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Introducción a la Epidemiología ( ALMEIDA FILHO)
Capítulo 1: Qué es la Epidemiología
La epidemiología puede ser considerada como la ciencia básica de la Salud Colectiva. Más aún, se ha constituido en una importante disciplina científica esencial para todas las ciencias clínicas, base de la Medicina y de otras formaciones profesionales en salud. Ha sido definida como el abordaje de los fenómenos de la salud-enfermedad por medio de la cuantificación, usando en buena medida el cálculo matemático y las técnicas estadísticas de muestreo y de análisis. Actualmente, podernos decir que la epidemiología constituye la principal ciencia de información en salud. Realizarnos una búsqueda a través de los principales buscadores de la World Wide Web, en base a las palabras clave" epidemiology", "epidemiologic", "epidemiologie", "epidemiotogiaue", "epidemiologiu' y "epidemiológico". Las raíces históricas de la ciencia epidemiológica pueden ser identificadas en una trilogía de elementos conceptuales, metodológicos e ideológicos; representados por la clínica, por la estadística y por la medicina social.
¿Cuál es la etimología de la palabra "epidemiología"?
Algunos libros indican que su raíz proviene del griego epedeméion que significa literalmente "aquel que visita". Sin embargo, el término "epidemia" ya se encontraba en los textos hipocráticos, formado por la conjunción del prefijo epi- (encima de, Sobre...) con la radical -démos, que significaba "pueblo" (como por ejemplo en "democracia"). El término epidemiología habría sido empleado por primera vez como título de un trabajo sobre la peste, escrito por Angelerio, en España, en la segunda mitad del siglo XVI.Trescientos años más tarde, Juan de Villalba recuperó el término como título de su obra Epidemiología Española, una compilación de todas las epidemias conocidas hasta ese momento, publicada en 1802. La epidemiología ocupa cada vez más un lugar privilegiado de fuente de desarrollo metodológico para todas las ciencias de la salud. Hoy, la ciencia epidemiológica continúa ampliando su importante papel en la consolidación de un saber científico sobre la salud humana, su determinación y consecuencias, subsidiando ampliamente las prácticas de salud, Comprende tres aspectos principales:
- Estudio de los determinantes de salud-enfermedad: La investigación epidemiológica posibilita el avance del conocimiento sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad, tal como sucede en contextos colectivos, contribuyendo al avance correspondiente en el conocimiento etiológico-clínico.
- Análisis de las situaciones de salud: La disciplina epidemiológica desarrolla y aplica metodologías efectivas para la descripción v el análisis de situaciones de salud, dando apoyo a la planificación y a la organización de las acciones de salud; esto corresponde a lo que antiguamente se llamaba "diagnóstico de salud de la comunidad".
- Evaluación de tecnologías y procesos en el campo de la salud: La metodología epidemiológica puede ser empleada en la evaluación de programas, actividades y
procedimientos preventivos y terapéuticos, tanto en lo que se refiere a sistemas de prestación de servicios corno al impacto de medidas de salud en la población. Aquí se consideran desde estudios de eficiencia y efectividad de programas y servicios de salud, hasta ensayos clínicos de eficacia de procesos diagnósticos y terapéuticos, preventivos y curativos, individuales y colectivos.
Tradicionalmente, la epidemiología ha sido definida como la ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y sus causas en poblaciones humanas. Según Iénicck (1995) , uno de los principales objetivos de la epidemiología debe ser identificar factores etiológicos en la génesis de las enfermedades. La International Epidemiological Association (lEA) (1973) define epidemiología como "el estudio de los factores que determinan la frecuencia y la distribución de las enfermedades en los grupos humanos. Mientras la clínica se dedica al estudio de la enfermedad en el individuo, analizando caso por caso, la Epidemiología se vuelca sobre los problemas de salud en grupos de personas (...) la mayor parte de las veces involucrando a poblaciones numerosas". Susser (1987) concuerda en que la epidemiología es esencialmente una CIencia poblacional. Señala además que esta se basa "en las ciencias sociales para la comprensión de la estructura y de la dinámica social (.,-), en las rnaternáucas para las nociones estadísticas de probabilidad, inferencia y estimación (...) yen las ciencias biológicas para el co nocimiento del sustrato orgánico humano, donde las manifestaciones observadas encontrarán expresión individua!". Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en (a sociedad, analizando la distribución poblacional y los factores determinantes del riesgo de enfermedades, lesiones y eventos asociados a la salud, proponiendo medidas específicas de prevención, control erradicación de enfermedades, daños o problemas de salud y de protección, promoción o recuperación de la salud individual y colectiva, produciendo información y conocimiento para apoyar la toma de decisiones en la planificación, administración y evaluación de sistemas, programas, servicios y acciones de salud.
- Salud-enfermedad es una expresión compuesta, que expresa tanto el concepto de la OMS de salud como el "estado de completo bienestar físico, mental y social", como el concepto biomédico de enfermedad, pasando por la articulación de ambos en la noción de "calidad de vida".
- La epidemiología estudia estados particulares de ausencia de salud bajo la forma de enfermedades infecciosas (sarampión, difteria, malaria, ctc.), no-infecciosas (diabetes, cardiopatías, bocio endémico, depresión, etc.) y daños a la integridad física (accidentes, homicidios, suicidios, ctc.).
- EI objeto de la epidemiología son las relaciones de ocurrencia de salud-enfermedad en masa, abarcando un número representativo de seres humanos, agregados; en sociedades, colectividades, comunidades, grupos demográficos, clases sociales u otros colectivos humanos.
- El problema metodológico de cómo se pueden identificar casos de enfermedad o daños a la salud desde el punto de vista de la epidemiología.
Al comienzo de la Edad Media, el dominio del catolicismo romano y las Invasiones bárbaras determinaron el predominio de prácticas de salud de carácter mágico-religioso. Amuletos, oraciones y cultos a santos protectores de la salud materializaba la ideología religiosa, característicamente medieval, de salvación del alma aun con la perdición del cuerpo individual (Starobinski, 1967).
Raíces: clínica estadística medicina social
Estas raíces históricas de la Epidemiología pueden ser identificadas en términos de objeto de conocimiento, de señalización metodológica y de campo de práctica social.
Clínica médica
Para los anglosajones, el fundador de la clínica médica fue Thomas Sydenham (1624-1689), médico y líder político londinense. Sydcn Harn fue también precursor de la CIencia epidemiológica, con su teoría de la constitución epidémica, de inspiración directamente hipocrática. Podernos observar tres etapas distintas:
- En una primera etapa, en los momentos iniciales de la lucha contra los físicos, legos y religiosos encargados del cuerpo-salud-enfermedad, buscando la legitimación del proyecto político-científico de una clínica integrada a las nuevas racionalidades, no se verifica una distinción muy clara entre las dimensiones individual y colectiva de la salud.
- En una segunda etapa, ya consolidada corno corporación y en proceso de construcción de un saber técnico propio y de una red de Instituciones de práctica profesional, el arte-ciencia de la Clínica reforzaba aún más el estudio de lo unitario, el caso, a partir de la investigación sistemática de los enfermos finalmente recibidos en los hospitales (Foucault, 1979).
- Una tercera etapa se vincula al surgimiento de la Fisiología moderna, principalmente a partir de la obra de Claude Bernard (1813 -1878)I estructurada él partir de la definición de las patologías (y sus lesiones) en el nivel subindividual.
Estadística
Para muchos autores, el proyecto de cuantificación de las enfermedades representa un elemento metodológico distintivo de la nueva ciencia de la salud, que al mismo tiempo podría servir como garantía de su neutralidad científica. Dada esta expectativa, resulta irónico verificar que de los tres pilares de la ciencia epidemiológica aquí considerados, la estadística aparece como aquel en el cual su raíz política se pone más en evidencia (Hacking, 1991). Más aún, la politización se encuentra inscripta en el propio nombre de aquella disciplina, como veremos a continuación. El término Estadística, en su origen histórico y etimológico, significa precisamente la medida del Estado. El pueblo, como elemento productivo, y el ejército, como elemento beligerante, necesitaban no solo de un contingente de personas, sino también de disciplina y salud.
El Origen político de la estadística
El término "estadística", acuñado en el siglo XVIII, quiere decir literalmente, en su origen histórico y etimológico, "la medida del Estado." Se trata de un neologismo, creado por Hermann Conring (1606-1681), médico y cientista político alemán, especialmente para referirse al conjunto de atributos de una nación.
Medicina social
A fines del siglo XVIII, el poder político de la burguesía emergente se consolidó con la restauración, en Inglaterra, o a través de la revolución, en Francia y Estados Unidos. En esa fase, se sucedieron diferentes tipos de intervenciones estatales sobre la cuestión de la salud de las poblaciones (Rosen, 1975).
- En Inglaterra, el movimiento de asistencialismo promovió una medicina de los pobres parcialmente sustentada por el Estado (Rosen, 1975).
- En Francia, con la Revolución de 1789, se implantó una medicina urbana, con la finalidad de sanear los espacios de las ciudades, ventilando calles y construcciones públicas y aislando áreas consideradas miasmáticas (Foucault, 1979).
- En Alemania, Johann Peter Frank (1745-1821) sistematizar las propuestas de una política médica basada en medidas compulsivas de control y vigilancia de enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposición de reglas de higiene individual para el pueblo (Rosen, 1975).
La formación de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotación, se expresa como lucha política orientada por diferentes doctrinas sociales llamadas socialismos utópicos. Entre 1830 y 1850, uno de esos socialismos se destacó por interpretar la política como medicina de la sociedad ya la medicina como práctica política. iniciando un movimiento organizado para la politización de la medicina en Francia y Alemania. Desde entonces, el término "medicina social", propuesto por Guerín en 1838, ha servido para designar, de forma genérica, las diferentes formas de tomar colectivamente la cuestión de la salud. El movimiento de la medicina social fue reprimido violentamente en las comunas de París y Berlín. Virchow fue condenado a un exilio interno y, posteriormente, entre otras cosas, se convirtió en el nombre más importante de la patología moderna, además de iniciar la antropología física e influenciar la geografía médica (Trostle 1986).
John Snow: ¿padre fundador de la epidemiología?
John Snow era un clínico general y obstetra, pionero de la anestesiología, entusiasmado con el potencial de la metodología científica para la solución de los problemas sociales. Titular de un puesto equivalente a ministro de salud, Snow trató el problema médico-social de la epidemia de cólera rigurosamente como una cuestión Científica, empleando todo el arsenal lógico disponible en su época, adecuándose a la investigación observacional que se imponía. Concluyó, luego de intensas y cuidadosas investigaciones, que se debería rechazar la hipótesis miasmática sobre el origen de la epidemia, afirmando la vía de
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades
(MOPECE).
El enfoque epidemiológico
En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de muerte en el mundo. Algunos efectos de la industrialización, tales como el mejoramiento de la nutrición, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, así como el desarrollo de antibióticos y vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica permitieron el control relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promoción de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida. Al control relativo de las enfermedades transmisibles siguió el aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayoría crónicas. En los países industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los últimos cien años; actualmente, las causas más importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumonía o influenza, son responsables de una reducida proporción de las defunciones.
El enfoque del MOPECE se centra en las enfermedades agudas, particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiología son válidos para ambas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referirnos al nivel individual, queda claro que las enfermedades transmisibles tienen un agente etiológico infeccioso o biológico y las no transmisibles un agente no biológico. No obstante, lejos de constituir una frontera definida, diversos estudios epidemiológicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre el posible rol causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades “crónicas”.
Los avances en cuanto al conocimiento y control de las enfermedades transmisibles han tenido como resultado una reducción notable de su morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados y sobre todo en los grupos de población en riesgo beneficiados con los programas de salud pública. Sin embargo, el espectro de las enfermedades transmisibles también está evolucionando rápidamente en relación con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporáneos. El crecimiento poblacional con expansión de pobreza y migración urbana, la globalización de la tecnología, el incremento de viajes y comercio internacional son, entre otros, cambios que afectan el riesgo de exposición y susceptibilidad a agentes infecciosos.
Epidemiología: es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud.
Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes, cuya incidencia aumenta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que la causa, de las enfermedades emergentes reales, cuya incidencia aumenta por cambios en la interacción entre las poblaciones y el ambiente. Las enfermedades transmisibles pueden emerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibióticos convencionales y a los de nueva generación, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo.
Factores contribuyentes de la emergencia y la reemergencia de enfermedades transmisibles
Enfermedad transmisible: es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente o sus productos, de un reservorio a un huésped susceptible, ya sea directamente de una persona o animal infectado, o indirectamente por medio de un huésped intermediario, de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.
Enfermedad emergente: es una enfermedad transmisible cuya incidencia en humanos se ha incrementado en los últimos 25 años del Siglo XX o que amenaza incrementarse en el futuro cercano.
Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control.
Categorías Ejemplos específicos
Factores sociales Empobrecimiento económico; conflictos civiles y armados; crecimiento poblacional y migración; deterioro urbano
Atención de salud Nuevos dispositivos médicos; trasplante de órganos y tejidos; drogas inmunosupresoras; uso masivo de antibióticos
Producción de alimentos Globalización de productos alimentarios; cambios en la preparación, procesamiento y empaque de alimentos
Conducta humana Comportamiento sexual; uso de drogas; viajes; dieta; actividades al aire libre; uso de guarderías
Cambios ambientales Deforestación/deforestación; cambios en los ecosistemas del agua; inundaciones/sequías; desastres naturales; hambruna; calentamiento global
Infraestructura de salud pública Restricción o reducción de programas preventivos; inadecuada vigilancia de enfermedades transmisibles; escasez de personal entrenado (epidemiólogos, laboratoristas, especialistas en control de vectores)
- La consistencia de la observación.
- La especificidad de la causa.
- El gradiente biológico (efecto dosis-respuesta).
- La plausibilidad biológica (Hill, 1965).
El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos constituyentes de dicha población a los factores determinantes de la presencia de enfermedad; además, considera que toda causa precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal).
Historia natural de la enfermedad
La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolución. El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. El periodo patogénico muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez realizado un estímulo efectivo. El horizonte clínico marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clínica. En este modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas de prevención que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en que se encuentre la enfermedad, así las actividades de prevención primaria se desarrollan en el periodo prepatogénico y están encaminadas al fomento a la salud y a la protección específica; en la prevención secundaria las acciones son el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y la limitación del daño y la prevención terciaria se enfoca en la rehabilitación.
En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la terminología difiere un poco y se considera que el período de latencia corresponde al período que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas (Rothman, 1986).
La cadena epidemiológica
El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el huésped y el medio. Agente causal: Un agente es un factor que está presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad.
- Agente causal específico.
Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en ausencia de intervención.
- Reservorio.
- Puerta de salida del agente.
- Modo de transmisión del agente.
- Puerta de entrada en el nuevo huésped.
- Susceptibilidad del huésped.
Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos; los agentes biológicos son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denominan patógenas.
BIOLÓGICOS:
- Bacterias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis.
- Protozoarios: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum.
- Metazoarios: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides.
- Hongos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki.
- Virus: Sarampión, VIH, Ébola, Dengue, Rabia.
- Priones: CJD (Encefalopatía espongiforme subaguda), Kuru.
NO BIOLÓGICOS:
- Químicos: Pesticidas, Aditivos de alimentos, Fármacos, Industriales.
- Físicos: Fuerza mecánica, Calor, Luz, Radiaciones, Ruido.
Propiedades de los agentes biológicos
Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epidemiológica ciertas características útiles para la clasificación e identificación de los agentes específicos. Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura).
- Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de inducir inmunidad específica, que también se denomina antigenicidad o inmunogenicidad.
- El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes.
Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia química, o forma de radiación cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad.
Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos naturales específicos. El hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente infeccioso, se denomina reservorio.
También es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas de protección de las especies, particularmente los animales domésticos susceptibles. Medidas como la vacunación antirrábica canina y la anti encefalitis equina indirectamente protegen también al ser humano.
La fuente de infección debe distinguirse claramente de la fuente de contaminación como, por ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que produce el derrame de una fosa séptica en un abastecimiento de agua. Las personas infectadas y que no presentan síntomas constituyen un gran riesgo para transmitir y mantener la enfermedad en la población, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la condición se le llama ‘estado de portador’).
El estado de portador puede ocurrir en un individuo de diversas maneras: portador asintomático (o sano), durante el curso de una infección subclínica; portador en incubación,
Reservorio de agentes infecciosos: es cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.
Reservorios humanos: El hecho de que una enfermedad o grupo de enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse al mismo ser humano. Por ejemplo, si una enfermedad se puede tratar con un antibiótico adecuado, la acción directa se ejerce sobre el sujeto como paciente y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de transmisión sexual, lepra, tos ferina, sarampión y fiebre tifoidea es el ser humano.
Reservorios extra-humanos: Los animales pueden ser infectados y a la vez servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano. Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la psitacosis, la rabia y el tétanos.
Zoonosis: es una infección o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.
Fuente de infección: es la persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un huésped.
Portador: es un individuo (o animal) infectado, que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de esta y constituye fuente potencial de infección para el ser humano.
durante el período de incubación; y portador convaleciente, en la fase de convalecencia y de post-convalecencia de las infecciones que se manifiestan clínicamente. En todos los casos el estado de portador puede ser breve (portador transitorio o temporal) o prolongado (portador crónico).
Modo de transmisión del agente
El modo de transmisión es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al huésped. Los principales mecanismos son los siguientes:
- Transmisión directa: es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a cabo la infección. Se denomina también transmisión de persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotitas por aspersión (gotas de flügge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones sexuales. 2. Transmisión indirecta: a. Mediante vehículos de transmisión o fómites: a través de objetos o materiales contaminados tales como juguetes, pañuelos, instrumentos quirúrgicos, agua, alimentos, leche, productos biológicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido. b. Por intermedio de un vector:
Mecánico: es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto terrestre o volador, ya sea por contaminación de sus patas o trompa o por el pase a través de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo cíclico del microorganismo.
Período de incubación: es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.
Período de latencia: es el intervalo de tiempo que transcurre desde que se produce la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.
Período de transmisibilidad o infeccioso: es el intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona, de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado a un animal, inclusive artrópodos.
Vector: un insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector.
Aspectos estructurales y funcionales
- La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a muchos parásitos vivos y agentes químicos. Las membranas mucosas son más fácilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes patógenos.
- Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpiar las vías respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas, como las lágrimas y la saliva, tienen una acción limpiadora simple y pueden también contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.
- Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica), el peristaltismo y los anticuerpos inespecíficos.
- La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las enfermedades varían según la edad del huésped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son ejemplos de cómo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas. La infección y subsecuente enfermedad ataca predominantemente a niños pequeños, quienes tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunológica) y alto grado de exposición.
- El grupo étnico y el grupo familiar son también características relevantes del huésped. Los miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente determinados que pueden incluir, además de las características físicas obvias (el fenotipo), un aumento en la susceptibilidad o resistencia a los agentes específicos de enfermedad.
Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, de factores generales de resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad. La inmunidad. La persona inmune posee anticuerpos protectores específicos y/o inmunidad celular, como consecuencia de una infección o inmunización anterior. Así, ella puede estar preparada para responder eficazmente a la enfermedad produciendo anticuerpos suficientes. La inmunidad pasiva , de corta duración (de algunos días a varios meses), se obtiene naturalmente por transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por inoculación de anticuerpos protectores específicos (suero de convaleciente o de persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetánico, suero antidiftérico, gamma globulina, etc.). La inmunidad activa , que suele durar años, se adquiere naturalmente como consecuencia de una infección, clínica o subclínica, o artificialmente por inoculación de fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado o recombinado a partir de técnicas de ingeniería genética.
Susceptible: es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese agente.
Individuos enfermos y poblaciones enfermas
Factores determinantes de casos individuales
Un elemento integral de una buena atención médica es preguntar no solo "¿cuál es el diagnóstico y cuál es el tratamiento?", sino también "¿por qué sucedió esto? y ¿podría haberse evitado?" Este tipo de razonamiento determina el enfoque utilizado en casi todas las investigaciones clínicas y de laboratorio sobre las causas y los mecanismos de las enfermedades.
- Por ejemplo, las investigaciones sobre hipertensión se ocupan casi exclusivamente de las características distintivas de los individuos que se encuentran en los extremos de la distribución de los valores de la presión arterial. En las investigaciones sobre diabetes se procura descubrir las razones genéticas, nutricionales y metabólicas por las cuales algunas personas sufren de diabetes y otras no.
La misma inquietud ha seguido moldeando el pensamiento de todos los que ingresamos al campo de la epidemiología a partir de la experiencia en medicina clínica. Toda la base del método de estudio de casos y testigos consiste en descubrir cómo difieren los individuos sanos de los enfermos. Asimismo, la base de muchos estudios de cohortes es la búsqueda de los "factores de riesgo" que identifican a determinados individuos como personas más susceptibles a contraer la enfermedad, y, a partir de eso, procedemos a examinar si dichos factores de riesgo son también causas que pueden explicar por qué algunos individuos se enferman mientras otros siguen sanos, y que se pueden utilizar como guía para las actividades de prevención. El limitar la atención de este modo a las comparaciones interpoblacionales ha dado origen a mucha confusión (especialmente en el medio clínico), con respecto a la definición de normalidad. Los "límites de normalidad" empleados en los laboratorios se basan en lo que es común en la población local.
Cuando se aplica a la etiología, el enfoque centrado en el individuo nos lleva a usar el concepto de riesgo relativo como la representación básica de la fuerza etiológica, es decir, "el riesgo de los individuos expuestos en relación al riesgo de los individuos no expuestos".
El concepto de riesgo relativo prácticamente ha desplazado a cualquier otro método de cuantificación de la importancia causal.
La epidemiología se define con frecuencia en términos del estudio de los factores determinantes de la distribución de las enfermedades, pero no deberíamos olvidar que mientras más común es una determinada causa tanto menos explica la distribución de los casos. La causa más difícil de identificar es la de presencia universal, porque no ejerce ninguna influencia en la distribución de la enfermedad.
Factores determinantes de la tasa de incidencia en la población
población). La falta de dureza del agua potable puede ser un factor determinante de la mortalidad cardiovascular, pero es poco probable que pueda ser identificada como un factor de riesgo de los individuos, dado que la exposición tiende a ser uniforme en una misma localidad. En general los factores genéticos tienden a tener gran influencia sobre la susceptibilidad individual, pero no explican muy bien las diferencias poblacionales de la incidencia. La heterogeneidad genética parecería ser mucho mayor dentro de las poblaciones que entre ellas. Lo opuesto puede observarse respecto de los factores ambientales. Por ese motivo los emigrantes, cualquiera sea el color de su piel, tienden a adquirir las tasas de morbilidad de su país adoptivo. La causa de la mayoría de las enfermedades no infecciosas continúa siendo desconocida en gran medida.
Prevención
Estos dos enfoques que se aplican a la etiología el individual y el poblacional tienen su contrapartida en la prevención.
- Individual: La estrategia de prevención procura identificar a los individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles cierta protección individual.
- Por el contrario, la "estrategia poblacional" procura controlar los factores determinantes de la incidencia de la población como un todo.
La estrategia de "alto riesgo”
Este es el enfoque médico tradicional y natural aplicado a la prevención. Si un médico asume la responsabilidad por un individuo enfermo en la actualidad, está muy cerca de asumir también la responsabilidad por el individuo que puede estarlo mañana. Lo que procura lograr la estrategia de "alto riesgo" es algo similar al truncamiento de la distribución del riesgo. Este concepto general se aplica a todas las acciones preventivas especiales para individuos en alto riesgo: embarazos de alto riesgo, bebés pequeños o cualquier otro grupo particularmente susceptible.
- Intervención apropiada para el individuo.
- Motivación del sujeto.
- Motivación del médico.
- Costo-efecto favorable para el uso de los recursos.
- Razón de beneficio-riesgo favorable.
Desafortunadamente, la estrategia de prevención de "alto riesgo" también tiene serias desventajas y limitaciones
- Dificultades y costo del tamizaje.
- Paliativa y provisoria, no radical.
- Potencial limitado para: (a) el individuo. (b) la población.
- Inadecuada en relación al comportamiento.
UNA INVESTIGACIÓN SOBRE LA NATURALEZA, LAS CAUSAS Y LA CURACIÓN
DEL ESCORBUTO ( James Lind ).
PREFACIO
[Inglaterra], cuya flota es la más poderosa del mundo y cuyo comercio es más floreciente que cualquier otro. Se ha dicho que los ejércitos han perdido más hombres por enfermedad que por la espada. Pero esta aseveración ha sido verificada aún más en nuestras flotas y escuadrones, en los cuales el escorbuto solo, durante la última guerra, resultó ser un enemigo más destructivo y que acabó con más vidas valiosas, que los esfuerzos unidos de las armas francesas y españolas.
Hace ahora más de 150 años desde que aquel gran marino, Sir Peter [Richard] Hawkins, en sus observaciones hechas durante una travesía por los mares del Sur, comentó que esta enfermedad era la pestilencia de aquel momento. En el transcurso de veinte años, durante los cuales había estado embarcado, llegó a dar cuenta de 10.000 marineros destruidos por ella.
SOBRE LAS CAUSAS DEL ESCORBUTO
En dos cruceros por el Canal de la Mancha, uno de 10 semanas, y otro de 11, en 1746 y 1747 respectivamente, en el Salisbury, barco de cuarta clase de Su Majestad, solo tuvimos un enfermo de escorbuto, y durante otra, según mis recuerdos, no tuvimos ni la más mínima aparición del escorbuto. Se podía observar que ambos viajes tuvieron lugar en los meses de abril, mayo y junio, cuando el tiempo en el Canal, especialmente al principio, siempre es frío, lluvioso y brumoso. He observado más de una vez que después de grandes lluvias o a continuación de un tiempo bochornoso y brumoso, especialmente después de tormentas con lluvia, los enfermos de escorbuto se ponían peores; pero que sus síntomas y dolores se veían aliviados cuando el tiempo cambiaba por algunos días a más seco y caluroso.
- La causa principal que predispone para esta enfermedad es una cualidad manifiesta y evidente del aire, es decir, su humedad. Se observa que los efectos de la humedad son más dañinos y perjudiciales en ciertas constituciones: en las personas muy debilitadas por enfermedades previas; en las que, debido a un temperamento perezoso e inactivo, no hacen ejercicio suficiente; y en las que tienden a un humor
Prefacio: Cosa que se dice o se escribe como introducción para lo que es el asunto principal de un discurso o tratado.
Escorbuto: Enfermedad producida por la carencia o escasez de vitamina C, que se caracteriza por el empobrecimiento de la sangre, manchas lívidas, ulceraciones en las encías y hemorragias.
