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La infección por el VIH ataca el sistema inmunitario, y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es la fase más avanzada de la enfermedad. El VIH ataca a los glóbulos blancos, debilitando el sistema inmunitario, y esto hace que sea más fácil contraer enfermedades como la tuberculosis, otras infecciones y algunos tipos de cáncer.
Método de Transmisión:
Se transmite a través de los líquidos corporales de las personas infectadas, como sangre, leche materna, semen y secreciones vaginales. No se transmite por besos o abrazos ni por compartir alimentos. También puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto. La OMS considera que la enfermedad por VIH está avanzada cuando se encuentra en el estadio 3 o 4 de la OMS o cuando el número de células CD4 es inferior a 200 por mm 3 en adultos y adolescentes. Se considera que todos los niños con VIH menores de 5 años padecen enfermedad avanzada por VIH. Un recuento de CD4+ inferior a 200 células/μL indica una inmunodeficiencia severa y se considera definitorio de SIDA.
Signos y Síntomas:
Los síntomas de la infección por el VIH difieren según el estadio en que se encuentre. La enfermedad se transmite más fácilmente en los primeros meses posteriores a la infección, pero muchos casos no saben que están infectados hasta las fases más avanzadas. En las primeras
semanas posteriores al contagio, algunos casos no manifiestan ningún síntoma, mientras que otros presentan un síndrome gripal (mononucleosis o enfermedad del beso) con: fiebre dolor de cabeza erupción cutánea dolor de garganta. A medida que la infección debilita progresivamente el sistema inmunitario, pueden aparecer otros signos y síntomas: inflamación de los ganglios linfáticos pérdida de peso fiebre diarrea tos. En ausencia de tratamiento pueden aparecer enfermedades graves: tuberculosis, meningitis por criptococos infecciones bacterianas graves cánceres como los linfomas o el sarcoma de Kaposi. El VIH hace que empeoren otras infecciones, como la hepatitis B, la hepatitis C o la viruela símica.
Factores de Riesgo:
Comportamientos y afecciones que aumentan el riesgo de contraer el VIH: tener relaciones sexuales, anales o vaginales, sin preservativo; padecer otras infecciones de transmisión sexual (ITS), como sífilis, herpes, clamidiasis, gonorrea o vaginosis bacteriana; hacer un consumo nocivo de bebidas alcohólicas o drogas en el contexto de las relaciones sexuales;
Entrada del virus El VIH se une a los linfocitos T CD4 mediante su glicoproteína gp120 (superficial), que reconoce receptores específicos en la membrana celular. Esta unión permite la fusión de membranas gracias a la acción de gp41 (transmembrana), facilitando la entrada del virión al citoplasma. Transcripción y replicación Una vez dentro de la célula, la transcriptasa inversa convierte el ARN viral en ADN bicatenario. La proteína Tat facilita este proceso, que se caracteriza por una alta tasa de errores y recombinaciones, generando variantes genéticas (provirus) que pueden permanecer latentes o conferir resistencia a tratamientos.
Integración al genoma El ADN viral es transportado al núcleo celular con la ayuda de la proteína Vpr y la integrasa, que lo inserta en el genoma del linfocito T. A partir de ahí, el virus aprovecha la maquinaria celular para multiplicarse. Producción y liberación de nuevos viriones El ARN viral resultante migra al citoplasma con ayuda de la proteína Rev. Allí se sintetizan las proteínas virales necesarias para formar nuevos viriones. La proteasa viral escinde las proteínas precursoras Gag y Pol para ensamblar correctamente las nuevas partículas, que son liberadas por gemación y posteriormente maduran, completando así el ciclo de infección.
Las muestras pueden obtenerse de:
Sangre venosa Sangre capilar (punción digital) Saliva Orina
Clasificación de las pruebas
A. Pruebas de detección Se subdividen en: a) Diagnóstico indirecto (detectan respuesta inmunitaria): Pruebas rápidas de anticuerpos (Ac) ELISA de tercera generación o Es una prueba serológica que detecta anticuerpos contra el VIH-1 y el VIH-2 en la sangre. Utiliza péptidos sintéticos y proteínas recombinantes para mejorar la sensibilidad y especificidad del ensayo o Sensibilidad : La capacidad de la prueba para identificar correctamente a las personas infectadas es cercana al 100%, lo que significa que es muy eficaz para detectar la presencia de anticuerpos contra el VIH. o Especificidad : La capacidad para identificar correctamente a las personas no infectadas es superior al 99%, lo que indica un bajo porcentaje de falsos positivos. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Western Blot (WB) b) Diagnóstico directo (detectan el virus o sus componentes): Pruebas rápidas combinadas Ag/Ac Antigenemia p ELISA de cuarta generación
Pruebas más utilizadas
ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
Detecta anticuerpos anti-VIH en sangre. Si una prueba rápida resulta positiva, se confirma con ELISA. Si se confirma nuevamente, se repite el ELISA por duplicado con una segunda muestra. Dos ELISA reactivas confirman el diagnóstico presuntivo de infección por VIH. ELISA de cuarta generación Detecta anticuerpos y el antígeno p24 simultáneamente. Permite detectar la infección más precozmente (desde los 11–13 días post exposición). Ampliamente usada por su alta sensibilidad y especificidad. Antigenemia p Detecta el antígeno p24, presente en la fase temprana de la infección. Útil durante el período de ventana. Su concentración disminuye con la aparición de anticuerpos. Actualmente se combina con ELISA de cuarta generación. Prueba de carga viral (PCR, NAT, NAAT) Detecta el ARN viral directamente. Muy sensible, puede detectar el virus a los pocos días de la infección. Usada en: o Diagnóstico temprano o Seguimiento de la efectividad del tratamiento Poco utilizada como prueba inicial por su alto costo.
Pruebas confirmatorias
- Western Blot (WB) Detecta múltiples proteínas específicas del VIH. Confirmatoria, pero costosa. Se considera positiva si detecta combinaciones específicas como p24 + (gp160, gp120 o gp41).
Las embarazadas con VIH deben tener acceso al TAR y tomarlo cuanto antes, pues esto protegerá su salud y evitará que el virus pase al feto antes del nacimiento o al lactante durante la lactancia materna. La administración de TAR a personas sin VIH puede prevenir la enfermedad.
Abordaje integral de la infección por VIH
El tratamiento de la infección por VIH no solo implica controlar el virus, sino también atender las enfermedades asociadas, como comorbilidades crónicas y coinfecciones o infecciones oportunistas.
Inicio del tratamiento antirretroviral (TAR)
Recomendación actual: Todas las personas diagnosticadas con VIH deben iniciar tratamiento antirretroviral lo antes posible, sin importar su estado inmunológico o nivel de virus en sangre. Beneficios: Iniciar tratamiento precoz reduce la progresión a SIDA, la aparición de enfermedades relacionadas y la mortalidad, además de disminuir la transmisión del virus a otras personas. Excepciones: Se puede considerar retrasar el inicio si la persona no está psicológicamente preparada o si tiene ciertas infecciones oportunistas como la meningitis criptocócica, en la cual se recomienda esperar unas semanas para evitar complicaciones. Evidencia científica Desde 2016, esta estrategia de inicio temprano se apoya en estudios clínicos que demostraron mejores resultados en personas que empezaron el tratamiento de forma inmediata frente a quienes lo retrasaron.
Esquemas recomendados de tratamiento
Los tratamientos actuales suelen combinar dos o tres medicamentos , incluyendo: o Un inhibidor de la integrasa (como dolutegravir o bictegravir). o Uno o dos análogos de nucleósidos (como lamivudina o tenofovir).
Una combinación muy usada es dolutegravir + lamivudina , basada en los estudios GEMINI, que demuestran su eficacia como esquema inicial.
Consideraciones especiales
Mujeres embarazadas o Deben iniciar tratamiento lo antes posible para proteger su salud y prevenir la transmisión al bebé. o Se recomienda el uso de dolutegravir o raltegravir (son inhibidores de la integrasa). o Aunque hubo preocupación inicial sobre defectos del tubo neural con dolutegravir, estudios recientes han descartado riesgos significativos. Coinfección con hepatitis B o C o En personas con hepatitis B se debe usar un esquema que incluya tenofovir, para evitar resistencia del virus. Se clasifica como un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (NRTI). El tenofovir no cura ni previene la infección por VIH o hepatitis B, pero puede reducir la cantidad de virus en la sangre. o En caso de hepatitis C, el tratamiento debe ser compatible con los antivirales específicos para esa infección, evitando interacciones medicamentosas. Infecciones oportunistas o En general, se recomienda comenzar el tratamiento del VIH lo antes posible, dentro de las primeras dos semanas tras el diagnóstico de la infección oportunista, una vez que el paciente tolere bien el tratamiento específico. o En meningitis criptocócica, el inicio del tratamiento debe retrasarse unas cuatro semanas para evitar complicaciones neurológicas. Infección reciente o aguda o En casos de infección reciente, especialmente si hay síntomas, se recomienda iniciar el tratamiento de inmediato, incluso en la primera consulta. Esto ayuda a controlar la carga viral rápidamente y reduce el riesgo de transmisión. Niños y adolescentes o El tratamiento también es obligatorio en población pediátrica, ajustando las combinaciones de medicamentos a la edad y peso del paciente. Esquemas de TAR
1. Dolutegravir + Lamivudina (DTG/3TC) Presentación : Comprimido combinado
PREP Y PEP
Acicrovir 4 g x 7 o 10 días para herpes zoster Sindrome de reconstitución inmunológica: Tras el inicio del TAR, de 2-8 semanas después se generara un empeoramiento de los síntomas
Complicaciones:
Complicaciones no infecciosas Síndrome de emaciación Definición : Pérdida involuntaria ≥10% del peso corporal, con fiebre, diarrea o debilidad sin otra causa aparente. Fisiopatología : Pérdida de masa corporal magra > tejido adiposo. Causas : o ↓ ingesta: lesiones en tubo digestivo alto, depresión, anorexia inducida por fármacos. o ↓ absorción: infecciones GI, sobrecrecimiento bacteriano, daño intestinal. o Alteraciones metabólicas: ↑ triglicéridos por ↓ actividad de lipasa. Importancia : ↑ morbimortalidad, especialmente en hospitalizados; marcador de SIDA. Cáncer cervical (cuello uterino) Epidemiología : Alta incidencia/mortalidad global. Más común en mujeres VIH+. Asociación con VIH : 4-5 veces más riesgo; evolución a cáncer invasivo más rápida. Tratamiento : Buen pronóstico en VIH+ sin SIDA con tratamiento oportuno. Problema global : Pobre cobertura de prevención en países con alta carga de VIH. Sarcoma de Kaposi Definición : Tumor maligno de células endoteliales linfáticas, causada por VHS tipo 8. Formas clínicas : Clásica, endémica, iatrogénica y epidémica (relacionada al VIH).
Riesgo en VIH : 30-50%. Se relaciona con inmunosupresión y carga viral. Manifestaciones : o Cutáneas/mucosas (más comunes). o Viscerales: GI y respiratorias, potencialmente letales. Linfoma de Burkitt Tipo : Linfoma no Hodgkin más frecuente en VIH+. Riesgo relativo : 157-300 veces mayor en niños VIH+. Clínica : o Niños: síntomas inespecíficos (dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso), SNC afectado. o Curso agresivo y alta mortalidad sin diagnóstico temprano. Complicaciones infecciosas Coccidioidomicosis Agente : Coccidioides immitis / posadasii , hongos dimorfos. Transmisión : Inhalación de artrosporas desde el suelo. Clínica : Infección pulmonar leve a grave; puede diseminarse a SNC, huesos y piel. VIH : Mayor riesgo de diseminación con CD4 <200/μl; presentación grave y letal. Tuberculosis Agente : Mycobacterium tuberculosis. Vía : Inhalación de gotículas. Asociación con VIH : Principal comorbilidad; ↑ progresión a TB activa. Inmunología : VIH daña CD4/macrófagos, impidiendo contención del bacilo. Meningitis criptocócica Agente : Cryptococcus neoformans. Transmisión : Inhalación; más común en pacientes con CD4 <100/μl.
antirretrovíricos (ARV), como profilaxis anterior a la exposición por vía oral y productos de acción prolongada; anillos vaginales de dapivirina; cabotegravir inyectable de acción prolongada. Los ARV también se pueden utilizar para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño. Quienes estén tomando TAR y no presenten virus en la sangre no contagiarán a sus parejas sexuales, por lo que la ampliación del acceso a las pruebas y al TAR es muy importante para prevenir esta infección. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
Enfermedad
de
Transmisión
Sexual
Enfermedades de transmisión sexual: grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado también “infecciones de transmisión sexual” bajo el argumento de que abarcan ambos, la presentación sintomática y asintomática y que facilita legitimizar la necesidad para la evaluación integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la sintomatología. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) o enfermedades de transmisión sexual (ETS) son infecciones que se transmiten de una persona a otra a través del contacto sexual. El contacto suele ser vaginal, oral y anal. Pero a veces pueden transmitirse a través de otro contacto físico íntimo involucrando el pene, vagina, boca o ano. Esto se debe a que algunas ITS, como el herpes y el VPH, se transmiten por contacto de piel a piel. Algunas ITS pueden transmitirse de madre al feto, ya sea durante el embarazo o el parto.. Otras formas en que las ITS pueden propagarse incluyen durante la lactancia, a través de transfusiones de sangre o al compartir agujas. Hay más de 20 tipos de ITS, incluyendo: Clamidia Herpes genital Gonorrea VIH VPH Ladillas
Monogamia. Uso de condón. Prácticas sexuales protegidas
Prevención Secundaria
Pruebas de riesgo (identificación de grupos de riesgo)
Pertenecer a los siguientes grupos: o Adolescentes. o Sexo servidores. o Drogadictos. o Con múltiples parejas sexuales. o Parejas de pacientes portadores de ETS. Promoción de: o Uso de condón. o Control médico de sexo servidores. o Consejería a personas adolescentes y/o con adicciones. o Relaciones monogámicas. o Notificación y manejo a la(s) pareja(s). Educar al paciente en el uso adecuado del condón: o Demostrar a cada paciente como usar el condón correctamente. o La clínica debe proveer condones (12-15 mensual).
Pruebas de detección específica (prueba de tamizaje)
Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un px de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis.
Diagnóstico Clínico:
Presencia de úlcera a nivel bucal y/o genital y/o anal y/o acompañada de adenopatía y/o vesículas, según la región. Se manifiesta por la presencia de una úlcera genital que suele ser única, de fondo limpio y bordes elevados
Sífilis
Su periodo de incubación promedio es de 3 semanas (3-90 días). Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman.
Herpes
Genital
Se asocia a múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito. Se acompaña de disuria, exudado vaginal y/o uretral. Explorar adecuadamente al paciente buscando la presencia de vesículas, valorar si los cuadros son recurrentes lo que sustentará mejor el diagnóstico. Periodo de incubación es en promedio 6 días Se asocia a síntomas sistémicos como fiebre y artromialgias. 3
Chancr
oide
La úlcera suele ser única (poco frecuente que sea múltiple) de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa que aumenta a la presión, suele progresar de una pápula a pústula y posteriormente se ulcera. Más frecuente en hombres, la presencia de la úlcera en el prepucio, frenillo y surco balanoprepucial. En las mujeres es más frecuente en la horquilla vaginal Se debe buscar linfadenopatía que se presenta hasta en 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa Periodo de incubación del H. ducreyi es de 48 a 72 h.
Linfogr
anulom
a
La úlcera genital o pápula desaparece rápidamente, en algunas ocasiones no se presenta. Signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa. Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres. Proctocolitis o úlceras rectales. Periodo de incubación de la clamidia es de 5 a 7 días.
Granul
oma
Pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosos y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto. Adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas. El periodo de incubación de K. granulomatis es de semanas a meses
