¡Descarga Prevención primaria de caries desde una perspectiva nutricional y más Apuntes en PDF de Odontología solo en Docsity!
CORRESPONDENCIA
Luís Jorge Bellet Dalmau Universitat Internacional de Cata- lunya Departamento de Odontopediatría Hospital General de Catalunya Josep Trueta, s/n. 08190 St. Cugat del Vallès (Barcelona) jbellet@infomed.es
RESUMEN
El papel de la dieta como factor clave en la etiología de la caries dental se encuentra bien estableci- do; la dieta afecta la integridad den- tal, al producir alteraciones en la cantidad, pH y composición de la saliva. Varios estudios demuestran que una dieta rica en sacarosa aumenta la caries dental, aunque su relación causa-efecto no queda del todo esclarecida. La prevención primaria para reducir el riesgo de caries desde una perspectiva nutricional, se basa en el mantenimiento de una dieta
equilibrada al establecer guías die- téticas. El objetivo de esta revisión es evaluar el efecto de un cambio die- tético en la prevención de la caries dental y formular recomendaciones dietéticas para niños.
ABSTRACT
The role of diet as a key factor in the etiology of dental caries is currently well established; diet affects the integrity of the teeth, when promotes changes in quantity, pH and composition of the saliva. Previous studies show that a high sucrose diet increases dental caries, although their cause-effect rela- tionship is still obscure. The primary public health for reducing caries risk, from a nutri- tion perspective, is the consump- tion of a balanced diet and adheren- ce to dietary guidelines and the dietary reference intakes. The purpose of this review was to evaluate the effect of dietary
changes in the prevention of dental caries and to formulate dietary recommendations for children.
PALABRAS CLAVE
Dieta; caries dental; azúcar; car- bohidratos; recomendaciones dieté- ticas.
KEY WORDS
Diet, dental caries, sugar, carbohy- drates, dietetic guidelines.
INTRODUCCIÓN
Estudios de cráneos de hombres primitivos del Neolítico han demos- trado que la caries es tan antigua como el hombre, si bien su frecuen- cia y distribucción eran muy infe- riores a las que se encuentran en el hombre moderno (1). La caries dental se caracteriza por ser una enfermedad multifacto- rial, dependiente de distintos facto- res como son: la dieta cariogénica, la anatomía de los dientes y la posi- ción que éstos adoptan en la arcada,
Joana Barroso Barbosa* Francisco Guinot Jimeno** Vanessa Barbero Castelblanque** Luís Jorge Bellet Dalmau***
- A LUMNA DEL MÁSTER DE ODONTOPEDIATRÍA INTEGRAL ** PROFESOR ASOCIADO DEL ÁREA DE ODONTOPEDIATRÍA INTEGRAL *** D IRECTOR DEL MÁSTER DE ODONTOPEDIATRÍA INTEGRAL FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSITAT INTERNACIONAL DE CATALUNYA Barcelona
ciencia
La importancia de la dieta
en la prevención de la caries
la función de la lengua durante la autoclisis, la naturaleza físico-quí- mica de la superficie del diente y la composición y cantidad de saliva (1-3). Actualmente, es incuestionable que la dieta tiene un papel central en el desarrollo de la caries dental y que el odontólogo y asistentes deben proporcionar información preventiva individual a cada pacien- te para la prevención de esta patolo- gia (4-6). Blinkhorn sugirió que los odontólogos participen cada vez más en la elaboración de guías die- téticas con el fin de disminuir el riesgo de caries (7). Existen numerosos estudios que intentan demostrar una relación directa entre el consumo de azúcar y el desarrollo de la caries dental (5, 8). Así pues, se vuelve cada vez más difícil demostrar esta relación causa-efecto, debido a la interac- ción de otros factores, como el fre- cuente uso de flúor y otras medidas preventivas (9). Aunque exista un gran número de carbohidratos con un papel epi- demiológico relevante en el desa- rrollo de la caries dental, tras ser estos fermentados por microorga- nismos, la sacarosa tiene especial relevancia (10). Entre los factores relacionados con la dieta, la fre- cuencia de consumo de azúcares e hidratos de carbono es la que pre- senta mayor importancia. Dicho factor quedó demostrado en el estu- dio de Vipeholm, donde se observó la relación entre la variabilidad del azúcar ingerido y el aumento de caries (4). Es complicado definir la relación entre el total de azúcar ingerido y la incidencia de caries dental; aunque existen muchos estudios que indican que la fre- cuencia de ingestión del azúcar tiene más influencia en el desarrollo de la caries que el total consumido (11). La total o parcial sustitución de la sacarosa por edulcorantes no cariogénicos existentes en el merca- do, constituyen una opción para mejorar la salud dental. Los edulco- rantes sustituyen al azúcar en varia- dísimos productos, tales como edulcorantes para el café y té, bolle-
ría, chicles, medicinas y bebidas (4). Aunque su prevalencia ha dismi- nuido drásticamente para muchos niños, la caries dental continúa siendo una de las enfermedades más comunes en la infancia. Es impor- tante por eso reducir su riesgo, a través de programas y estrategias preventivas (12). Las recomendaciones dietéticas deben ser realistas y siempre basa- das en los comportamientos dietéti- cos de la familia (5). Hay un con- senso profesional de que las recomendaciones dietéticas deben ser dadas por el odontólogo al niño y a sus padres (4). La educación nutricional se consigue enseñando a los padres la importancia de redu- cir el consumo de azúcar y dulces. La educación es necesaria, pero no es suficiente para cambiar los hábi- tos dietéticos (5). Los odontólogos continúan cues- tionando temas como la cantidad adecuada de azúcar en la comida, los sustitutos ideales de los azúca- res, los efectos anticariogénicos de determinados alimentos, el tipo de recomendaciones dietéticas que deben darse a los padres y en qué tipo de niños se debe actuar. Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura para ofrecer información útil a los profe- sionales de la salud oral, y de esta forma poder proporcionar consejos dietéticos a los pacientes en la pre- vención de la caries dental.
RESULTADOS DE LA REVISIÓN DE LA
LITERATURA
PROCESO DE FORMACIÓN DE CARIES
La caries dental según la teoría quí- mico-parasitaria de Miller de 1890, es una enfermedad infecciosa de origen microbiano, que consta de dos estadios diferenciados: la des- mineralización química de la estructura inorgánica del diente por la acción del ácido, producto de la fermentación bacteriana de los ali- mentos azucarados, y la acción bac- teriológica o “parasitaria” basada en mecanismos enzimáticos (1, 13). La caries dental resulta de una disolución del esmalte del diente, producida por el ácido resultante
del metabolismo de los carbohidra- tos, por la acción de distintos tipos de bacterias orales. Las dos princi- pales bacterias causantes del proce- so de formación de caries son Strep- tococcus mutans (S. mutans) y los lactobacilos (3, 14). Éstas se adhie- ren al diente, utilizando mono y disacáridos (sacarosa, fructosa y glucosa) y producen el ácido láctico causante de la desmineralización de los dientes. La desmineralización se produce por la disminución del pH de la placa (5); así el valor de “pH crítico” para la desmineralización varía entre individuos, pero está en un rango aproximado de 5,2 a 5, (3, 5, 15). El potencial acidogénico de la placa dental está influido por la composición y el estado metabólico de su microflora, así como por la saliva; en concreto del flujo salival. En situaciones de disminución del flujo salival, el pH de la placa per- manece bajo por más tiempo, dis- minuyéndose el efecto tampón sali- val y, por tanto, la capacidad de neutralización del ácido (9). La susceptibilidad del diente a la caries varía en función del tiempo transcurrido desde su erupción. El recambio de los dientes temporales se da entre los 6 y 12 años de edad, y es en la dentición temporal donde intervienen factores nutricionales o sistémicos de forma más significati- va que en la dentición permanente, influyendo factores alimentarios maternos (1). La colonización de la cavidad oral de los niños por S. mutans, ocurre sólo después de la erupción dental, porque éstos nece- sitan de una superficie de adhesión (16); se inicia a los 10 meses apro- ximadamente, generalmente por una transmisión de la madre al niño (17, 18). Cuanto más temprano los S. mutans se instalan en la dentición primaria, más extensa y rápida se espera que sea la patologíia cariosa (7, 19). Está comprobado científica- mente que una vez se observa la presencia de caries en la primera dentición, se relaciona con alto riesgo de caries en la dentición per- manente, con lo que el primer obje- tivo de la prevención se basará en
ciencia
que no es la frecuencia en sí la que está relacionada con el proceso de caries, pero sí el tiempo que los azúcares están a disposi- ción de los microorganis- mos en la boca. Una mayor frecuencia de la ingesta, se relaciona con una mayor desmineraliza- ción y una menor remine- ralización (33). La dieta también puede ayudar en el proceso de remineralización cuando los alimentos tienen mucho calcio, fosfato y proteínas (33). Diferentes alimentos presentan efec- to anticariogénico. Jensen y Wefel demostraron que el queso es anticariogéni- co (34). Los mecanismos propuestos para explicar los efectos anticariogéni- cos del queso son: el aumento del flujo salival, la inhibición de la placa bacteriana, y la disminu- ción de la desmineraliza- ción y aumento de la remineralización debido a la presencia de calcio, fos- fato y caseína (35). Los alimentos duros y fibrosos también poseen un efecto protector frente a la caries dental, debido a la esti- mulación de la secreción salival (2).
S USTITUTOS DEL AZÚCAR Es muy difícil retirar el azúcar de la dieta cuando éste es un ingrediente adi- cional para conferir sabor a muchos alimentos pro- cesados. Sin embargo, reducir la cantidad de azúcar y la exposición al mismo en la dieta huma- na, especialmente en los niños, es una considera- ción importante en la pre- vención de la caries. Los edulcorantes no cariogé- nicos, constituyen una alternativa a los azúcares si son usados con modera-
ción (25). Todos los edul- corantes pretenden ser menos cariogénicos que la sacarosa y pueden ser cla- sificados en edulcorantes calóricos y no calóricos (2).
Edulcorantes no calóricos Poseen un fuerte sabor, no contienen ningún componente energético y no son transformados en ácidos por las bacterias.
Se debe evitar su utiliza- ción en niños, a excep- ción del aspartamo que puede ser utilizado en el control del peso y en pacientes diabéticos. Entre ellos podemos des-
ciencia
E DULCORANTES N O CALÓRICOS
(ciclamato, sacarina, aspartamo, acesulfame K)
C ALÓRICOS
(xilitol, sorbitol, manitol, lactitol y maltitol, estevio- sídeo)
P ODER E DULCORANTE Poder edulcorante mayor que la sacarosa. El acesul- fame K es el más reciente y también es bastante dulce.
Buen poder edulcorante. Son muy utilizados en chi- cles y caramelos. El esteviosídeo, como es natural (extraído de la planta estevia), no presenta efectos colaterales, pudien- do ser indicado para niños.
C ARIOGENICIDAD No provocan alteraciones en el ph de la placa bacte- riana porque no son fer- mentados por las bacte- rias en la cavidad bucal. No son cariogénicos.
- El xilitol es no cariogénico y anticariogénico, ya que previene la aparición de caries una vez que estimula la secreción salival.
- El sorbitol es menos cario- génico que la sacarosa.
- El manitol, lactitol y malti- tol tienen potencial antica- riogénico.
Tabla I. Edulcorantes calóricos, no calóricos y sus características
Tabla II. Principales indicaciones para la orientación dietética
tacar: ciclamato, sacarina, asparta- mo, acesulfame K (Tabla I).
Edulcorantes calóricos Los alcoholes del azúcar son los más comunes. Éstos no bajan el pH de la placa bacteriana. Todos los alcoho- les tienen un efecto osmótico en el intestino. Destacamos entre ellos: xilitol, sorbitol, manitol, lactitol, Maltitol, esteoviosídeo (Tabla I). Otros azúcares sustitutos de la sacarosa son utilizados ampliamen- te, tal como el jarabe de maíz con alto contenido en glucosa, muy usado en Estados Unidos, y el azú- car invertido, compuesto por 50 por ciento de fructosa más 50 por ciento de glucosa (2), usado normalmente como edulcorante para comida del bebé (36). El gusto por el dulce es humano y universal; cuanto mayor es la expo- sición a los productos dulces, mayor es la preferencia por el dulce, y con- secuentemente mayor es el consumo de azúcar (37). El uso de flúor, una óptima higie- ne oral y el control del consumo de azúcar (con la total o parcial sustitu- ción de la sacarosa en la dieta por edulcorantes), forman una buena estrategia en la prevención de la caries. El sinergismo entre el xilitol y el flúor favorece la inhibición del metabolismo de la glucosa por los S. mutans. Aparentemente tienen un efecto inhibidor en la adhesión de las bacterias y en su crecimiento o en la acumulación de placa (38). Diversos estudios, han demostrado que el uso continuado de chicles con xilitol reduce la placa bacteria- na, así como aumenta el flujo salivar y reduce la transmisión de la bacte- ria cariogénica de las madres a los niños. Igualmente, una reducción significativa de la actividad de caries se verificó en pacientes con elevado riesgo, que consumían regularmente chicles con sorbitol (39). El sorbitol, se utiliza bastante en la producción de chocolates y chi- cles. Este sustituto del azúcar es considerado como no cariogénico, aunque en solución pueda ser fer- mentado lentamente por los S. mutans. Se ha demostrado que el sorbitol tiene un poder anticariogé-
nico con un uso prolongado y en pacientes que presentan xerostomia (25).
D ISCUSIÓN.
C ONSEJOS DIETÉTICOS
La caries se produce localmente durante el periodo posteruptivo del diente y presenta un carácter diná- mico de progresión fásica, cuya evolución natural conduce irrever- siblemente a la destrucción total del diente. Sin embargo, es posible enlentecer e incluso frenar dicha evolución mediante la instauración de medidas preventivas apropiadas (1). Teniendo en cuenta que la dieta es una de las variables etioló- gicas de la caries dental que pode- mos modificar, la adecuación u orientación de hábitos alimenticios correctos representa una contribu- ción para la salud bucal (2). El primer cuidado de salud pública para reducir la caries se basa en el uso tópico de fluoruros, la fluorización de las aguas con niveles apropiados de ingestión, una dieta balanceada y la acepta- ción de guías dietéticas (40, 41). La prioridad de mejorar los hábi- tos dietéticos de la población pre- tenden disminuir la obesidad, ayu- dar a controlar los problemas cardiacos, cáncer, diabetes, hiper- tensión y colesterol. Además, el equipo de odontólogos debe de informar sobre los cuidados dietéti- cos y la práctica de revisiones (2). Una historia de los patrones de dieta ingerida, del consumo de car- bohidratos fermentables y del uso de pasta dental fluorada, constituye una estrategia para los profesiona- les de salud para determinar los riesgos de caries de los individuos en relación con la dieta (33). La orientación dietética no es recomendable para todos los pacientes. Sin embargo, después de una cuidadosa anamnesis, de la rea- lización del examen clínico y de la determinación de la actividad de caries, el profesional sabrá recono- cer la necesidad de realizar una eva- luación dietética (Tabla II). La lista de factores de riesgo de cada paciente incluye no sólo una alta frecuencia de azúcar, sino tam-
cial durante el periodo prenatal por el desarrollo dental y el futuro riesgo de caries de los niños. Durante la primera fase de desarro- llo dentario, se pueden producir daños irreversibles en los tejidos dentales debido a una alimentación inadecuada. La hipoplasia de esmalte puede ser resultado del uso de medicamentos como las tetraciclinas, de infecciones o debi- do a una deficiencia de vitamina D materna. Los niños con hipoplasia de esmalte tienen 2,5 veces mayor riesgo de desarrollo de caries en comparación con niños que no tie- nen estos defectos. Junto con los posibles efectos de una mala alimentación materna en el periodo prenatal, las madres con caries activas son más susceptibles a transmitir bacterias cariogénicas al niño. Por eso, es importante reducir los niveles de S. mutans de estas madres, a través de agentes antimicrobianos como la clorohexi- dina (5). El flúor es un elemento impor- tante que aumenta la resistencia dentaria. No obstante, los suple- mentos de flúor para las mujeres embarazadas no estan recomenda- dos ya que hay pocas evidencias de que el flúor sistémico administrado a las madres durante el embarazo reduzca el riesgo de caries en el hijo (5). Las mujeres embarazadas deben ser instruidas sobre la importancia, para ellas y para el hijo, de una buena dieta durante el embarazo. Debe darse énfasis a la pirámide de los alimentos, obteniendo la mayo-
ría de las calorias de los alimentos ricos en nutrientes, y el consumo de suficiente calcio. Los dulces y otros alimentos muy calóricos y bajos en nutrientes deben ser minimizados (2).
Nacimiento-1 año de edad Una nutrición adecuada es muy importante en este periodo del desarrollo dentario. Una malnutri- ción en el primer año de vida puede producir hipoplasias en el esmalte, aumentándose el riesgo de caries. La lactancia materna se reco- mienda por sus beneficios sobre la salud en general. Al mismo tiempo se sugiere la utilización de suple- mentos vitamínicos en la dieta infantil, ya que estos pueden redu- cir la prevalencia de hipoplasia del esmalte (6). En el primer año de vida hay un cambio en la alimenta- ción; de una dieta basada exclusiva- mente en lactancia hacia una varie- dad de alimentos. En este momento se puede influir positivamente en la adquisición de hábitos dietéticos saludables (2). Con un año de edad, las madres deben motivar al niño para sustituir el biberón por un vaso. No obstan- te, una frecuente exposición a bebi- das azucaradas con el vaso aumenta el riesgo de caries; estas bebidas azucaradas deben ser limitadas (2). La presencia en boca de hidratos de carbono mientras el niño duer- me, favorece la aparición de lesio- nes, debido al menor flujo salival en este momento y a la menor autocli- sis, por reducción del reflejo de la salivación. Estas lesiones se deno-
minan síndrome de caries del bibe- rón; actualmente se prefiere incluir en un cuadro más amplio denomi- nado “caries precoz del niño peque- ño”, porque otros factores pueden influir en la aparición de caries en esta edad. Los hábitos alimentarios no son la causa primaria, sino un factor favorecedor de la caries de primera infancia (Figura 1) (3). Alimentación de 4 a 6 meses: ini- cio de la alimentación complemen- taria. Pueden introducirse el zumo de naranja o mandarina, la papilla de fruta (manzana, pera, plátano) y los cereales sin gluten; dejando pasar al menos 2 semanas entre la introducción de uno y otro para comprobar su tolerancia. Comple- mentar la alimentación con una toma de pecho o biberón. Alimentación a los 6 meses: cam- bio de la leche de inicio o tipo 1 por la leche de continuación o tipo 2. Introduciremos las verduras (pata- ta, judías verdes, zanahoria, calaba- cín, puerro); una semana después introducir el pollo. A partir de los 6 meses de edad, hay que garantizar un aporte mínimo de leche de medio litro diario. Alimentación a los 7 meses: introduciremos la ternera, añadida al puré de verduras, alternando cada día con el pollo. También se puede introducir el yogur natural adaptado. Toma de leche materna o de continuación. Alimentación a los 8 meses: introduciremos el gluten en la dieta del niño. Cambiar los cereales sin gluten por los cereales con gluten, elaborando la papilla de igual forma
ciencia
con leche de continuación. Iremos introduciendo de forma progresiva nuevas verduras y frutas de tempo- rada. Alimentación a los 9-10 meses: introduciremos el pescado blanco (rape, merluza, lenguado, pescadi- lla), fresco o congelado. Añadire- mos al puré de verduras, de manera que iremos alternando cada día el puré con: pollo, ternera o pescado blanco; se recomienda 1 a 2 veces por semana. Alimentación a los 10-12 meses: introduciremos en la dieta la yema de huevo cocida de forma progresi- va para comprobar su tolerancia (la clara de huevo es potencialmente más alergénica y por eso, sólo debe introducirse pasado el año de edad). Se añade a la papilla de ver- duras, máximo 2 veces por semana alternando con carne y pescado.
De 1 a 2 años de edad Entre los 12 y 24 meses de edad son introducidos una variedad de ali- mentos nuevos (pescado azul, cacao, postres lácteos, miel), por lo que los padres deben considerar la variedad, moderación y atención de los distintos alimentos. Un alto consumo de azúcar constituye un problema para la salud oral y gene- ral, porque los alimentos con alto contenido de azúcar tienen pocos nutrientes y no pueden sustituir comidas con mayor contenido nutricional. Un ejemplo de este problema es el elevado consumo de zumos, especialmente los que tie- nen mucha frutosa y sorbitol, que muchas veces causa diarreas (5). Los zumos de fruta que debe tomar el niño serán naturales. Los niños deben llevar a cabo una buena dieta, aunque es esencial dejar que ellos tomen la decisión de cuándo y cuánto comer. Es decir, no forzar la alimentación (5).
De 2 a 5 años de edad En esta edad, los cuidadores deben estimular la adquisición de buenos hábitos dietéticos, ya que los niños tienen tendencia a repetir experien- cias positivas asociadas a alimentos con alto contenido de azúcar o alto contenido calórico. Entre los 4-
años los niños tienden a ser mas independentes y por eso, la inges- tión de alimentos azucarados entre comidas aumenta. Los padres deben proporcionar para la merienda ali- mentos y bebidas no cariogénicas (5).
Niños con necesidades de cuida- dos de salud especiales Los niños con necesidades especia- les pueden tener un riesgo de caries más elevado debido a las dificulda- des de alimentación, xerostomía, mala higiene oral y medicaciones crónicas con alto contenido de azú- car. En estos niños, se hacen nece- sarios refuerzos para prevenir la caries y otros problemas de salud oral, con una buena orientación dietética (5). Recomendaciones dietéticas gene- rales para una mejor salud bucal y general (8, 33, 38, 48):
- La alimentación debe ser siem- pre variada y equilibrada, consu- miendo cada día lacteos (aporte mínimo diario de medio litro de leche), verduras, hortalizas, pan, cereales, pasta, arroz y frutas. De 3 a 4 veces por semana carne; lo mismo para el pescado; 2 veces por semana huevo. Y de 2 a 3 veces por semana legumbres a partir de los 2 años de edad.
- Establecer una combinación de comidas para reducir el riesgo de caries y erosión. Ingerir diariamente carbohidratos fermentables y otros azúcares, pero siempre en las comidas y evitarlos entre las mismas. Añadir vegetales y frutas en las comidas para aumentar el flujo salivar.
- La preparación de los alimen- tos debe evitar el exceso de sal y de otros condimentos fuertes. Su pre- sentación debe tener textura ade- cuada a la capacidad de mastica- ción del niño en cada etapa.
- La alimentación se va convir- tiendo progresivamente en una ali- mentación muy próxima a la del adulto, hasta igualarla.
- Reducir el consumo de sacaro- sa por debajo de 50 g/día.
- Reducir la frecuencia de con- sumo de azúcar y productos azuca- rados, preconizando la utilización de edulcorantes no cariogénicos.
- Evitar comer o “picar” entre comidas.
- Disminuir el consumo de ali- mentos pegajosos o viscosos, ya que se adhieren más a la estructura dental.
- Promocionar el uso de xilitol en chicles y golosinas durante el periodo perieruptivo.
- Los chicles deben contener flúor, aumentando su concentra- ción en boca particularmente en el lado que son masticados. Largos períodos consumiendo chicles, resultan en un mejor restableci- mento del pH de la placa después de una bajada causada por una ingesta de azúcar.
- Evitar el biberón con leche, zumo, u otra bebida azucarada cuan- do los niños van a dormir.
- Sustituir los carbohidratos fer- mentables en el biberón nocturno de los niños por pequeñas cantidades de edulcorantes cariostáticos como el xilitol y sorbitol.
I NVESTIGACIONES RECIENTES
Se están realizando en los últimos años varios estudios que intentan comprobar las propiedades protec- toras que presentan ciertas sustan- cias alimenticias sobre el diente y tejidos orales. La mucositis oral es una compli- cación severa producida por trata- mientos frente a tumores con radiación y quimioterapia. Estos tratamientos pueden producir atro- fia y ulceración de la mucosa oral, presentando sobreinfecciones pro- vocadas por agentes patógenos como Candida albicans. Así, estu- dios recientes demuestran cómo el chitosan, polímero derivado de hongos y mariscos, presenta exce- lentes resultados en el tratamiento de la mucositis oral (49). Es importante considerar cómo el biofilm dental produce determi- nadas enfermedades dentales. La ruptura de este biofilm con agentes “anti-adhesión” establece un medio antibacteriano. Dos estudios recientes sobre las fascinantes pro- piedades del zumo de arándanos, concretamente sus componentes con alto peso molecular, permiten demostrar su acción inhibidora en la
ciencia
27. Kashket S, Van Houte J, Lopez LR, Stocks S. Lack of correlation between food retention on the human dentition and consumer perception of food stickiness. J Dent Res 1991; 70: 1314- 9. 28. Luke GA, Hough H, Beeley JA, Geddes DAM. Human salivary sugar clearance after sugar rinses and intake of foodstuffs. Caries Res 1999; 33(2): 123-9. 29. Edgar WM, Bibby BG, Mundorff S, Rowley J. Acid production in plaques after eating snacks: modifying factors in foods. J Am Dent Assoc 1975; 90(2): 418-25. 30. Bibby BG, Mundorff SA, Zero DT, Almekinder KJ. Oral Food clearance and the pH of plaque and saliva. J Am Dent Assoc 1986; 112(3): 333-7. 31. Kashket S, Zhang J, Van Houte J. Accumula- tion of fermentable sugars and metabolic acids in food particles that become entrapped on the dentition. J Dent Res 1996; 75: 1885-91. 32. Bowen WH, Amsbaugh SM, Monell-Torrens S, Brunelle J. Effects of varying intervals bet- ween meals on dental caries in rats. Caries Res 1983; 17(5): 466-71. 33. Touger-Decker R, Van Loveren C. Sugar and Dental Caries. J Clin Nutr 2003. 78(4): 881- 892. 34. Jensen ME, Wefel JS. Effects of processed cheese on human plaque pH and deminerali- zation and remineralization. Am J Dent 1990; 3(25): 217-23. 35. Kashket S, DePaola D. Cheese consumption and the development and progression of den- tal caries. Nutr Rev 2002; 60(4): 97-103. 36. Frostell G, Birkhed D, Edwardsson S, Gold- berg P, Peterson LG, Priwe C, Winhlt AS. Effect of parcial substitution of invert sugar for sucrose in combination with Duraphat treat- ment on caries development preschool chil- dren: The Malmo study. Caries Res 1991; 25: 304-10. 37. Maciel SM, Marcenes W, Sheiman A. The relantionship between sweetness preference, levels of salivary mutans streptococci and caries experience in Brazilian pre school chil- dren. Int J Pediatr Dent 2001; 11: 123-30. 38. Aaltonen AS, Suhonen JT, Tenuvuo J, Inkila –Saari I. Efficacy of A slow-release device con- taining fluoride, xylitol and sorbitol in pre- venting infant caries. Acta Odontol Scand 2000; 58(6): 285-92. 39. Palmer C, Wolfe SH. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluoride on
health. J Am Diet Assoc 2005; 105(10): 1620-8.
40. Makinen KK, Isotupa KP, Kivilompolo T, y cols. Comparison of erythritol and xylitol sali va stimulants in the control of dental plaque and mutans streptococci Caries Res 2001. 35: 129-35. 41. Trumbo P, Schlicker S Yates AA, Poos M: Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine Dietary reference intakes for energy, carbohydra- te, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and aminoacids. J Am Diet Assoc 2002; 102(11):1621-30. 42. David J, Wang NJ, Astrom AN, kuriakose S. Den- tal Caries and associated factors in 12- years-old schoolchildren in Thiruvananthapurom, Kerala, India. Int J Pediatr Dent 2005; 15(6): 420-8. 43. Jamieson LM, Thomson WM, Mcgee R. Caries Prevalence and severity in Urban Fijian school children. Int J Pediatr Dent 2004; 14(1): 34-40. 44. Okullo I, Astrom AN, Haugejorden O, Rwenyon- yi CM. Variation in caries experience and sugar intake among secondary school students in Urban and Rural Uganda. Acta Odontol Scand 2003; 61(4): 197-202. 45. Hunter ML, Chestnutt IG, Evans SM, Withecom- be AC. Fluid for thought: availability of drinks in primary and secondary schools in Cardiff, UK. Int J Pediatr Dent 2004, 14: 267-71. 46. Wendt LK, Carlsson E, Hallonsten AL, Birkhed D. Early dental caries risk assessment and preven- tion in pre-school children: evaluation of a new strategy for dental care in a field study. Acta Odontol Scand 2001; 59: 261-6. 47. Kanellis MJ. Caries Risk assessment and preven- tion: strategies for Head start, Early Head Start, and WIC. J Public Health Dent 2000; 60(3): 210- 7. 48. Kaiser LL, Allen L. Position of the American Die- tetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc, 2002; 102 (10): 1479-90. 49. Aksungur P, Sungur A, Unal S, Iskit AB, Squier CA, Senel S. Chitosán delivery systems for the treatment of oral mucositis: in vitro and in vivo studies. J Control Release 2004; 98(2) 269-79. 50. Yamaraka A., Kimizuka R, Kato T, Okuda k. Inhi- bitory effects of cranberry juice on attachement of oral streptococci and biofilm formation. Oral Microbiol Immunol 2004; 19(3):150-4. 51. Steinberg D, Feldman M, Ofek I, Weiss EI. Cran- berry high molecular weight constituents promo- te streptococcus sobrinus desorption from artifi- cial biofilm. Int J Antimicrob Agents 2005; 25(3): 247-51.
