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Protocolo de Hiperémesis
Gravídica: Diagnóstico y Manejo
Hiperémesis Gravídica: Protocolo del Centre
de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona
Definiciones
Las náuseas y vómitos en el embarazo son comunes, afectando al 50-90% de las gestantes, generalmente de forma leve (1-2 vómitos diarios) y con buena tolerancia a la ingesta. La hiperémesis gravídica (HG), que afecta al 0.5-2% de las gestantes, es la forma más grave, caracterizada por vómitos persistentes, intolerancia a la ingesta, pérdida de peso, deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas.
Etiología de las Náuseas y Vómitos del Embarazo
La causa exacta de la HG es desconocida, pero se han propuesto factores como los niveles elevados de beta-hCG, que pueden causar hipertiroidismo transitorio debido a su similitud estructural con la TSH. También existe un mayor riesgo si la paciente ha experimentado náuseas y vómitos en embarazos anteriores, en cuyo caso se recomiendan medidas preventivas higiénico-dietéticas.
Diagnóstico de la Hiperémesis Gravídica
El diagnóstico de HG es clínico, basado en la presencia de vómitos frecuentes (con o sin relación con las comidas) e intolerancia a la ingesta, generalmente durante las primeras 16 semanas de gestación.
Diagnóstico Diferencial
Es crucial diferenciar la HG de otras condiciones que pueden causar náuseas y vómitos, como:
Gastrointestinales: Gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica, hepatitis, obstrucción intestinal, gastroparesia, acalasia. Se sospecha ante dolor abdominal (EVA >7), distensión abdominal, transaminitis (>1000), ictericia o vómitos relacionados únicamente con la ingesta. Genitourinarias: Pielonefritis, cólico renal, uremia, torsión anexial, degeneración de mioma. Se sospecha ante puño percusión positiva, sedimento alterado o ecografía sugestiva. Endocrinológicas: Cetoacidosis diabética, hipertiroidismo gestacional, hipertiroidismo secundario a enfermedades graves. Se sospecha ante glucemia capilar alterada, poliuria/polidipsia, bocio palpable, perfil tiroideo compatible con hipertiroidismo, presencia de
anticuerpos TSI, insomnio, nerviosismo, hipertensión, intolerancia al calor o exoftalmos. Neurológicas: Migraña, pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares (laberintitis, síndrome de Meniere), tumor en SNC. Se sospecha ante cefalea intensa con otros criterios de gravedad o vómitos en escopeta. Farmacológicas: Opioides. Se sospecha ante antecedentes de abuso de drogas. Trastornos de la Conducta Alimentaria: Anorexia nerviosa, bulimia. Se sospecha ante IMC extremo, ganancia inadecuada de peso o rechazo a hablar sobre el peso o la ingesta.
Manejo de la Paciente con Náuseas y Vómitos en Urgencias
Inicialmente, se realiza una anamnesis y exploración física básica para evaluar la frecuencia de arcadas y vómitos, signos de deshidratación (taquicardia, hipotensión, signo del pliegue, sequedad de mucosas), repercusión de la intolerancia a sólidos (glicemia capilar <90mg/dl, cetonuria ≥2+, pérdida ponderal >5%). Se debe realizar una exploración física dirigida a descartar otras causas de náuseas y vómitos, incluyendo palpación abdominal y del cuello, y evaluación neurológica.
Se realiza una ecografía gineco-obstétrica para evaluar la evolutividad de la gestación, descartar enfermedad trofoblástica gestacional y evaluar si es una gestación única o múltiple.
Se progresa al segundo nivel diagnóstico en casos con clínica relevante de HG (PUQE≥7), repercusión objetiva de la HG (deshidratación, glicemia capilar <60mg/dl o cetonuria ≥2+, >5% pérdida de peso), sospecha de patología de base diferente a la HG, o reconsulta por la misma sintomatología.
Segundo Escalón Diagnóstico
Se realiza una analítica sanguínea básica (hemograma, coagulación, ionograma en suero, creatinina, urea y equilibrio ácido-base venoso). Se considera anemia si Hb<11 g/dL en el primer trimestre, y ésta será secundaria a un déficit por ácido fólico o vit B12 cuando el VMC>100fl.
Se amplía la analítica en pacientes con alta sospecha de patología de base diferente a la HG o que cumplen criterios de ingreso, incluyendo marcadores de inflamación (PCR), perfil hepático (AST/ALT/Bilirrubina/ LDH) y perfil pancreático (Amilasa/Lipasa).
Clasificación de la HG y Criterios de Ingreso
La gravedad de la HG se clasifica según la escala PUQE, la tolerancia oral a líquidos, la presencia de signos de deshidratación, el porcentaje de pérdida de peso y las alteraciones en el perfil renal o iónico.
Leve-Moderado: PUQE 3-12, tolerancia oral a líquidos, sin signos de deshidratación, <5% pérdida de peso, perfil renal y iones normales. Requiere tratamiento ambulatorio.
gastroesofágico, se puede añadir Ranitidina 50mg/8-12h vía endovenosa o Pantoprazol 40mg/24h vía endovenosa. Segunda Línea en Ingreso: Si persiste la sintomatología grave tras 48h de tratamiento intensivo de primera línea, se añadirá Metilprednisolona (FDA C). Su uso por debajo de las 10 semanas está contraindicado por su asociación a fisuras labiales/palatinas.
Protocolo de Hiperémesis Gravídica: Manejo
y Tratamiento
Este documento resume el protocolo para el manejo de la hiperémesis gravídica, incluyendo medicación, recomendaciones al alta y medidas preventivas.
Tratamiento Inicial y Medicación
Inicialmente, se recomienda la administración de 16 mg de medicación cada 8 horas, ya sea por vía oral o endovenosa, durante 3 días. Posteriormente, se debe seguir una pauta descendente, cambiando la medicación a Prednisona (40 mg/día el primer día, 20 mg/día durante 3 días, y 10 mg/día durante 3 días, seguido de la suspensión del tratamiento).
En casos donde la paciente no tolere la vía oral después de 5 días de ingreso y tras agotar otras intervenciones, se debe consultar al servicio de Nutrición para evaluar la necesidad de nutrición enteral (sonda nasogástrica) o parenteral.
Medicación Vía Oral
A medida que la paciente tolere los sólidos por vía oral, se puede cambiar la medicación a esta vía. Esto incluye:
Antieméticos y antiácidos: Metoclopramida (5-10 mg/8h vía oral), idealmente para uso puntual o a corto plazo (máximo 5 días), con un máximo de 30mg/día.
Suplementación de potasio: Se valorará mantener la suplementación oral de potasio si persiste la hipopotasemia, hasta su normalización.
Si hay alcalosis asociada: Cápsulas de KCl (Potasion 600 ®), que contienen 8mEq de K+ y 8mEq de Cl- por comprimido. Dosis: 2- cápsulas/8h (dosis máxima 7200mg o 12 cápsulas en 24h). Si no hay alcalosis asociada: Cápsulas de potasio-ascorbato- aspartato (Boi K aspártico ®), que contienen 25mEq de K+ por comprimido. Dosis: 40-100mEq/día, repartidos en 2-3 tomas.
Vitamina K: Se valorará mantener la administración de vitamina K oral si persiste alteración del TP<80% hasta su normalización. Se administran 10mg/ml ampollas cada 24h-48h vía oral.
Ácido fólico: Se debe reintroducir ácido fólico 5mg, 1 comprimido al día durante al menos 2 semanas o hasta las 12 semanas.
Medicación y Recomendaciones al Alta
Al alta, se debe asegurar:
Medicación oral que permita la mejoría y estabilidad del cuadro, idealmente desescalada a primera línea. Suplementación con ácido fólico 5mg/día durante al menos 2 semanas o hasta las 12 semanas. Suplementación con ácido fólico y/o vitamina B12 si se ha detectado déficit, según el "Protocolo de Anemia en la Gestación". Suspender la suplementación con hierro ferroso mientras dure el cuadro. Entrega de hoja informativa sobre las “Recomendaciones higiénico- dietéticas en gestantes”. Programar una visita de seguimiento postalta en unidad Patología primer trimestre (HSJD) u OBSPUR (Mater).
Recidiva y Medidas Preventivas
El riesgo de recidiva en pacientes diagnosticadas de HG es del 24% en segundas gestaciones. Se debe aconsejar medidas higiénico-dietéticas a todas las gestantes con antecedentes de HG o ante la aparición de síntomas compatibles con HG.
Recomendaciones Dietéticas Frente a Náuseas y Vómitos
en el Primer Trimestre
Las náuseas y los vómitos son síntomas frecuentes durante los primeros meses. Se recomienda excluir temporalmente aquellos alimentos que produzcan náuseas/vómitos. Se aconseja realizar varias comidas al día (5- tomas), en cantidades pequeñas. Si las náuseas se producen siempre en el mismo momento del día, se deben cambiar los horarios de las comidas.
Información Adicional
Responsables del protocolo: Claudia Rueda, Marti Cantallops, Míriam Illa, Montse Palacio. Fecha del protocolo y actualizaciones: 21/02/2007, 15/03/2011. Última actualización: 14/10/2020. Próxima actualización: 14/10/2024. Código Hospital Clínic.
