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DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ
NOMBRE : ANTONIO YOMEDI CASTRO SOSA
EDAD: 49 AÑOS
SEXO: MASCULINO
EXP. NÚM.: U2023/
F ECHA Y HORA DE INGRESO : 11/11/
FECHA Y HORA DE EGRESO: 12 /11/
DIAGNOSTICO DE INGRESO: DHE MODERADA/ PB STDA/ SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
DIAGNOSTICO DE EGRESO: DHE/ SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
MOTIVO DE EGRESO: MEJORÍA
RESUMEN CLÍNICO Y PADECIMIENTO ACTUAL :
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 19 AÑOS DE EDAD EL CUAL ES TRAIDO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR
DEBILIDAD GENERALIZADA, PARESTESIAS, COMENTA ADEMAS QUE EN LA MAÑANA DEL DIA DE ANTIER PRESENTO UN EPISODIO
DE EMESIS DE CONTENIDO HEMATICO, ASI COMO QUE HA ESTADO TOMANDO ALCOHOL DURANTE 1 MES APROXIMADAMENTE
TODOS LOS DIAS. A SU INGRESO SE SOLICITARON LABORATORIOS DE CONTROL, INTERCONSULTA CON MEDICINA INTERNA, ASI
COMO ENDOSCOPIA (EL CUAL NO SE PUDO REALIZAR DEBIDO A QUE EL HOSPITAL NO CUENTA CON ESE ESTUDIO), SE INICIO
MANEJO CON ANTIBIOTICOTERAPIA A BASE DE CEFOTAXIMA, OMEPRAZOL, VITAMINA K Y DIFENIDOL.
LABORATORIOS: 12/11/23 HB 12.9 HTO 37.2 PLAQ 117 LEU 9.4 NEU 8.4 LINF 0.5 MONO 0.5 EOS 0 BASO 0 GPO Y RH A+ TP 12.
TTP 24.5 INR 0.96 BT 1.7 BD 0.5 BI 1.2 AST 224 ALT 77 NA 139 K 3.7 CL 93
SIGNOS VITALES: TA: 85/70 MMHG FC: 58 LPM FR: 22 RPM TEMP: 36.3ºC SPO2: 98%
EXPLORACIÓN FÍSICA: ACTUALMENTE ENCUENTRO PACIENTE NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO A ESTÍMULOS, PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMORREFLÉXICAS, NO MOVIMIENTOS ANORMALES, NI EVENTOS CONVULSIVOS. RESPIRATORIO: SIN NECESIDAD
DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, TOLERANDO MEDIO AMBIENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS
PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS. CARDIOHEMODINÁMICO: RUIDOS CARDIACOS DE BUEN
TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG.
GASTROINTESTINAL: TOLERADO VÍA ORAL, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN, PERISTALSIS
NORMOAUDIBLE. GENITOURINARIO: MICCIONES PRESENTES, GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO. EXTREMIDADES INTEGRAS Y
FUNCIONALES, SIN PRESENCIA DE EDEMA.
PLAN: FEMENINO DE LA QUIINTA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS PREVIAMENTE MENCIONADOS,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, URESIS AL CORRIENTE, A QUIEN SE DECIDE ALTA POR MAXIMO BENEFICIO
INDICACIONES:
ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES
CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA
MEDICAMENTOS:
COMPLEJO B TABLETAS 100 MG, TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 30 DIAS
PARACETAMOL TABLETAS 500 MG, TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
DRA MAYRA SURIANO CASTILLO
CP. 2135754
MIP ALEJANDRA ARREOLA
NOMBRE : IAN TABERNIER YOQUI
EDAD: 8 AÑOS
SEXO: MASCULINO
EXP. NÚM.: U2023/
F ECHA Y HORA DE INGRESO : 25/05/
FECHA Y HORA DE EGRESO: 29 /05/
DIAGNOSTICO DE INGRESO: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
DIAGNOSTICO DE EGRESO: HERPANGINA
FECHA Y HORA:
14:00 HRS
DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ
AHF: MADRE DE 36 AÑOS DE EDAD. ORIGINARIA Y RESIDENTE DE EJIDO SILVANO, TUXTLA CHICO, CASADA, CRISTIANA, NIEGA CRÓNICO
DEGENERATIVAS. NIEGA ALERGIAS, HOSPITALIZACIONES, QUIRÚRGICOS Y TRANSFUSIONALES. PADRE SE DESCONOCEN DATOS.
APNP: ORIGINARIO Y RESIDENTE DE BARRA DE SAN JOSE, MUNICIPIO DE MAZATAN, CHIAPAS, HABITAN CASA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS
BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, HABITAN 6 PERSONAS, CON 2 HABITACIONES, EXPOSICIÓN A BIOMASA POSITIVA, GRUPO Y RH DESCONOCEN.
APP: ENFERMEDADES CRÓNICAS, ALERGIAS, QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS Y HEMOTRANSFUSIONES PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES PRENATALES: MADRE DE 28 AÑOS DURANTE LA GESTACIÓN, CON CONTROL PRENATAL EN SU CENTRO DE SALUD CON 6 CONSULTAS,
CON CONSUMO DE ACIDO FÓLICO Y FUMARATO FERROSO. NIEGA HABER CURSANDO CON INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. EMBARAZO
NORMO EVOLUTIVO.
ANTECEDENTES PERINATALES: PRODUCTO DE LA GESTA 2, OBTENIDO VÍA VAGINAL OBTENIDO EN HOSPITAL GENERAL TAPACHULA, QUIEN RESPIRO Y
LLORO AL NACER. QUE SE PINZA CORDÓN Y SE PASA CON PERSONAL DE PEDIATRÍA PARA PASOS INICIALES CON MANEJO DE CALENTADO, SECADO Y
ESTIMULADO, SE POSICIONA EN OLFATEO, SE ASPIRAN SECRECIONES GENTILMENTE PRIMERO BOCA, Y POSTERIORMENTE NARIZ, SE LIGA Y CORTA
CORDÓN, SE TOMA SOMATOMETRIA CON PESO DE 3.200 GRAMOS, TALLA 51 CM, SE OBTIENE APGAR Y SILVERMAN LA CUAL DESCONOCE, SE APLICA
VITAMINA K Y CLORANFENICOL COMO MEDIO PROFILÁCTICO. QUE POSTERIORMENTE SE PASA CON MADRE A ALOJAMIENTO CONJUNTO Y QUE AL
SIGUIENTE DÍA SE EGRESA CON MADRE.
POSNATALES: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DURANTE 10 MESES. CON INTEGRACIÓN A PURES, PAPILLAS A LOS 5 MESES. E INTEGRACIÓN A LA
DIETA FAMILIAR AL 1 AÑO. CRECIMIENTO Y DESARROLLO CON SOSTÉN CEFÁLICO A LOS 3 MESES, SEDESTACION SIN AYUDA A LOS 9 MESES. GATEO A
LOS 9 MESES, CAMINO CON AYUDA AL AÑO Y 2 MESES, Y SOLO AL AÑO Y 4 MESES DE EDAD. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD,
(NO TRAE CARTILLA QUE LO COMPRUEBE).
PADECIMIENTO ACTUAL : SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 8 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE POR PRESENTAR FIEBRE CUANTIFICADA (38.5 ºC)
DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN. A SU INGRESO SE REALIZA PRUEBA INMUNOLÓGICA DE DENGUE RESULTANDO NEGATIVA Y BIOMETRÍA HEMÁTICA Y EGO
NORMALES. POR LO QUE SE SOLICITA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN BUSCA DE FOCO INFECCIOSO. SIN EVIDENCIA DE INFILTRADOS. SE BRINDA
MANEJO CON ANTIMICROBIANO Y NEBULIZACIONES. SE SOLICITAN GOTA GRUESA Y ANTIESTREPTOLISINAS CON RESULTADOS NEGATIVOS. Y SE
CONCLUYE HERPANGINA ANTE EXPLORACIÓN FÍSICA Y SIN EVIDENCIA DE ALGUNA OTRA ENTIDAD POR ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.
LABORATORIOS: 28.05.23 HB 11.8 HTO 35.4 PLAQ 324 LEU 4.4 NEUT 1.4 LINF 2.0 MON 0.3 EOS 0.7 BAS 0.0 VSG 24 GLUC 86 UREA 17 CREAT 0.
ACIDO URICO 2.9 COLEST 97 TRIGL 126 K 4.2 CA 9.3 P 5.2 MG 2.10 PCR 1.9. CMF 27.05.23 PH 6 SANGRE OCULTA EN HECES NEGATIVO. AMIBA EN
FRESCO QUISTE DE BLASTOCYSTIS LEU 1-3/C MOCO ESCASO.
SIGNOS VITALES: FC: 79 LPM FR: 21 RPM TEMP: 36.6 ºC SPO2: 98%
ACTUALMENTE ENCUENTRO PACIENTE NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO A ESTÍMULOS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉXICAS, NO
MOVIMIENTOS ANORMALES, NI EVENTOS CONVULSIVOS. BOCA: PRESENCIA DE ULCERAS EN AMIGDALAS. CUELLO CILÍNDRICO NO SE PALPAN
ADENOPATIAS. RESPIRATORIO: SIN NECESIDAD DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, TOLERANDO MEDIO AMBIENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS. CARDIOHEMODINÁMICO: RUIDOS
CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG.
GASTROINTESTINAL: TOLERADO VÍA ORAL, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE.
GENITOURINARIO: MICCIONES PRESENTES, GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO. EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES, SIN PRESENCIA DE
EDEMA.
MASCULINO DE 8 AÑOS DE EDAD AL PASE DE VISITA SE ENCUENTRA CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
TOLERANDO LA VÍA ORAL, YA SIN PRESENCIA DE PICOS FEBRILES, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA, SE ENCUENTRA EN MEJORES CONDICIONES
CLÍNICAS Y EN ESTE MOMENTO SIN CRITERIOS PARA CONTINUAR MANEJO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS, POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO.
PLAN:
ALTA DEL SERVICIO
CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA (SE EXPLICA A FAMILIAR)
CONTROL EN SU CENTRO DE SALUD
CITA A LA CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGÍA
MEDICAMENTOS:
- ACICLOVIR TABLETAS 400 MG. TOMAR 1 TABLETA VÍA ORAL CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS
- VANTAL ENJUAGUE BUCAL. ENJUAGARSE 3 VECES AL DÍA DESPUÉS DE CEPILLARSE LOS DIENTES.
- STERIMAR LAVADOS NASALES. APLICAR 2 VECES AL DÍA POR LA MAÑANA Y POR LA NOCHE.
- METRONIDAZOL SUSPENSIÓN (2.5 G/100 ML) DAR 10 ML CADA 8 HRS POR 4 DÍAS.
DRA. SONIA LÓPEZ HERNÁNDEZ CP: 1705668
DRA LILIANA GÓMEZ R2P / MIP ARREOLA
NOMBRE : PATRICE XX SALIEN
EDAD: 2 AÑOS
SEXO: FEMENINO
EXP. NÚM.: U2023/
F ECHA Y HORA DE INGRESO : 26/05/
FECHA Y HORA DE EGRESO: 29 /05/
DIAGNOSTICO DE INGRESO: PB ROTAVIRUS / DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO / DESHIDRATACIÓN MODERADA A SEVERA / DESNUTRICIÓN
MODERADA.
DIAGNOSTICO DE EGRESO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SECUNDARIA A ROTAVIRUS REMITIDA.
DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ
AHF: MADRE DE 22 AÑOS DE EDAD. ORIGINARIA Y RESIDENTE DE CIUDAD HIDALGO, UNIÓN LIBRE, CATÓLICA, NIEGA CRÓNICO DEGENERATIVAS.
NIEGA ALERGIAS, HOSPITALIZACIONES, QUIRÚRGICOS Y TRANSFUSIONALES.
APNP: ORIGINARIO DE TAPACHULA, CHIAPAS Y RESIDENTE DE CIUDAD HIDALGO, SUCHIATE, CHIAPAS. HABITAN CASA PROPIA CON TODOS LOS
SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, HABITAN 5 PERSONAS, CON 2 HABITACIONES, EXPOSICIÓN A BIOMASA NEGATIVA. NIEGA CONVIVENCIA CON
ANIMALES.
APP: ENFERMEDADES CRÓNICAS, ALERGIAS, QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS Y HEMOTRANSFUSIONES PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES PRENATALES: MADRE DE 21 AÑOS DURANTE LA GESTACIÓN, CON CONTROL PRENATAL EN SU CENTRO DE SALUD NO RECUERDA
NÚMERO DE CONSULTAS, CON CONSUMO DE ACIDO FÓLICO Y FUMARATO FERROSO. NIEGA HABER CURSANDO CON INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO. EMBARAZO NORMO EVOLUTIVO.
ANTECEDENTES PERINATALES: PRODUCTO DE LA GESTA 3, OBTENIDO VÍA VAGINAL OBTENIDO EN HOSPITAL GENERAL TAPACHULA, QUIEN RESPIRO Y
LLORO AL NACER. QUE SE PINZA CORDÓN Y SE PASA CON PERSONAL DE PEDIATRÍA PARA PASOS INICIALES CON MANEJO DE CALENTADO, SECADO Y
ESTIMULADO, SE POSICIONA EN OLFATEO, SE ASPIRAN SECRECIONES GENTILMENTE PRIMERO BOCA, Y POSTERIORMENTE NARIZ, SE LIGA Y CORTA
CORDÓN, SE TOMA SOMATOMETRIA CON PESO DE 3.200 GRAMOS, TALLA 40 CM, SE OBTIENE APGAR Y SILVERMAN LA CUAL DESCONOCE, SE APLICA
VITAMINA K Y CLORANFENICOL COMO MEDIO PROFILÁCTICO. QUE POSTERIORMENTE SE PASA CON MADRE A ALOJAMIENTO CONJUNTO Y QUE AL
SIGUIENTE DÍA SE EGRESA CON MADRE.
POSNATALES: NIEGA LACTANCIA MATERNA. REFIERE CONSUMO DE FORMULA NAC 1.
RESUMEN CLÍNICO Y PADECIMIENTO ACTUAL : SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 1 MES DE EDAD, QUE INICIA SU PADECIMIENTO CON
SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA DESDE EL DÍA 20.04.23 CON RINORREA Y TOS, POR LO QUE ES LLEVADO A SU CENTRO DE SALUD CERCANO, DONDE
INDICAN ASEOS NASALES Y OTRO MEDICAMENTO QUE NO RECUERDA EL FAMILIAR. SIN MEJORÍA POR LO QUE ACUDE PARA UNA SEGUNDA
VALORACIÓN Y ES REFERIDO POR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA A ESTE SERVICIO. A SU INGRESO SE DEJA EN AYUNO Y SE BRINDA MANEJO
CON SOLUCIONES IV Y OXIGENO SUPLEMENTARIO CON PUNTAS NASALES A 3 LITROS, SE TOMA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, SIN EVIDENCIA DE
INFILTRADOS NI PROCESO NEUMÓNICO Y SE TOMAN ESTUDIOS DE LABORATORIO CON EVIDENCIA DE LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE LINFOCITOS.
LABORATORIOS: 24.05.23 HB 9.9 HTO 29.2 PLAQ 628 LEU 13.5 NEUT 1.4 LINF 12 MON 0.1 VSG 35 GO Y RH O POSITIVO NA 140 K 6 CL 100 CA 9.9 P
6.7 MG 2.20 PCR 0.
SIGNOS VITALES: FC: 140 LPM FR: 40 RPM TEMP: 36.6 ºC SPO2: 98%
ACTUALMENTE ENCUENTRO PACIENTE NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO A ESTÍMULOS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉXICAS, NO
MOVIMIENTOS ANORMALES, NI EVENTOS CONVULSIVOS. PIEL Y TEGUMENTOS DE COLORACIÓN ADECUADA. MUCOSAS HIDRATADAS. CUELLO
CILÍNDRICO NO SE PALPAN ADENOPATÍAS. RESPIRATORIO: SIN NECESIDAD DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, TOLERANDO MEDIO AMBIENTE, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS.
CARDIOHEMODINÁMICO: RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEG. GASTROINTESTINAL: TOLERADO VÍA ORAL, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,
PERISTALSIS NORMOAUDIBLE. GENITOURINARIO: MICCIONES PRESENTES, GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO. EXTREMIDADES INTEGRAS Y
FUNCIONALES, SIN PRESENCIA DE EDEMA.
MASCULINO DE LA PRIMERA DÉCADA DE LA VIDA, CON DIAGNOSTICOS YA COMENTADOS. AL PASE DE VISITA; HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
TOLERANDO LA VÍA ORAL, URESIS PRESENTE. AFEBRIL. CURSO CON BUENA EVOLUCION CLÍNICA DURANTE EL FIN DE SEMANA, YA SIN NECESIDAD DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO Y EN ESTE MOMENTO SIN CRITERIOS PARA CONTINUAR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, POR LO QUE SE DECIDE SU
EGRESO CON CITA A LA CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA CON RESULTADOS DE LABORATORIO.
PLAN:
ALTA DEL SERVICIO
CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA
CITA A LA CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRÍA CON RESULTADOS DE BH Y PCR
MEDICAMENTOS:
- GABIROL GOTAS. TOMAR 8 GOTAS VÍA ORAL CADA 24 HORAS.
- BUDESONIDE 1 ÁMPULA + 2 ML DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9 % CADA 12 HRS POR 5 DÍAS.
- COMBIVENT 1 ML + 2 ML DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9 % CADA 8 HRS POR 5 DÍAS.
DRA. SONIA LÓPEZ HERNÁNDEZ CP: 1705668
DRA LILIANA GÓMEZ R2P / MIP ARREOLA
NOMBRE : DANIERY SAID VARELA LÓPEZ
EDAD : 4 AÑOS
SEXO : MASCULINO
EXP. NÚM.: U2023/
FECHA Y HORA DE INGRESO : 27/05/
FECHA Y HORA DE EGRESO: 29/05/
DIAGNOSTICO DE INGRESO: FIEBRE ESTUDIO / PROBABLE NEUMONÍA
DIAGNOSTICO DE EGRESO: FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA
DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ
AHF: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
APNP: ORIGINARIO DE HONDURAS Y RESIDENTE DE TAPACHULA, CHIAPAS, HABITAN EN ALBERGUE DE SOLIDARIDAD.
APP: ENFERMEDADES CRÓNICAS, ALERGIAS, QUIRÚRGICOS, TRAUMÁTICOS Y HEMOTRANSFUSIONES PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES PERINATALES: PRODUCTO DE LA GESTA 4, OBTENIDO VÍA VAGINAL OBTENIDO EN HOSPITAL GENERAL TAPACHULA, QUIEN RESPIRO Y
LLORO AL NACER. QUE SE PINZA CORDÓN Y SE PASA CON PERSONAL DE PEDIATRÍA PARA PASOS INICIALES CON MANEJO DE CALENTADO, SECADO Y
ESTIMULADO, SE POSICIONA EN OLFATEO, SE ASPIRAN SECRECIONES GENTILMENTE PRIMERO BOCA, Y POSTERIORMENTE NARIZ, SE LIGA Y CORTA
CORDÓN, SE TOMA SOMATOMETRIA CON PESO DE 4.600 GRAMOS, TALLA: NO RECUERDA, SE OBTIENE APGAR Y SILVERMAN LA CUAL DESCONOCE,
DESCONOCE SI SE APLICA VITAMINA K Y CLORANFENICOL. POSTERIORMENTE SE PASA CON MADRE A ALOJAMIENTO CONJUNTO Y QUE AL SIGUIENTE
DÍA SE EGRESA CON MADRE
ANTECEDENTE PRENATALES Y POSNATALES: NO SE CUENTA CON INFORMACIÓN (NO BRINDADA POR FAMILIAR).
RESUMEN CLÍNICO Y PADECIMIENTO ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 4 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS
POR PRESENTAR DESDE EL DÍA 09/05/23, FIEBRE NO CUANTIFICADA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS, POR LO QUE ACUDE CON MEDICO DEL ALBERGUE
QUE OTORGA TRATAMIENTO CON AINE Y ANTIBIÓTICO (NO RECUERDA NOMBRE), SIN EMBARGO ANTE PERSISTENCIA DEL CUADRO, ACUDE A ESTA
INSTITUCIÓN. A SU INGRESO SE INDICAN SOLUCIONES IV, SE TOMAN LABORATORIOS Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIN EVIDENCIA DE INFILTRADOS, NI
DATOS QUE INDIQUEN PATOLOGÍA RESPIRATORIA. SE EVIDENCIAN PLACAS BLANQUECINAS EN CAVIDAD BUCAL Y SE BRINDA TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO A BASE DE PENICILINA CRISTALINA POR 48 HRS Y ANTE BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA DE DECIDE EGRESO DE ESTA UNIDAD MEDICA
CON MANEJO EN DOMICILIO.
LABORATORIOS: 28.05.23 EGO: PH 5.5 DENSIDAD 1.010 PROTEINAS NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO BACTERIAS NO SE OBSERVAN LEU 0-1 XC
29.05.23 HB 12.2 HTO 35.7 PLAQ 290 LEU 6.1 NEU 2.5 LINF 2.4 MON 0.3 EOS 0.9 BAS 0.0 PCR 1.
SIGNOS VITALES : FC: 121 LPM FR: 22 RPM TEMP: 36.9 °C SPO2: 98%
EXPLORACIÓN FÍSICA: ACTUALMENTE ENCUENTRO PACIENTE NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO A ESTÍMULOS PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMORREFLÉXICAS, NO MOVIMIENTOS ANORMALES, NI EVENTOS CONVULSIVOS .BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS. MUCOSAS
HIDRATADAS. CAVIDAD ORAL HIPEREMICA CON PRESENCIA DE PLACAS BLANQUECINAS. RESPIRATORIO: SIN NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, TOLERANDO MEDIO AMBIENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, TÓRAX SIMÉTRICO, CAMPOS PULMONARES CON BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN AGREGADOS. CARDIOHEMODINÁMICO: RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN
SOPLOS. PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG. GASTROINTESTINAL: TOLERADO VÍA ORAL, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE. GENITOURINARIO: MICCIONES PRESENTES, GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO.
EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES, SIN PRESENCIA DE EDEMA.
MASCULINO DE LA PRIMERA DÉCADA DE LA VIDA CON LOS DIAGNÓSTICOS YA COMENTADOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO LA VÍA
ORAL, SE ENCUENTRA EN MEJORES CONDICIONES CLÍNICAS Y SIN CRITERIOS PARA CONTINUAR MANEJO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS, POR LO
QUE SE DECIDE SU EGRESO.
PLAN:
• ALTA DEL SERVICIO
• CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA (SE EXPLICA A FAMILIAR)
• MEDICAMENTOS:
- AMOXICILINA CON ACIDO CLAVULANICO (250 MG/5 ML) DAR 8 ML CADA 8 HRS POR 5 DÍAS.
DRA. SONIA LÓPEZ HERNÁNDEZ CP: 1705668
DRA LILIANA GÓMEZ R2P / MIP ARREOLA
