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★ SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA E HISTORIA CLÍNICA.
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Historia clínica -> es el documento legal que se utiliza como evidencia del proceso diagnóstico que se realiza el médico. Tiene implicaciones : ● Legales. ● Responsabilidad civil. ● Responsabilidad ética. NOTA: colocar los datos completos de la Historia clínica. DIAPOSITIVA 2 Particularidades de la historia clínica. ● Ausencia comunicativa del paciente: los pacientes pediátricos estan divididos en diferentes grupos etarios (recién nacidos, lactantes, preescolares, escolares y adolescentes) y cada uno tiene particulares fisiológicas (antecedentes modificados). ● Información de terceros. ● Paciente colaborador o no colaborador. DIAPOSITIVA 3
- Entrevista pediátrica: es la interacción entre el médico y el paciente.
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HISTORIA CLÍNICA.
Además, nos ayuda cómo ha sido la evolución del cuadro, es decir, si ha ido mejorando, empeorando o sigue igual, como ha sido la respuesta al tratamiento en el caso de haberlos recibido.
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La anamnesis remota es la recopilación de antecedentes médicos y sociales no relacionados directamente con la enfermedad actual que nos permitan situar en el contexto familiar, personal y ambiente del paciente con el fin de detectar factores de riesgo y adecuar el manejo a su realidad.
En el control de la anamnesis, la anamnesis remota en el crecimiento y desarrollo y la adquisición de hábitos. Los detalles del embarazo, parto y lactancia materna tienen importancia en la atención del lactante, mientras que en un adolescente cobra mayor importancia datos relacionados con sus hábitos, uso de su tiempo libre, sexualidad y escolaridad. En la consulta de morbilidad haremos una anamnesis remota general, deteniéndose en los temas relacionados con el motivo de consulta. Por ejemplo, en caso de que un preescolar que consulta por diarrea, preguntaremos si acude al jardín infantil, si ha estado en contacto con otras personas enfermas, además las condiciones de higiene del hogar, como por ejemplo el uso de agua potable y la manipulación de alimentos. Antecedentes personales. ● Antecedentes prenatales. ● paraclínicos prenatales.
Antecedentes alimentarios. Hábitos e higiene. Historia social. ● Identificación de funciones laborales. ● Tener signos de alarma con enfermedades de origen psiquiátrico y abuso. Antecedentes familiares.
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- Anamnesis de acuerdo al paciente: RECIÉN NACIDO Y LACTANTE Historia prenatal: Debemos conocer como fue el embarazo, si presenta algún problema importante y la actitud de los padres hacia la paternidad. Número de gestaciones y antecedentes de embarazos previos, embarazo planificado o deseado, regularidad en el control del embarazo, salud de la madre, patología durante la gestación, estado nutricional, uso de fármacos, exposición a radiaciones. Antecedentes del parto: características del parto, existencia de enfermedades en el periodo neonatal, tipo de parto, edad gestacional, peso, talla, circunferencia craneana y apgar al nacer, peso al alta, hospitalizaciones. Inmunizaciones: consignar las vacunas, edad, fecha en que se le administraron. Hábitos de alimentación: lactancia materna hasta que llega a la alimentación del hogar. El apetito, aceptabilidad de los alimentos y su tolerancia.
PREESCOLAR
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Revisión por sistemas.
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Examen físico. Para realizar un buen examen físico es importante lograr la cooperación y confianza del niño. Es recomendable acercarse con delicadeza, en forma paulatina, con voz calmada, llamándolo por su nombre y manteniendo contacto visual con él. La observación del niño desde que comienza la consulta nos da información importante respecto a su estado de salud, de su crecimiento y nutrición, comportamiento y sociabilidad, y de la interacción padre-hijo. Podemos observar también la interacción de los padres entre sí, la manera como contienen y consuelan al niño. El período de recién nacido corresponde desde el momento del nacimiento a los primeros 28 días de vida, el período de lactante menor entre 1 a 12 meses de vida, lactante mayor de 12 a 24 meses, preescolar de 2 a 5 años y escolar de 6 a 10 años.
- Examen físico general: Desde el primer contacto es importante observar el aspecto general del niño, estado de conciencia, posición y grado de
Circunferencia craneana: Se mide hasta los 3 años con una huincha idealmente inextensible que se apoya en la protuberancia occipital y pasa por encima del reborde ciliar. Si su valor sobrepasa 2 desviaciones estándar, se denomina macrocefalia, mientras que si se encuentra en menos de – 2 desviaciones estándar, se denomina microcefalia. Perímetro de cintura: Se utiliza principalmente para la evaluación del estado nutricional desde los 6 años. Este indicador permite diferenciar aquellos niños con malnutrición por exceso con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en población adulta. Se mide con el niño de pie, usando idealmente una huincha inextensible que se coloca alrededor del tronco del paciente sobre el borde latero-superior del ilion, al final de una espiración normal. Se utiliza como patrón de referencia los datos publicados por Fernández et al., considerando percentil mayor a 90 como riesgo. Para valores de referencia, ver capítulo de Obesidad. Durante los 2 primeros años, el 75% de los niños se acomoda al canal familiar según su carga genética. Sin embargo, un cambio de carril después de los 2 años es considerado una señal de alerta. Se recomienda volver a pesar o medir al niño ante un punto discordante en su curva de crecimiento, asegurándose de que el método utilizado haya sido correcto. Si se confirma un cambio de carril en su curva, se debe analizar la situación específica del paciente. En el sistema público de salud chileno se ha consensuado utilizar patrones en que la dispersión de los indicadores con respecto al promedio se expresa en rangos de
desviaciones estándar. También se puede expresar esta dispersión como variable numérica, lo cual corresponde al puntaje z, que expresa el número de desviaciones estándar sobre o bajo el promedio, con valores positivos y negativos, respectivamente. Evaluación nutricional en los menores de 5 años ● Índice Peso/Edad: se utiliza para definir déficit ponderal hasta el año de vida. ● Índice Peso/Talla: se utiliza para definir déficit más allá del año de vida y exceso desde el mes de vida. Se utiliza como referencia las curvas Estándar de OMS2006 para niños desde el nacimiento hasta los 5 años, desarrollado a partir de un estudio multicéntrico, con seguimiento de una población multiétnica, alimentada de manera óptima (lactancia materna como norma e introducción de alimentos complementarios después de los 5 meses) y con condiciones maternas y de crianza saludables. Evaluación nutricional desde los 5 a los 19 años: ● Índice de Masa Corporal (IMC= peso en kg/talla en m2 ), para definir tanto déficit como exceso ponderal en este rango de edad. Se utiliza como referencia curvas OMS2007 desde los 5 a los 19 años. Esta referencia se comenzó a usar en todo el sistema público de Salud en Chile en 2017 y corresponde a una reconstrucción de las curvas originales CDC-NCHS construidas en 1977, a partir de 3 estudios nacionales, hasta 1975, de modo que incluyen una menor población con exceso de peso (especialmente adolescentes). Diagnóstico estatural: Con respecto al diagnóstico estatural, en todas las edades se usa el índice T/E, con los mismos patrones de referencia antes mencionados y con los puntos de corte que aparecen en la tabla 5. Hasta los 2 años se mide longitud y sobre esta edad, estatura de pie. Signos vitales temperatura: La temperatura se puede controlar en distintas partes del cuerpo dependiendo de la edad del niño y su colaboración. La medición en el recto es la que se considera más fidedigna, pero se realiza principalmente en lactantes
