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ARTICULO
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
(^1) Doctor en Psicología (^2) Master en Terapia Familiar. Family Services.
Gaithersburg, Maryland Correspondencia: Dr. D. Mark Muse Muse Psychological Associates 604 Crocus Dr. Rockville, Maryland 20850 DrMarkMuse@Netscape.net
La Evaluación y Tratamiento de Trastornos
Parafílicos
M. Muse 1 , G. Frigola 2
Resumen
Este artículo es un repaso de las diferentes categorías de parafilias, y muestra varios modos terapéuticos para el tratamiento de estos trastornos. Técnicas cognitivo/conductuales y trata- mientos farmacológicos son considerados. Se describe el manejo de un caso clínico sobre com- pulsión sexual con tendencias pedofílicas.
Palabras clave: Parafilias. Terapia cognitivo/conductual. Fármacos androantagonísticos. Compulsión sexual. Pedofilia.
Summary
This article reviews different nosologic categories of paraphilias, and presents the most up- to-date therapeutic methods applied in the treatment of these disorders. Cognitive-behavioral and pharmacological treatment approaches are given special attention. The treatment of a clini- cal case of sexual compulsion with pedophilic tendencies is presented to demonstrate the inte- gration of various therapeutic strategies in the treatment of paraphilia.
Key words: Paraphilias. Cognitive/Behavioral Therapy. Androantagonistic drugs. Sexual compulsion. Pedophilia.
ARTICULO
La clasificación de las parafilias, según los criterios del DSM-IV (APA, 1995), incluye las condiciones de exhibicionismo, fetichismo, fro- teurismo, pedofilia, sadismo, masoquismo, feti- chismo transvestista, voyeurismo, y parafilias no especificadas. Aunque existen argumentos bas- tante convincentes como para incluir la atracción a la violación sexual como parafilia (Alario, 1993; Laws & Donohue, 1997), esa condición no está considerada explícitamente como parafilia en la edición actual del manual de estadísticos y diagnósticos psiquiátricos (DSM) de la American Psychiatric Association. En la Tabla 1 se presen- tan las definiciones de cada una de las parafilias mayores que aparecen en el DSM-IV. Se presentan en Tabla 2 algunas de las parafi- lias menores, o sea, las parafilias no especifica- das en el DSM-IV (Muse, 2000). El mero hecho de tener una inclinación o hasta un interés consumado en una o más de las catego- rías arriba mencionadas no constituye en sí ningún síndrome clínico. Lo que sí constituye un tras- torno, tipo parafilia, es, en adición a las definicio- nes/descripciones elaboradas aquí, la comproba- ción de que la parafilia suponga una “disfunción” para el individuo que la padece. Por disfunción, se entiende que la parafilia le causa conflicto emo- cional/personal, o que corre el riesgo de sufrir daños personales o sociales a causa de su actua- ción. Así, la persona que participa en conversacio- nes “indecentes” por teléfono con un cómplice al otro lado de la línea no padece de ningún trastorno si la práctica no le causa conflicto alguno ni reper- cute socialmente de manera dañina.
TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS
El tratamiento de las parafilias suele utilizar intervenciones psicoterapéuticas basadas princi- palmente en técnicas conductuales/cognitivas o regímenes médicos basados en el uso de hormo- nas o de medicamentos psicotrópicos. La orien- tación cognitivo-conductual explica la adquisi- ción y mantenimiento de las parafilias a través de los paradigmas del condicionamiento y de la formación de esquemas cognitivos (Muse, 1996). La gran mayoría de las parafilias se manifiesta en la pubertad, dando la impresión de que pueda existir una “ventana de oportuni- dad” por la cual el condicionamiento a estímu- los sexuales es especialmente propicio durante esta época de la maduración. La resistencia de las parafilias a ser extinguidas por técnicas puramente conductuales da la impresión de hallarnos ante condiciones adquiridas en un periodo de desarrollo crucial cognitivo. Por tanto, el cambio de conductas parafílicas suele requerir una intervención multimodal que inter- fiere con el aprendizaje anterior por condiciona- miento clásico, operante y social, mientras que modifica esquemas básicos de la estructura cog- nitiva del individuo. Aunque las hormonas mas- culinas se hallan inherentemente implicadas en el mantenimiento de la motivación sexual, es el aprendizaje a una edad joven que determina la dirección del interés sexual y, por tanto, el uso de sustancias químicas en el tratamiento de las parafilias suele ser reservado como terapia adjunta a la psicoterapia.
Tabla 1 Parafilias Mayores
TRASTORNO PARAFÍLICO DESCRIPCIÓN Exhibicionismo Exposición de los propios genitales a una persona extraña. Fetichismo El uso de objetos no animados para lograr la excitación sexual. Frotteurismo El contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad. Masoquismo Sexual Someterse voluntariamente a humillación y abuso sexual. Pedofilia Participación en actividades sexuales con niños prepúberes. Sadismo Sexual Perpetrar actos sexuales abusivos o humillantes para otra persona. Travestismo Vestirse con ropas del otro sexo. Voyeurismo Observar ocultamente a personas en actividades íntimas.
incondicionado aversivo más utilizado en los estudios sobre el tratamiento conductual de las parafilias es el de una descarga eléctrica (MacCulloch & Feldman, 1967; MacCulloch, Waddlington & Sanbrook, 1978) aunque otros estímulos nocivos como por ejemplo el mal olor (Levin, et al. 1977), y el mal gusto (Maletzky,
- también han sido utilizados. Si bien existe evidencia constatable de que la aplicación de una descarga eléctrica puede modi- ficar eficazmente la excitación sexual asociada con varios tipos de parafilia (Marsall, et al., 1983), el uso actual de esta técnica se ha redu- cido debido a la crítica sociopolítica en contra de tales prácticas (McConaghy, 1993). La publici- dad contraria al uso del castigo eléctrico, origi- nada en los años 70 (Maletzsy, 1997), llevó a muchos clínicos a optar por otras formas del con- dicionamiento terapéutico aversivo. La llamada técnica de la “sensibilización encubierta” reem- plazaba, en gran parte, la aplicación directa del castigo en las sesiones conductuales. En la sensi- bilización encubierta el paciente intenta visuali- zar escenas en las que se ve participando en la conducta parafílica no deseada. Cada vez que él visualiza la actividad parafílica, cambia esta ima- gen excitante por otra aversiva. Por ejemplo: el voyeurista imagina que a través de una ventana está observando a una pareja hacer el amor. Enseguida, imagina que oye la sirena de la poli- cía y se ve metido en el coche de policía y con- ducido a la comisaría. Aunque la sensibilización encubierta es más “políticamente correcta” que el castigo directo, no hay evidencia de que sea tan efectiva como la descarga eléctrica directamente aplicada (Maletsky, 1991). Un intento de incrementar la eficacia de la sensibilización encubierta fue la técnica desarro- llada por Maletsky (1973), y empleada posterior- mente por varios otros investigadores. Esta mez- cla del condicionamiento aversivo directo con la sensibilización encubierta conduce al paciente a relajarse, visualizar la situación parafílica, y ense- guida, visualizar consecuencias aversivas. Al ins- tante en que el paciente visualiza las consecuen- cias aversivas, el psicólogo introduce en la sesión un estímulo olfativo repugnante como, por ejem- plo, el amoniaco. La aplicación de un estímulo olfativo aversivo incrementa la efectividad de
esta técnica terapéutica, reduciendo considerable- mente la respuesta sexual asociada con la parafi- lia (Maletsky, 1974; Maletsky & George, 1973).
Técnicas de Aprendizaje Operante y Social: Mientras que las técnicas de condicionamien- to aversivo se basan en general en los principios del aprendizaje tipo clásico o respondiente, otras técnicas de aprendizaje no aversivas se basan principalmente en el condicionamiento instru- mental u operante, y en el aprendizaje social (Muse, 1996). En cuanto al tratamiento de las diferentes parafilias, se ha aplicado con éxito el reforzamiento operante y el entrenamiento de habilidades sociales.
Biorretroalimentación La biorretroalimentación ha sido aplicada a diversas parafilias mediante un aparato llamado penile plethysmograph o “ falómetro ”. El penile plethysmograph mide cambios en la circunferen- cia del pene, y es capaz de presentar tales cam- bios directamente al sujeto a través de informa- ción visual en forma de un manómetro, o de luces de diferentes colores que indican el grado de excitación sexual según el grosor del pene (Jensen, Laws, & Wolfe, 1994). En el tratamiento de las parafilias, el paciente expuesto a estímulos parafílicos intenta mantener encendida la luz que corresponde a poca excitación y, a la vez, evitar la luz asociada con la excitación. Una vez que el paciente ha reducido o extinguido su excitación delante de los estímulos parafílicos (por ejemplo, niños desnudos, o llevar ropa interior del sexo opuesto), se le puede presentar la tarea de encen- der la luz asociada con excitación delante de la presentación imaginaria de estímulos deseables (por ejemplo, personas adultas desnudas).
Técnicas de Masturbación El placer que conlleva la masturbación suele reforzar las fantasías e imágenes parafílicas, manteniendo de este modo el enlace entre estí- mulos y conductas parafílicas. Terapéuticamente, es posible programar la masturbación de manera que refuerce conductas alternativas a las parafíli- cas. Con tal fin, el conductista asigna la tarea al paciente de usar solamente imágenes no parafíli-
cas durante la masturbación. El efecto es el de distanciar la conexión entre las imágenes parafí- licas y el placer sexual, y, alternativamente, reforzar imágenes sexuales no desviantes con el mismo placer. Cuando el paciente haya acabado esta parte de la tarea por llegar al orgasmo, se le instruye para que continúe masturbándose 15 minutos más, pero esta vez con imágenes parafí- licas. Esta práctica de la masturbación aversiva asocia (mediante el paradigma de condiciona- miento clásico) un estímulo nocivo incondicio- nado – manipulación genital durante la fase de resolución sexual– con el estímulo condicionado de las imágenes parafílicas (Maletzky, 1986).
Adiestramiento en Empatía
El uso del entrenamiento en empatía en la rehabilitación de los perpetradores de crímenes sexuales violentos se ha mostrado indispensable (Murphy, 1990); sin embargo, con las parafilias no físicamente violentas, tales como el exhibicio- nismo, puede existir, de todos modos, una víc- tima. Una parte integral de la terapia con la mayoría de las parafilias debe de ser la de con- cienciar al parafílico de las repercusiones que sus actuaciones pueden tener para los demás. Con la finalidad de sensibilizar al parafílico a la respon- sabilidad ética de no imponer sus intereses sexuales a personas ajenas a sus deseos, el entre- namiento de empatía en el tratamiento de las parafílias incorpora cinco segmentos (Maletzky, 1997): 1) La identificación de la víctima (en esta fase del entrenamiento el terapeuta ayuda al parafílico a identificar a quién afecta su con- ducta, 2) La identificación del acto victimizador (enseñar la conducta parafílica que hiere a la víc- tima), 3) La identificación del daño (hacer explí- cito el daño causado a la víctima por la actuación del paciente), 4) Inversión de los roles (ayudar al paciente a ponerse en el rol de la víctima), 5) El desarrollo de la empatía misma (ayudar al paciente a experienciar, mediante la identificación por empatía, cómo se siente la víctima de actos para- fílicos).
Entrenamiento de Habilidades Sociales
Muchas personas que sufren de condiciones parafílicas muestran un notable déficit en su capa-
cidad de apreciar conducta interpersonal apro- piada. Suelen fallar en atribuir motivos a otros a través de la proyección, llegando a ver cómplices en sus víctimas. A raíz de sus distorsiones surge la tendencia de vivir en un mundo de fantasía, socialmente aislados de los demás. Cuando salen de su introversión, empujados por la necesidad sexual, no sólo tienden a minimizar las preferen- cias de la otra persona por carecer de empatía, sino también puede faltar un respeto básico para los derechos de los demás. El entrenamiento en la asertividad (Lange & Jakubowski, 1978) sirve a muchos parafílicos para negociar sus necesidades sexuales de forma responsable con la otra per- sona. La asertividad tiene la potencia de ayudar a la persona tímida a poder expresar sus deseos de manera más directa, mientras enseña a la persona agresiva a expresar sus deseos sin imponer o explotar a otras personas.
Técnicas Cognitivas La identificación de distorsiones preceptúas / conceptuales es el primer paso en el tratamiento cognitivo de las desviaciones sexuales. A pesar de que cada parafilia en sí tendrá unas distorsio- nes particulares a la condición que incorpora, la persona que las padece es un individuo y, por consiguiente, sus cogniciones disfuncionales tie- nen que ser identificadas individualmente y espe- cíficamente; de poca ayuda al paciente es darle un discurso teórico de los errores del pensa- miento parafílico, o una lección genérica de las distorsiones cognitivas inherentes en las parafi- lias. Al contrario, el psicólogo necesita captar y mostrar ejemplos reales de las ideas irracionales del mismo paciente. Ejemplos de distorsiones en la percepción y evaluación de situaciones sexua- les y de distorsiones en la evaluación de las con- secuencias de la conducta parafílica en una con- dición específica, el exhibicionismo, aparecen en Tabla 3. Una vez que le son mostradas las distorsiones al paciente, y después de obtener confirmación del paciente de que las entiende, se emplean estrategias para refutar las cogniciones disfuncio- nales: Estrategias como la de identificar en el acto los pensamientos irracionales cuando apare- cen y utilizar argumentos ya adiestrados anterior- mente en la terapia para refutarlos y reemplazar-
substancial de delitos pedofílicos y de violación perpetrados por mujeres jóvenes (Hunter & Mathews, 1997). En cuanto a la eficacia de intervenciones tera- péuticas en el tratamiento de las diferentes para- filias, los resultados son también variables, aun- que no del todo ambiguos. Sin embargo, hay cada vez más motivos para ser optimistas. Mientras que la gran mayoría de los estudios hechos en el campo de las parafilias son estudios sobre casos únicos y, por tanto, tienden a mostrar una terapia efectiva en el caso presentado, algunos experi- mentos controlados comienzan a documentar resultados si no espectaculares, sí bastante acep- tables. Notables aquí son los estudios de Maletz- ky sobre el exhibicionismo, en los cuales se demostró que entre el 70 y el 80% de los pacien- tes tratados con terapia cognitiva/conductual no volvían a reincidir (Murphy, 1997). En fin, ¿qué es lo que sabemos del trata- miento de las parafílias? Pues, sabemos que en general las parafílias responden mejor a un pro- grama terapéutico multimodal que incluye dife- rentes técnicas cognitivo-conductuales. También sabemos que en los casos más severos el uso de hormonas androantagonistas ofrecen una cober- tura temporal que aumenta la posibilidad de una resolución positiva del desorden a lo largo de una terapia cognitiva-conductual. Quizá no sea mucho, pero es, no obstante, esperanzador si tomamos en cuenta que este área de la sexología ha comen- zado muy recientemente a atraer la atención clí- nica y científica que merece.
LAS PARAFILIAS MÁS VISTAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
A continuación, examinaremos más de cerca los tres tipos de parafilias más vistos en la práctica clínica: 1) El abuso sexual en el caso de la viola- ción agresiva; 2) la compulsión sexual y, 3) la pedofilia. Finalmente, se presenta un caso clínico de compulsión sexual con tendencia pedofílica.
El tratamiento del perpetrador de viola- ción sexual
El perpetrador de la violación sexual, en muchos casos, tiene en común rasgos que carac- terizan otras parafílias como el voyeurismo y la
pedofilia (Muse, 2000). Las necesidades del asal- tante sexual están dirigidas de forma opuesta a la expresión normal de la intimidad, y lo llevan hacia la conducta sexual coercitiva agresiva. Las razones para estas diferencias son variadas, y van desde un déficit en habilidad social en el mante- nimiento de una relación sexual, a impulsos homicidas incontrolables. La repetición de las acciones violadoras también puede ser indicativa de una necesidad compulsiva de volver a la expresión disfuncional de la necesidad sexual a través de la agresión y la violencia.
Evaluación Como en cualquier otra condición, el diag- nóstico es imprescindible para el manejo apro- piado. Con el delincuente sexual, es necesario desenmarañar el porqué de su conducta. Esta situación sólo puede darse si la persona es vista como un individuo, y se ha hecho un esfuerzo para comprender la psicología de la persona. Un cuidadoso historial, una entrevista clínica llevada de forma astuta, y el uso de la psicometría es esencial para obtener una imagen fidedigna del paciente. Sólo cuando se ha llegado a un diag- nóstico/prognóstico, el tratamiento puede proce- der con eficacia. Considerando cada caso indivi- dualmente, resulta útil poder clasificar los perpe- tradores de violación sexuales en dos categorías: violadores motivados por violencia antisocial o sadística, y violadores que recaen en la imposi- ción sexual por ineptitud social. En la primera categoría ponemos los violadores homicidas y los violentos que dejan sus víctimas heridas a propósito. Son individuos que, si no disfrutan del sufrimiento de la víctima, al menos no les impor- ta en demasía. No suelen tener remordimiento de conciencia, por ser psicópatas o por padecer de otros diagnósticos severos como esquizofrenia paranoica, desorden esquizotípico o trastornos de personalidad antisociales. En cambio, la segunda categoría de asaltante sexual se compone de per- sonas, su mayoría hombres, que expresan su sexualidad y deseos o impulsos afectivos de inti- midad de manera inapropiada por no ser capaces de acercarse a la persona recibidora de sus aten- ciones de forma socialmente diestra. Son perso- nas tímidas, socialmente aisladas que, casi siem- pre debajo de los efectos del alcohol o de la
droga, sueltan sus necesidades reprimidas de repente, provocando violentas confrontaciones con la víctima de sus atenciones. Las personas que pertenecen a este segundo grupo son capaces de sentir remordimiento por su comportamiento y, como suelen actuar de impulso o bajo la influencia de drogas, no planean sus ataques ni mucho menos su escapatoria y, por tanto, son fácilmente aprehendidos por la ley. Como vere- mos más adelante, si bien es una nosología admi- tidamente simplista, es útil clínicamente poder distinguir entre los violadores de primer grado (los violentos a propósito) y los de segundo grado (violadores socialmente ineptos), los cua- les tienen mejor pronóstico.
Tratamiento
Mientras los tratamientos médicos tales como el uso de terapia hormonal ( Depra Provera ) y medicamentos psicoactivos para reducir las ten- dencias sexual/agresivas proveen un control tem- poral necesario sobre la conducta parafílica, el manejo a largo plazo de la conducta sexual agre- siva radica en conseguir cambios en la personali- dad del perpetrador. Estos cambios, para que sean efectivos, requieren una psicoterapia de aproxi- mación multimodal que conlleve la modificación de la manera de pensar, sentir y actuar en el área sexual del paciente. Con este fin, el tratamiento del abusador sexual empieza con una evaluación concienzuda en la que los aspectos personales que han contribuido a la actuación sexual proble- mática del paciente son evaluados y marcados para su cambio. En el tratamiento del violador, se elabora un programa terapéutico especialmente moldeado para cada individuo, con intervencio- nes en particular identificadas por el procedi- miento de evaluación y diagnóstico. No obstante, las intervenciones, en general, suelen incluir:
Intervenciones designadas a cambiar las emociones ligadas al asalto sexual de otros: Resolución a la rabia, odio, sentimientos agresi- vos. Refuerzo de las capacidades de resistir impulsos, y de retrasar la gratificación. Culti- vación de la adquisición de las habilidades de dar y recibir afecto. Descondicionamiento de la res- puesta sexual realzada a violencia y humillación de otros.
Intervenciones designadas a cambiar las acti- tudes ligadas a la victimización de otros: Re- futación de ideas que llevan al perpetrador a justifi- car sus acciones. Despejar las nociones de que la otra persona merecía e incluso deseaba estar victi- mizada. Comprensión, a través del entrenamiento en empatía, de cómo se siente al ser la víctima.
Intervenciones designadas a fomentar la conducta de apareamiento no coercitiva, o sea, entrenamiento social en cómo iniciar una rela- ción y cómo hacer avances sexuales apropiados. Para obtener los cambios deseados, se pueden utilizar varias técnicas, que incluyen:
Interacción grupal con víctimas de viola- ción para acercar al perpetrador a las profundas cicatrices que la violencia sexual deja en la víc- tima (Muse, 1993).
Técnicas de contracondicionamiento que enlazan conductas sexuales no deseadas (imáge- nes sexuales con violencia) con consecuencias negativas (encarcelamiento fantaseado); en oca- siones estímulos nocivos (oler sales hediondas) también son enlazados para reforzar la aversión hacia la respuesta no deseada.
Ensayos de habilidades sociales en el que el paciente aprende, a través del ensayo de un papel, la expresión de forma apropiada del afecto en la relación sexual.
Psicoterapia grupal/individual dirigida a situaciones y temas de preocupación para reducir la sintomatología de depresión o ansiedad, y que refuerzan un nivel personal de funcionamiento óptimo.
Trabajando con los tribunales
La mayoría de los asaltantes sexuales están vis- tos en terapia como resultado de procedimientos judiciales en contra de ellos por actos del pasado. Es necesario y deseable para el psicólogo trabajar en esta realidad, y obtener la comprensión por parte del paciente de que la información no puede ser llevada en una confidencialidad estricta bajo esas circunstancias. Es más, atañe al profesional la coordinación de ciertos aspectos del tratamiento con jueces, y abogados, y para asegurar una mejo- ría sostenida en el tratamiento del paciente.
clínica cualquier imperativo legal de denunciarlo a las autoridades. El psicólogo que recibió la lla- mada inicial tuvo que informarle que según la ley del Estado de Maryland un clínico está obligado a denunciar todos los casos de abuso sexual de menores que llegan a su conocer. En efecto, para recibir tratamiento, este individuo tendría que someterse al riesgo de castigos penitenciarios severos. Por supuesto, el señor no estaba de acuerdo con estas consecuencias, y no entró en terapia. Poco después de recibir esa llamada, nuestra clínica se puso en contacto con las autori- dades de Maryland y pidió que nos interpretaran la ley respecto a este caso en concreto. Les pre- guntamos si habría alguna provisión para tratar a ese señor, y muchos otros como él, sin denun- ciarlo de antemano. Desdichadamente, la comi- sión de ontología nunca nos contestó. También nos pusimos en contacto con el senador que introdujo la legislación actual en el área del código penal para los perpetradores de abusos sexuales contra los menores, otra vez pidiéndole cómo la ley actual contemplaba casos como el de arriba. El senador, por muy honorable que sea, nunca respondió. De hecho, no nos sorprendió la falta de respuesta de las autoridades, porque la cuestión es verdaderamente complicada, y ellos han buscado una ley sencilla y tajante. ¿Cómo podrían contestar, sin admitir las deficiencias de su código, y, así, comprometerse, en un caso de carne y hueso que pedía una gestión humana y no institucional?. El psicólogo que trabaja en el campo del tra- tamiento de las parafilias ha de estar bien ente- rado de la legislación pertinente en su jurisdic- ción. No obstante, como el ejemplo anterior- mente expuesto demuestra, las leyes actuales no siempre facilitan el tratamiento de esta pobla- ción, y las autoridades suelen huir de esta reali- dad en su afán de castigar sin, en muchos casos, remediar. Una gran parte del tratamiento para el pa- ciente que padece una pedofilia secundaria se basa en recalcar el daño que la explotación sexual de menores causa en la víctima. Como este grado de la pedofilia se caracteriza por remordimientos por parte del perpetrador, el hecho de destacar las secuelas que la explotación sexual desencadena en el desarrollo de una per-
sona de corta edad puede penetrar las defensas de negación y racionalización que se suelen ver con esta población de pedófilos. Como la conducta explotadora en la pedofilia de segundo grado es, en gran parte, el resultado de determinadas frustraciones en la vida del per- petrador, es posible la identificación de los estí- mulos que disparan los impulsos pedófilos, y así prevenir su eventual expresión. Si a un paciente le resulta más probable pecar cuando, después de un periodo relativamente austero en sexualidad con su esposa, bebe alcohol, esa persona podría vigilar el alcohol durante los periodos de frustra- ción sexual. También de gran utilidad en la tera- pia de la pedofilia secundaria es cualquier intento de resolver conflictos crónicos que predisponen a la persona a reincidir. En un caso como el que se acaba de exponer, una terapia sexual dirigida a la pareja trataría de reducir la privación al coito y, así, procuraría incrementar la satisfacción sexual entre los adultos, dando, en potencia, una ventaja en el tratamiento de la pedofilia. De igual ma- nera, tratando el alcoholismo, la timidez, el aisla- miento social o el matrimonio desierto de afecto serían intervenciones terapéuticas esenciales cuando se comprueba que la conducta pedofí- lica está condicionada por factores de estrés específicos. El tratamiento del pedófilo de primer grado también requiere examinar con el paciente las consecuencias negativas de su conducta sexual en sus víctimas. Sin embargo, el pédofilo de pri- mer grado carece de la misma capacidad de auto- rreflexión que el de segundo grado, y se percibe frecuentemente en la terapia que el paciente es mínimamente accesible cuando el psicólogo intenta hacerle apreciar, mediante la diseminación de información y la facilitación de empatía, del enor- me daño de sus acciones. La terapia propia del pedófilo de primer grado es la conductual, y en especial el contra- condicionamento. Tal terapia consiste en el con- dicionamiento aversivo de los pesamientos, imá- genes e impulsos pedófilos, y en el condiciona- miento nuevo de pensamientos, imágenes y conductas sexuales apropiadas. El uso de condi- cionamiento encubierto durante el cual la con- ducta pedófila es imaginada en el despacho del psicólogo y asociada a consecuencias nocivas
(como el estímulo desagradable de oler amoniaco o el de imaginar ser detenido por la policía) está combinado con la práctica de la masturbación (u otras actividades placenteras) asociada a imáge- nes que incluyen una relación sexual y afectuosa con un adulto. Mientras que el contracondiciona- miento es opcional con el pedófilo de segundo grado, es imprescindible para el tratamiento del pedófilo de primer grado. El efecto del contra- condicionamiento puede tardar unos meses en reducir el riesgo del comportamiento pedófilo, y es prudente en casos en los cuales el paciente no está encarcelado considerar emplear temporal- mente un fármaco capaz de suprimir parcial- mente el interés sexual.
El Tratamiento del compulsivo sexual
La compulsión sexual o, como se suele lla- mar, “la adicción sexual”, es un síndrome visto a lo largo de la historia humana. Los casos litera- rios, tanto ficticios como el de don Juan o verídi- cos como el de Casanovas, reflejan la propensión del ser humano a padecer de exceso en su afán sexual. Últimamente, el compulsivo sexual nos llega a la consulta con mayor frecuencia, debido a que las consecuencias perjudiciales de su con- ducta son cada vez más patentes, e incluyen el despedido rápido del trabajo, en el caso del afi- cionado al acoso sexual o de la pornografía por Internet, el arresto y procesamiento del consumi- dor de pornografía de menores, y el contagio de enfermedades potencialmente mortales por el individuo promiscuo.
Evaluación
Cuando examinamos con atención las com- pulsiones sexuales, hallaremos que suelen caer en una de estas tres categorías: 1) “Adicción” al consumo de la pornografía, con o sin la mastur- bación acompañante; 2) “Adicción” al sexo paga- do, es decir el sexo por teléfono o con prostitu- tas; 3) Promiscuidad con múltiples personas rela- tivamente desconocidas. Del primer tipo, la compulsión para consumir pornografía – sea la consumición de vídeos, revistas, novelas o Internet– existen dos subtipos que consta- tar: 1) Compulsión primaria hacia la pornografía, y
- Compulsión secundaria hacia la pornografía.
La compulsión primaria hacia el consumo de la pornografía se desarrolla al principio de la vida sexual y se mantiene en potencia a lo largo de la vida. La persona que padece de esta tenden- cia ha experimentado un alto índice (casi diario) de masturbación acompañada de materia porno- gráfica desde una edad muy tierna, y ha llegado a preferir la excitación lograda con la ayuda de pornografía a la que resulta de tener relaciones sexuales con otra persona. Tal individuo man- tiene un gran interés en el consumo de la porno- grafía y, parentéticamente, pero no necesaria- mente, en la masturbación, a pesar de tener acceso al sexo en pareja. Cuando hay coito, suele ocurrir la disfunción sexual de incompetencia eyaculato- ria. En los trastornos de personalidades, la ten- dencia esquizoide está, en nuestra experiencia, relacionada con esta condición. La compulsión secundaria hacia el consumo de pornografía se desarrolla situacionalmente, y suele resolverse cuando el contexto que la engen- dra se resuelve. Los que experimentan esta con- dición desarrollaron un patrón moderado de mas- turbación durante la etapa de pubertad, y mostra- ron un interés sexual tanto en masturbación como en contacto sexual con otra persona durante la adolescencia. De hecho, la persona mantiene la preferencia para el sexo en pareja durante la edad adulta, pero ocasionalmente se masturba, a veces con la ayuda de pornografía. El intermitente incremento en la pornografía siempre está ligado a la masturbación y coincide con restricciones de acceso al sexo en pareja. Esta condición no se diagnostica como trastorno si no incomoda a la persona o si no se convierte en un hábito disfuncional. A menudo, el trata- miento indicado es una terapia de pareja para explorar la diferencia del deseo sexual entre los dos compañeros. Participar en el sexo pagado como consumi- dor no es, en sí, ninguna condición diagnostica- ble. No obstante, para algunos individuos esta inclinación conlleva consecuencias negativas de gran magnitud cuando llegan a preferir o a nece- sitar este contacto en lugar de una relación sexual de pareja. Para algunas personas el sexo por telé- fono pagado es una verdadera compulsión, tanto como pueda serlo el sexo con prostitutas. Otra vez, se puede diferenciar una condición primaria
les en los casos donde haya la necesidad de lograr tener una. En cambio, el tratamiento de las compulsivi- dades sexuales de primer grado requiere una terapia más profunda en la cual el paciente pro- cura transferir su preferencia para la pornografía o el sexo pagado al sexo en pareja. Como no se trata de una preferencia circunstancial, el desafío aquí es el de cambiar una preferencia duradera y bien arraigada. La terapia suele necesitar un con- tracondicionamiento que permita extinguir la preferencia original y, al mismo tiempo, cultivar la nueva dirección. Conjuntamente con el contra- condicionamiento es importante investigar con el paciente sus motivos para querer cambiar. Si su compulsión no le es egodistónica, será difícil que el paciente se invierta en la terapia conductual si no hay otro imperativo que le motiva en serio. Una investigación a fondo de la motivación del paciente tiene la potencia de sacar a la luz las consecuencias negativas de la compulsión y, así, ayudar a sostener la motivación necesaria para triunfar con una condición de pronóstico tan reservado. El tratamiento del tercer tipo de compulsión sexual, él de la promiscuidad, se basa en el trata- miento del narcisismo, o del histrionismo, que son las condiciones que están en el fondo del sín- drome de don Juan, con una terapia más bien psi- codinámica (Masterson, 1981) que permita cam- biar la vulnerabilidad existencial del paciente mediante una transferencia/modeling con un terapeuta que muestra cómo el valor del indivi- duo viene de mucho más allá de su atracción sexual o “sex appeal”. En efecto, el paciente que sufre de la compul- sión narcisista de ver su valor reflejado en el espejo de otro, mediante el aprecio sexual, requiere una terapia que parte de la suposición de que el paciente no vale por sí, sino que tiene que probarse, para evitar lo que más teme – el espec- tro de que no es apreciable, que es defectuoso o carente de atracción– y así revindicarse en el área pública, ya que su auto-aprecio no le per- mite estar tranquilo con lo que es. Tal terapia sería, en principio, una terapia psicodinámica/humanista que engendra una sensación de libertad de ser como uno es. Al mismo tiempo, la terapia dirigi- ría al paciente hacia la obtención de una meta
loable: formar una relación duradera en la cual el paciente se ve reflejado, no por una proyección distorsionada, sino por el aprecio verdadero de otra persona. Por último, el subtipo de la compulsión sexual que toma la forma de exponerse a todo tipo de peligros violentos y sexuales para, aparente- mente, ser abusado o hasta matado por los malos tratos, es el diagnóstico más difícil de todas las condiciones parafílicas. Este tipo de compulsión va mucho más allá que los síntomas que presenta y suele formar parte de trastornos más sumergi- dos tales como él de borderline o el de esquizo- frenia; hay que estar en guardia para que los sín- tomas no desvíen toda nuestra atención y esfuerzo clínico por su alto riesgo de daño al paciente y la necesidad de tomar medidas urgen- tes. La persona que se expone continuamente al contagio del SIDA sin tomar precaución alguna, o la persona que recibe repentinamente abusos físicos de una serie de “amantes” violentos sin preocupación real por su salud, es mejor tratada con terapias intensivas y largas que pueden incluir hospitalización, medicamentos psiquiátri- cos, y psicoterapia de grupo e individual. La tera- pia conductual-cognitiva puede formar parte en el tratamiento del síntoma de este tipo de com- pulsión sexual, pero no bastaría en sí en casos extremos.
EJEMPLO DEL TRATAMIETO DE LAS
PARAFILIAS, REFLEJADO EN UN
CASO DE:
Compulsión sexual con tendencias pedofílicas El paciente es un varón de 40 años que acudió a nuestro servicio después de ser despedido de su empleo por ver imágenes pornográficas por Internet en su trabajo. Era el cuarto trabajo que había perdido en los últimos dos años por el mismo motivo. No obstante, esta vez estaba mo- tivado a buscar terapia, siguiendo los consejos de su abogado, puesto que la firma donde trabajaba, al llevar acabo una inspección de su ordenador, descubrió guardadas imágenes pornográficas de menores. La policía había sido alertada y el paciente detenido por consumición de imágenes pedofílicas, lo cual es un delito en el estado donde el paciente reside.
El paciente poseía un nivel alto de educación, habiendo cursado un programa de doctorado en bellas artes antes de dedicarse a la informática, sector en el cual prosperaba. Era divorciado desde hacía 15 años, de cuyo matrimonio tenía una hija. Su primera mujer, según el paciente, se divorció de él por ser “aburrido”. Había contra- ído unas segundas nupcias hacía cuatro años con una mujer inmigrante de origen oriental. Su esposa actual, que también desempeñaba un cargo profesional, se quejaba de la inatención sexual por parte del paciente, pero se negaba rotundamente a participar en terapia, mante- niendo que su cultura no permitiría hablar de tales temas con un tercero. El paciente presentaba al inicio un desorden remarcable de ánimo. Su hablar era apresurado y sus ideas, aunque coherentes, eran tangentes. Admitía que su estado anímico fluctuaba de la aceleración a la depresión. Su historial mostraba impulsividad y poca constancia durante toda la vida. Su narrativa expresaba cambios frecuentes de trabajo y de domicilio. Era impaciente y se aburría de todo. En el terreno sexual, había expe- rimentado con la homosexualidad, pero se consi- deraba heterosexual. A lo largo de su vida, había tenido encuentros con varias mujeres adultas, pero su único encuentro homosexual ocurrió hacía más de diez años cuando tuvo una sola relación con un adolescente. No había mantenido ningún contacto con menores desde entonces, pero sus fantasía sexuales estaban repletas de imaginaciones pedofílicas. Prefería la pornografía a las relaciones sexua- les realizadas con otra persona. Tenía poco inte- rés en su esposa, a pesar de describirla como una mujer objetivamente atractiva. Sus fantasías incluían tanto mujeres como hombres, pero ten- dían a ser dominadas por imágenes de chicos y chicas de entre 12 a 14 años. Se masturba con pornografía, pero a veces contempla las imáge- nes sin la masturbación. Mantenía que en su tra- bajo sólo miraba la pornografía durante su des- canso, y que no se masturbaba. Entraba en largos monólogos sobre la política sexual actual, y man- tenía que sus derechos humanos habían sido vio- lados al privarle de un trabajo y procesarle jurídi- camente solamente por ver por Internet lo que a él le era de interés, mientras que sus colegas
podían miran los resultados de fútbol por el mis- mísimo Internet con inmunidad absoluta.
Evaluación Aunque el paciente sólo había consumado su interés pedofilico una vez, tenía características de un pedófilo de primer grado. Su interés en los menores era constante, y no correspondía sola- mente a momentos de frustración y estrés. No mostraba la menor comprensión de los daños asociados con la seducción de menores por adul- tos o de la explotación de los menores por la industria pornográfica, ni tampoco revelaba nin- gún remordimiento por el contacto que había tenido con un adolescente. Ni siquiera podía reconocer que su conducta era problemática y disfuncional en el sentido de haber sido el motivo de perder cuatros trabajos buenos. Se justificaba de tal manera que se veía a sí mismo como víc- tima de una sociedad reprimida. Su compulsión sexual hacia la pornografía era, sin duda alguna, de primer grado. Había empezado muy joven con la pornografía, y seguía hasta el momento prefiriéndola a las rela- ciones reales; en efecto, era adepto del sexual virtual. Se masturbaba diariamente, y en el pasa- do llegaba a masturbarse varias veces al día. Su relación con su mujer se había complicado por la pérdida del último trabajo, y ella le criti- caba abiertamente por su falta de deseo sexual y por su falta de empuje en la vida. Antes de venir a vernos, tenía problemas con la erección cuando intentaba iniciar contacto con su esposa. Había acudido a su médico de cabecera, quien le recetó Viagra. Como era de esperar, sostenía una erec- ción a medias con este fármaco, pero no disfru- taba del contacto sexual con su esposa ni llegaba a eyacular.
Tratamiento Se le facilitó una derivación al psiquiatra de nuestra clínica, quien le recetó un antidepresivo para tratar su condición bipolar. Como ocurre en muchos casos, el antidepresivo le ayudó mínima- mente a mitigar sus síntomas de depresión agi- tada mientras que eso sí le hizo bajar significati- vamente el interés sexual. Si hubiera sido un pedófilo activo habríamos estado agradecidos
de iniciar las sesiones de contracondicionamiento en cubierto que cerrase los ojos y que diera un número de excitación experimentada con la ima- gen de su mujer desnuda. El Gráfico 3 presenta la excitación que la fantasía de su mujer desnuda le provocaba a medida que pasaban las seis semanas de tratamiento conductual.
Después de acabar el tratamiento conductual, el paciente fue expuesto a una terapia cognitiva en la cual se investigaban sus ideas irracionales respecto al consumo de pornografía. Cada vez que procuraba justificar su conducta problemá- tica, se le presentaban pruebas, sin juzgarle por
criterios morales en ningún momento, de que el consumo de la pornografía para él representa una enfermedad diagnosticable porque, a pesar de tener suficientes muestras de lo problemática que su conducta había sido para él, había continuado sin poder resistir la compulsión, todo y con haber cosechado consecuencias altamente nocivas. Evitando entrar en la polémica política que tanto gustaba a este paciente, se le mostraron muchos ejemplos de cómo el consumo de pornografía era un peligro para él, dado el ambiente social de tolerancia cero en esta materia, y dada la falta, casi total, de autocontrol de su parte. Si bien le costaba concentrarse en los argumentos raciona- les y no perderse por las ramas, al final de varias sesiones el paciente pudo admitir que sufría una verdadera compulsión, y que su control había sido escaso hasta el momento. Tres meses después de haber empezado la tera- pia, el paciente ya no buscaba pornografía de menores. Empezó a tener más contacto sexual con su esposa, pero encontraba que le costaba mante- ner la erección, no tanto por falta de desearla, sino por temerla, ya que ella no dejaba de criticarlo. Tres meses después de haber acabado la terapia, el paciente seguía sin volver a buscar imágenes por- nográficas por Internet. Sus relaciones con su mujer habían mejorado ligeramente cuando él encontró un nuevo trabajo, pero continuaba su- friendo de impotencia secundaria. Su mujer seguía negándose a participar en una terapia sexual. Él recurría a la pornografía en casa en forma de vídeos y revistas, y se masturbaba con imágenes de otras mujeres y hombres, pero siempre evitando cualquier imagen de menores de edad. Para prevenir problemas originados por vi- sualizar pornografía por Internet en el trabajo, se le aconsejó instalar un programa en el ordenador de su trabajo que cierra el acceso a direcciones pornográficas. También, para identificar que su búsqueda de pornografía en el trabajo venía en gran parte del aburrimiento del mismo trabajo, le aconsejamos que escribiese correos electrónicos a familiares y a amigos cuando el trabajo le abu- rriera en vez de navegar por Internet. Así, se entretendría con una actividad que potencia la integración social en lugar de su actividad habi- tual de aislarse de los demás mediante la fantasía sexual.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Excitaci
ón Sujetiva
1 2 3 4 5 6 Línea base + 5 minutos expuesto a las imágenes contracondicionantes Primera exposición de 5 minutos Segunda exposición Tercera exposición Cuarta exposición Quinta exposiciSexta exposicióónn
Gráfico 2 Contracondicionamiento en Cubierto del Consumo de Pornografía por Internet
Nivel de excitaci
ón sexual
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Línea base + 6 semanas de Condicionamiento con la Masturbación
Gráfico 3 Excitación Sexual en Relación con la Imagen de la Esposa del Paciente
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