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Una evaluación detallada de la atención de calidad ofrecida por el Programa de Atención Especial (PAE) a una persona que requiere cuidados de salud. El documento aborda aspectos como el alcohol y el uso de drogas, higiene personal, valores y creencias, alimentación, higiene bucal, el papel que desempeña la familia y la dependencia económica, entre otros. Además, se incluyen valores y creencias, restricciones religiosas o de creencia, valores morales considerados importantes, pérdidas importantes, declaración de voluntad anticipada, nutrición y alimentación, dispositivos, perímetro abdominal, peso, talla, IMC, eliminación y excreción, familia, papel que desempeña en la familia, nivel educativo, dependencia económica, rol y relaciones, cognición, percepción y autoconcepto, movimiento, audición, oído, nariz y garganta, gastrointestinal, piel y mucosas, gineco-obstétrico, oídos, respiratorio, rio, cardiovascular, urinarias, musculo esquelético, extremidades, y uso de aparatos de apoyo.
Qué aprenderás
Tipo: Apuntes
1 / 18
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FECHA NACIMIENTO
FECHA ACTUAL
día mes año
ESTADO CIVIL: SEXO: Grupo y Rh: TELÉFONO DE CONTACTO:
Edad Idioma Dialecto Incomprensible
Familia
No. CUARTOS AGUA POTABLE LUZ DRENAJE
Animales domésticos
ANTECEDENTES Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Diabetes M.
Diabetes M.
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial
Cáncer
Cáncer
Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad
Cardiopatías
Cardiopatías
Otros
Otros
as: Falta de recursos económicos Desconocimiento
Vive solo(a) Otras:
Falta de motivación
ESTADO ANÍMICO: Decaído
POSURA ADOPTADA: Libre
Triste
rte del cuerpo
Otro especificar:
TOXICOMANIAS: Tabaco/ No. al día Alcohol Drogas Días de la semana: Otro especifique:
ACCIDENTES DURANTE EL ÚLTIMO AÑO: Especificar tipo, lugar, condiciones y lesiones:
HIGIENE PERSONAL Baño (frecuencia semanal)
LAVADO DE MANOS (Frecuencia)
Conoce la técnica de lavado de manos
RELIGIÓN
Consumo de agua al día: 1/2 Lt. o< 1Lt. 1 1/2 Lts. 2 o+ Preferencia a comer : Frito Capeado Empanizado
COMIDAS AL DÍA Días que incl uye: Carne lunes Pescado
Vegetales Frutas Huevo Lácteos Leguminosas
HORARIO DE ALIMENTOS: Desayuno Com Ida Cena Sin horarios Colaciones entre alimentos Otros:
ALIMENTOS QUE ORIGINEN: Preferencia Desagrado Intolerancia
HIGIENE BUCAL (Frecuencia) Ausencia de piezas dentales (cantidad) Prótesis dentales Ingesta de agua (litros al día)
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Concubinato
Ciudad de México
metamizol sódico y a las tunas.
2 Si Si Si
papá
Si Si
Si
Si No
Si
1almes
Si
ninguno
7
Trabajo Causa Bienes
HA REALIZADO TESTAMENTO No aplica
M H
DESEA MEJORAR SU ESTADO DE SALUD ACTUAL: Barrer
Incapacidad Necesidad de ayuda
Irritable Euforia Deprimido
Erguida Movimientos repetitivos Pa
Cada vez que me alimento y toco algo sucio.
Si Pandemia covid
Casa y fuera de casa
Si
84kg 1.72 cm
Lavar las frutas y verduras
antes de ingerirlos
Si
11:32am
03:20pm 11:30pm
carne de res, el pan, café
y la coca cola.
pescado y carne de
puerco.
3 veces al día
Ninguna
Ninguna
Todos
los días
Todos
los días
Todos
los días
Completo de vacunas y en el mes de septiembre completó sus dos dosis de la vacuna para Covid-19.
A corto plazo A largo plazo
Especificar alteraciones
SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS: Cuál: Prescritos
LACTANCIA: Materna Artificial Mixta Succión: Efectiva
Dieta especial (Especificar)
Dévil Regurgitación Cólicos
ELIMINACIÓN INTESTINAL Tipo: Formada Dura Líquida Pastosa Flatulencias No. De deposiciones al día
No. de micciones al día
Lugar:
Normal Urgencia
Especifique:
Olor diferente al normal (describir)
Utiliza: Enemas Laxantes
s
NIVEL DE ENERGÍA DURANTE EL DÍA: Bueno
Regular
Malo No tolera la actividad Funcional para movilidad
APOYO PARA LA MOVILIDAD DE: Sin apoyo Otra persona Uso de equipo/dispositivos Cuál:
MARCHA: Estable
Inestable CAPACIDAD FUNCIONAL: Independiente
Cuáles:
Parcialmente dependiente Totalmente dependiente
PATRÓN HABITUAL DE SUEÑO: Nocturno Diurno Dificultad para conciliar el sueño Interrupción del sueño No. De horas
Sueño reparador Siesta Dificultad para despertar Acciones para conciliar el sueño
ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta
Responde a preguntas
alfabeta
Somnolencia
Solo leer y escribir
Inconciencia Otro especificar:
VISIÓN Normal
DOLOR: Tiene dolor
Disminuída
Otros problemas
Dis
Es
Alt
Difi
Lu
Lentes
Derecha
Tipo:
Izquierda
Ceguera
TACTO Normal
Dispositivo para la audición Vértigo
Ambos ojos/ un ojo especificar
Disminuido
Intermitente
Seria
Famili Otro especifique:
Irritable Otros
CON QUIÉN VIVE No. de integrantes:
Tipo de familia: Nuclear
Extensa Desintegrada
PAPEL QUE DESEMPEÑA EN LA FAMILIA Proveedor
NIVEL EDUCATIVO Licenciatura
Fuentes de apoyo:
Dependiente
Familia Amigos
Cuidador primario
Gobierno
Otro
Horas laborales/estudio
Ingresos mensuales:
+++
Grado: + ++
SITUACIÓN FUNCIONAL: Bañarse
Vestirse 2 Uso de
RESPIRACIÓN EN ACTIVIDAD DIARIA: Normal Con
ACTIVIDAD HABITUAL Deambula Sedentario Pa
REALIZA EJERCICIO: Frecuencia: 5 días a la semana Tipo
l W.C 3 Movilidad Continencia Alimentación Otros
dificultad Tos Secrecione Ruidos respiratorios
seo: Ocasional Diario Moderada en el hogar Alta en hogar
: Intensidad Duración: 1hr
Universidad/
licenciatura
An
AUDICIÓN Normal Hipoacusia Bilateral
Prótesis
O Normal
TIVO Sabe leer
RIA: Intacta
AJE Normal
minuído Olores molestos
ribir Memoria: Normal Dificultad para recordar
rada ORIENTACIÓN Normal Alterada
cultad Cambios en el tono de voz Dislalia
ar Frecuencia: Crónico Agudo
ALES Trabajo
Alegre
Economía si
Temerosa
a Salud si
Optimista
CUÁLES SON SUS METAS: tener un buen trabajo y mejorar mi estilo de vida
Crossfit y corre
Crossfit y corre
Si
Pareja
Repartidor en la aplicación
de Uber Eats
8Hr
3
Físicas
Ninguna
Sin habilidad para realizar un procedimiento
¿Cuáles son sus necesidades de capacitación?
ELABORÓ: Montserrat Ortega Hernández
Daniel Hernández Vega
Sheiri Mayleth Suarez Ruiz
Reales
Potenciales
Nombre: Víctor Edad: 35 años Sexo: Masculino Ocupación: Repartidor
Escolaridad: Licenciatura Estado civil: Unión libre Lugar de procedencia: ----
Religión: ------ Talla: 1.72 cm Peso: 84 kg
Diagnósticos de Enfermería NANDA
DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física
DX : 00035 Riesgo de lesión
Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
R/C: Externo, sistema de transporte. (motocicleta) M/P: --------
Valoración de Objetivos de Enfermería NOC
RESULTADO: 1902 Control del riesgo. 1911 conductas de seguridad personal. 1913 severidad de la lesión física.
INDICADORES
Escala de medición
1 2 3 4 5
Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud
modificables.
X
Acciones personales o del cuidador para controlar conductas que pueden causar
lesión física.
X
PUNTUACIÓN DIANA
Escala de Likert
Mantener a: 3
Aumentar a: 4- 5
Mantener a: 3
Aumentar a: 4- 5
Manejo ambiental: seguridad, planificar las actividades de disminución de riesgos
en colaboración con el paciente.
En México, conducir una motocicleta representa un riesgo 6 veces mayor de sufrir lesiones
graves y 3 veces mayor de morir en comparación con conducir un automóvil. El uso correcto
de casco disminuye un 72% el riesgo y la gravedad de los traumatismos craneales.
Identificación de riesgos, análisis de los factores de riesgo potenciales,
determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de
disminución de riesgos para un individuo.
Función del casco ante un impacto: Reduce el movimiento del cerebro, dispersa la fuerza en
una superficie mayor, evita el contacto directo del cráneo y el objeto contra el que colisiona,
disminuye hasta en 39% la probabilidad de muerte según la velocidad y disminuye los costos
de atención en salud. No usar casco: Aumenta la posibilidad de muerte, aumenta la gravedad
de las lesiones craneales y prolonga el tiempo de hospitalización.
Nombre: Víctor Edad: 35 años Sexo: Masculino Ocupación: Repartidor
Escolaridad: Licenciatura Estado civil: Unión libre Lugar de procedencia: ----
Religión: ------ Talla: 1.72 cm Peso: 84 kg
Diagnósticos de Enfermería NANDA
DOMINIO: 6 Autopercepción CLASE: 1 Autoconcepto
DX : 00125 Impotencia
Definición: Percepción de que las propias acciones no variarán significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un
acontecimiento inmediato.
R/C: Interacción interpersonal. M/P: Expresiones de duda respecto al desempeño del Rol. (trabajo)
Valoración de Objetivos de Enfermería NOC
RESULTADO: 3007 Satisfacción del paciente/usuario: entorno 2000 calidad de vida 1903 comunicación: expresiva
INDICADORES
Escala de medición
1 2 3 4 5
Experiencia vivida de falta de control sobre una situación, incluyendo la
percepción de que las propias acciones no afectan significativamente al
resultado.
X
Control de las emociones. X
PUNTUACIÓN DIANA
Escala de Likert
Mantener a: 2
Aumentar a: 4- 5
Mantener a: 2
Aumentar a: 4- 5
Acercamiento a grupos de ayuda, que ayuden a facilitar la comunicación, Remitir al
paciente a un grupo o programa de habilidades interpersonales en los que pueda
aumentar su comprensión de las transacciones, si resulta oportuno.
No expresar nuestras emociones y sentimientos nos desarrolla todo tipo de
problemas de salud, expresar nuestros sentimientos nos ayuda a conocernos mejor,
haciéndonos sentir con nosotros mismos, comunicarnos nos hace tener mejores
relaciones con los demás y con nosotros mismos y podemos llegar a solucionar
problemas e incluso prevenirlos a través de la comunicación, expresando cómo nos
sentimos con respecto a una situación.
Prevención de depresión y estrés. Animar al paciente a cambiar de ambiente a un
trabajo que le guste, facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras
por parte del paciente.
Se ha afirmado que el conflicto de rol presenta relaciones significativas de signo
positivo con tensión laboral, ansiedad, depresión relacionada con el trabajo,
síntomas neuróticos, quejas somáticas, fatiga, hipertensión, niveles elevados de
colesterol, obesidad y enfermedades coronarias; y presenta relaciones significativas
de signo negativo con satisfacción laboral, implicación en el trabajo, desempeño,
compromiso organizacional, participación y autoestima. Y tanto el conflicto de rol
como la ambigüedad de rol se han relacionado con la insatisfacción laboral.
