PROTOCOLO DE ENTREVISTA CLÍNICA INFANTIL
Datos personales
Nombre:
Sexo:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad:
Dirección:
Tel:
Escuela:
Grado Escolar:
Motivo de consulta:
Fecha de entrevista:
Historia Familiar
Padre: ___________________________________________________ Edad: ________
Ocupación: _____________________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relación con el niño: Estable, inestable, Conflictiva, mucha, poca, ninguna.
Madre: __________________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ______________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________
Relación con el niño: Estable, inestable, Conflictiva, mucha, poca, ninguna.
Relación de pareja: Buena, Regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hermanos sexo y edad:
1. _____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
Relaciones con el niño cada hermano: Estable, inestable, Conflictiva, mucha,
poca, ninguna.
Antecedentes familiares
Médicos ______________________________________________________________
Psiquiátricos ___________________________________________________________
Tóxicos _______________________________________________________________
