar vellosidades ramificadas.
Poseen un conducto que desemboca en el conducto eyaculador.
La secreción de las vesículas seminales es ligeramente alcalina y contiene un azúcar, la fructosa, utilizada por los espermatozoides como una fuente de energía, sus células también sintetizan y secretan prostaglandinas y flavinas (pigmento amarillento).
Urgencias Urológicas:
Colico renoureteral:
Dolor que se produce por alteraciones del flujo urinario, de forma súbita, generalmente unilateral e intenso referido a un flanco con irradiación a pared abdominal, genitales y muslo
Cólico nefrítico: Dolor intenso que se irradia, y tiene nauseas, vómitos, hipotensión, que no se controla con ninguna posición. Se irradia x lado afectado hasta la bulba/escroto del lado afectado
Etiología:
Más común x litiasis ureteral (90%), seguido de litiasis renal y pielonefritis Intrínseca: o Renal: litiasis, pielonefritis, tumores o Ureteral: litiasis, tumores, estenosis, malformaciones Extrínseca: o Lesiones vasculares: aneurismas aortoiliacos o Procesos benignos del aparato reproductor femenino: embarazo o Enfermedad del tracto gastrointestinal: apendicitis
Fisiopatología:
Obstrucción de la vía urinaria, parcial o completa Aumentó de la presión intraluminal del sistema colector y dilatación Estímulo a terminaciones nerviosas localizadas en la lámina propia Contracción del m. liso para evacuar la obstrucción
Diagnóstico:
Azoados EGO (microhematuria)
Urografía excretora ECO de vías urinarias
Tratamiento:
Control del dolor: Dosis altas iniciales de analgésicos y antiespasmódicos hasta disminuir el dolor. Se hace infusión con estos para varias horas
Hematuria:
Es la presencia de sangre en la orina durante la micción, que puede proceder de cualquier nivel anatómico de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo.
Hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere un origen uretral, Hematuria terminal: tiene lugar al final de la micción y se supone que su origen es una lesión en el cuello vesical o en la próstata, Hematuria total: presente durante toda la micción e indica un origen intravesical o superior
Retención urinaria aguda / Retencion aguda de orina (RAO):
Incapacidad repentina para vaciar una vejiga distendida; causada por obstrucción a la salida o falla del musculo detrusor o ambas
Etiología: obstructiva, infecciosa, farmacológica y neurogenica
Obstructiva: HPB, ca próstata, estenosis de uretra, litiasis vesical, tumores vesicales, cuerpos extraños, estenosis de meato Infecciosa: prostatitis aguda, herpes uretral, absceso periuretral y cistitis tuberculosa Farmacológica: ¿?? Seudoefedrina Neurogénicas: DM, ¿?
Diagnóstico:
Intenso dolor suprapúbico e imposibilidad de evacuar la vejiga. Expresa inquietud y desesperación. EF: masa firme adyacente a la sínfisis del pubis, que produce matidez a la percusión (globo vesical)
Tratamiento:
Favorecer el drenaje de la orina por catéter transuretral o por cistostomia
Escroto agudo:
Orquiepididimitis:
Inflamación aguda o crónica del epidídimo aunque puede afectar también al conducto deferente y al testículo, aguda (<6 semanas) y crónica (>6 semanas). Causa más común de escroto agudo (80- 90%) en mayores de 18 años. Causada por diseminación ascendente de microorganismos.
Etiología:
Adolescencia (sexualmente activos y <35 a): o Microorganismos transmitidos por vía sexual de origen uretral (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) o Homosexuales: bacterias coliformes y H. influenzae Adultos mayores y niños: o Microorganismos coliformes responsables de bacteriuria
Clínica: (en hemiescroto afectado)
Dolor escrotal intenso de inicio gradual Aumento de volumen, eritema, edema, fiebre Afectación del estado general, Síntomas urinarios (Disuria, urgencia), Días previos cuadro sugestivo de IVU Signo de Prehn POSITIVO (elevación del testículo disminuye el dolor)
Diagnóstico:
Clínico + ECO Doppler: o Aumento de la vascularidad
Tratamiento: (doble esquema)
Al menos 3 días con antibiótico parenteral
o (Cefalosporina de 3ra generación) Ceftriaxona 1-2 g IM al día x 3 días / o /
(aminoglucosido) Gentamicina 160 mg/día x 3 días
Mas^ tratamiento vía oral mínimo 2-3 semanas
o > Usado quinolonas: Levofloxacino 750 mg/ día VO x 2 – 3 semanas
Mas antiinflamatorio x 5 días
Mas antipiréticos x 5 días
Reposo con elevación del escroto (pueden ser suspensorios)
Hielo los primeros 5 días
o al menos 3 veces al día por espacios de 15min
Después del 6to día calor local
Torsión testicular:
Emergencia urología que se presenta en la niñez y pre-adolescencia, con dolor intenso de inicio súbito (> dormidos – 50%, trauma), sin síntomas previos. Causa > frecuente de perdida testicular en < 25 años
Clínica:
Testículo hacia el anillo inguinal superficial, horizontalizado y doloroso a la palpación Epidídimo anterior o lateral Signo de Governeur: testículo ascendido y doloroso Signo de Prehn NEGATIVO: al elevar el testículo no cede el dolor Dolor intenso, súbito Nausea y vomito Aumento de volumen No eritema No fiebre No síntomas urinarios (STUI)
Etiología:
En condiciones normales el testículo no puede rotar sobre su pedículo ya que éste no se encuentra libre, sino que anda fijado al dartos por el ligamento testicular
Se produce una rotación sobre el eje funículo espermático, que interrumpe el aporte sanguíneo venoso primero y después arterial al testículo
Intravaginal: > frecuente (94%), a cualquier edad pero > en adolescentes.
Extravaginal: en neonatos y ocasionalmente intraútero, X fijación incompleta del gubernáculum y las túnicas testiculares a la pared escrotal, que deja al testículo libre para rotar sobre sí mismo.
Priapismo:
Erección prolongada y dolorosa sin estimulo sexual > 4 horas; en la que el glande y el cuerpo esponjoso permanecen flácidos
Priapismo de flujo alto: (arterial)
Fistula arteriovenosa secundaria a trauma perineal / peneano o por Intervención Qx Por un desequilibrio neurovascular entre el flujo arterial y el drenaje venoso (se sobrepasa la capacidad de drenaje venoso) Tratamiento conservador
Priapismo de bajo flujo: (venoso)
Acumulación de glóbulos rojos que provocan bloqueo venoso, Isquemia y fibrosis o (puede ser por leucos en causa de leucemia) Erección rígida, con disconfort intenso
Causas:
Anemia de células falciformes, vasculitis, leucemia Drogas: Crack, cocaína Medicamentos para tx disfunción (sildenafil / viagra)
Diagnóstico:+
Antecedentes Erección intensa y dolorosa y de más de 4 horas de duración Gasometría de sangre aspirada
Tratamiento: (tx ideal antes de las 12 horas se puede resolver con la inyección o drenaje) Según su etiología (enfermedad de fondo)
Irrigación y drenaje de cuerpos cavernosos (1ra elección) Inyección de alfa adrenérgico (fenilefrina1ml en 10 y otra vez 1 ml en 10 e igual un ml x ml o efedrina dosis – dilución de 1 ml en 10 y es dosis- respuesta, inyectas 1 ml por cada 10 min) Maniobra de Winter y de Ehl Ghorab Quirúrgico: (Tx: QX inmediato para evitar enfermedad de Peironie y Disfunción eréctil) Derivación safenocavernosa Destrucción de cuerpos cavernosos
Trauma genitourinario:
¿Mecanismo de lesión > común del trauma renal? Caídas, golpes, accidentes automovilísticos, ¿Trauma renal se asocia comúnmente a? El trauma de órganos abdominales (hígado y/o bazo) ¿El paciente se presentara comúnmente? En estado de shoke ¿Es común que los pacientes se detecte el trauma renal? Durante la cirugía exploratoria
Diagnostico / Manifestaciones clínicas:
Antecedente de trauma Consiente Signos vitales* (p/saber estado hemodinámico, si este lo permite se hacen los estudios) Hematuria TAC estudio > importante (si no) se combina con ECO mejores parámetros de análisis
Tratamiento grado 1:
Reposo absoluto Se monitorea con la BH (hematocrito y hemoglobina)
Tratamiento grado 2:
Lo mismo Si pierde la estabilidad hemodinámica se verá hipotensión, taquicardia, disminución del hematocrito en BH, se debe de tratar de salvar el riñón siempre
Trauma renal:
Mecanismo de lesión más común: trauma cerrado 85%
5% del trauma abdominal 90% del trauma contuso (accidentes de vehículos, caídas, asaltos) 10% penetrante (arma blanca o arma de fuego)
Trauma vesical:
Mecanismo más común el penetrante por desaceleración, fractura pélvica
Clínica:
Extraperitoneal: dolor suprapúbico, retención urinaria, hematuria (macro), equimosis Intraperitoneal: abdomen agudo, dolor, distención abdominal
Diagnóstico: Cistograma de 3 fases
300ml de contraste (suficiente p/distiender) 1ra placa abdomen inferior 3ra placa (fase vaciado se ve el contorno de la vejiga pero no la fistula)
Tratamiento:
- Intraperitoneal: derivación urinaria o cirugía o Qx intraperitoneal: se repara la vejiga y se deja una sonda por 7-10 días (en lo que tarda en reparar la vejiga)
- Extraperitoneal: no ocupa Qx, es un sitio limitado no ocasiona problemas solo ocupa una sonda x 7-10 días y se repara solo (solo hacer derivación de orina y la que este ahí se va a reabsorber)
Trauma uretral:
Uretra Posterior: > X fractura de pelvis, > hombres (> complicadas, difíciles y de peor resultado) Uretra Anterior: caídas a horcajadas, fractura de pene, iatrogénico
Clínica: sangre en meato ( uretrorragia ), incapacidad p/vaciar y globo vesical, hematoma perineal
Diagnóstico: Uretrograma retrogrado para saber cómo está la uretra (grado de la lesión)
Si hay lesión se verá fuga del contraste
Tratamiento: (nuca poner sonda – contraindicado)
- Primero se debe de hacer una cistostomia suprapúbica
- Tx definitivo: derivación urinaria y reparación diferida
******La orina siempre se debe derivar por encima del sitio de lesión (en cualquier trauma)*****
Trauma de pene / Fractura de pene:
Ruptura de la túnica albugínea que rodea al cuerpo cavernoso producida por un golpe del pene erecto contra el pubis de la pareja durante el acto sexual o al doblar el pene bruscamente durante la masturbación
Sonido tipo tronido (crack), dolor, inflamación y detumescencia inmediata Laceración en parte péndula del pene
Clínica FP:
Ef: pene inflamado y equimotico, línea de fractura palpable (Lesión uretral en 33%)
Diagnóstico:
Clínico + Si hay macrohematuria → Uretrograma / Uretrografía retrograda
Tratamiento:
Hematoma subcutáneo sin ruptura de albugínea: o Analgésicos no esteroideos + compresas de hielo Fractura de pene: o Intervención quirúrgica inmediata con sutura de la túnica albugínea Traumatismo abierto: o Exploración Qx + deshibridamiento conservador + sutura primaria
Trauma escrotal:
Se presenta > por asalto y lesiones deportivas Clínica: dolor, inflamación y equimosis
Diagnóstico:
Clínico ECO testículo p/el grado de la lesión
Tratamiento: manejo conservador:
Reposo + Analgésicos + Antibióticos Aplicación de hielo por periodos de 15 min para disminuir edema e inflamación Mantener el escroto elevado (ponerle un bulto debajo al estar acostado) QX: si hay ruptura de testículo (no muy frecuente)
BH (si hay fiebre y malestar general se asocia a leucos elevados en pielo,) Gabinete no indicados en IVU de rutina Ultrasonido: niños por sospecha de anomalias TAC estudio ideal en IVU complicadas (> asociados a cálculos, abscesos, pionefrosis) Urografía excretora: (no en el cuadro agudo, en IVU de repetición ) Cistoscopia: en IVUs de repetición para verificar anatomía y uretra próstata (no en agudo
Pronostico:
Bueno en general para no complicadas 25% recurrencia Malo para complicadas
Factores que favorecen la recurrencia:
Aumento de frecuencia de relaciones sexuales Uso de espermaticida y/o diafragma Falta de efecto estrogenico en vagina y estructuras periuretrales
Prevención:
Abundantes líquidos No exceso de irritantes No aguantarse las ganas de orinar (reflujo uretrovesical, turbulencia, concentración de orina) Limpiarse hacia atrás Vaciar la vejiga antes y después de tener relaciones sexuales No contaminar la vagina durante las relaciones sexuales Penetración con lubricación No duchas vaginales Ropa interior de algodón
Uretritis:
Más común en hombres por ETS
Flujo uretral (solo secreción en hombres por doble función) Disuria, hesitación (duda urinaria: tiene que esperar para que salga la orina, muy común en los prostáticos), urgencia Fiebre si está asociada a otros síndromes
Tratamiento:
Si es secundaria a ETS es el TTO de gonorrea o clamidia o Gonorrea: Ceftriaxona 1 g dosis única o Clamidia: Azitromicina 1 g dosis única
Cistitis:
Disuria, tenesmo, urgencia, polaquiuria (sx urinario irritativo bajo) Incontinencia Hematuria Dolor suprapúbico Fiebre es poco común No malestar general = no alteraciones en bh
Tratamiento:
Antibiótico por 3- 7 días (hasta 10): o TMP/SMX 160/800 c/12h , Quinolonas o Nitrofurantoina 100 mg c/8h o Embarazadas: Fosfomicina (500mg c/8h) Cefalosporinas Analgésicos de vejiga: o Fenazopiridina 100 mg cada 8 h x (tiñe orina de rojo-anaranjado : único medicamento específico para la disuria) Abundantes líquidos, no irritantes Vitamina C (para acidificar la orina en IVU de repetición), arándanos, guayaba, cítricos, Jamaica (opcional) EGO: después de los 7 días para corroborar que se erradico la infección o Si no se erradico: urocultivo con antibiograma o Y dar otro cuadro con antibiótico especifico
Pielonefritis:
Triada clásica: o Fiebre o Dolor costovertebral o Nausea / vomito Puede haber síntomas urinarios bajos Hematuria asociada a litiasis Única en que hay PROTEINURIA
Tratamiento:
Pielonefritis: o Antibiótico x 14 días: Quinolonas (solo IV), Cefalosporinas, TMP/SMX, iniciando parenteral por 1-3 días Gentamicina 120-160 mg IV/d x 3 días + Levofloxacina 500mg VO/ día x 14 días En lugar de genta: Amikacina 1g/día) o Fenazopiridina si es necesario o Analgésico y antipirético o Abundantes líquidos, no irritantes o Mínimo 7 días después EGO, si es de repetición: urocultivo, exámenes generales, US de vías urinarias para evaluar
