¡Descarga planes de cuidados de enfermería y más Resúmenes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
26 Revisión RqR – Vol. 7 Nº1^ |^ Invierno 2019
Introducción y justificación. La artritis reu- matoide es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida que origina daño en las articulaciones provocando síntomas como destrucción articular, dolor y tumefac- ción. Afecta a un 0,5% de la población espa- ñola siendo más probable su aparición entre los 40-60 años especialmente en mujeres. Objetivo. Conocer la actuación de en- fermería en el abordaje de la artritis reuma- toide y el impacto de la enfermedad en los afectados. Método. Se ha llevado a cabo la revisión bibliográfica a partir de bases de datos elec- trónicas, repositorios, recursos basados en evidencias científicas, catálogos, revistas y páginas web de asociaciones de pacientes y profesionales. Desarrollo. Al tratarse de una enferme- dad crónica y degenerativa que no tiene cura es imprescindible actuar sobre los fac- tores de riesgo modificables así como, ante sus síntomas e intentar prevenir complica- ciones. La enfermera también debe llevar a cabo las intervenciones educativas que con- tribuyan a fomentar el correcto manejo de la enfermedad. Conclusiones. El único factor de riesgo ampliamente estudiado y reconocido es el tabaco. La intervención enfermera es nece- saria en prevención primaria, secundaria y terciaria. Los estudios revisados acerca de calidad de vida coinciden en que la función física es la más afectada.
Atención de enfermería en pacientes
con artritis reumatoide
Marta Solares Sampedro
Área V (Gijón, Principado de Asturias)
R
evisión
Resumen Manuscrito recibido: 23/02/ Manuscrito aceptado: 5/12/ Solares Sampedro S. Atención de enfermería en pacientes con artritis reumatoide. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2019 Febrero; 7 (1): 26-41. Cómo citar este documento Palabras clave: Artritis reumatoide, enfermería, calidad de vida, educación.
27 INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN La artritis reumatoide (AR) es la patolo- gía articular inflamatoria más frecuente en adultos y la tercera patología crónica más común en la infancia, después del asma y diabetes (1,2). Se trata de una enfermedad de etiolo- gía desconocida, crónica, sistémica y au- toinmune, que origina inflamación y dolor al producir destrucción de las articulacio- nes sinoviales, especialmente de las pe- riféricas (3,4). Sin embargo, también son frecuentes las manifestaciones extraarti- culares en otros órganos tales como: pul- món, corazón o riñón así como, deformi- dades y anquilosis en etapas avanzadas de la enfermedad (5). A pesar de ser una patología que pue- de desencadenarse en cualquier momento de la vida, su aparición es más común en torno a los 40-60 años, especialmente en las mujeres, en una relación 3:1 con respec- to a los hombres (4). Del mismo modo, se establece que la distribución mundial de la Nursing attention in patients with rheumatoid arthritis Abstract Introduction and justification. Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease of unknown etiology that causes damage to the joints causing symptoms such as joint destruction, pain and swelling. It affects the 0.5% of the Spanish population and its onset is more likely between 40-60 years, especially in women. Objective. To know the role of nursing in the approach to arthritis rheumatoid and the im- pact of the disease in affected people. Method. The literature review has been carried out in electronic databases, repositories, resources based on scientific evidence, catalogues, journals and web pages for associations of both patients and professionals. Development. Taking into account that this disease don´t have cure, it is essential to act on the modifiable risk factors, symptoms and try to prevent complications. Also, the nurse should carry out group educational interventions that contribute to promoting the correct manage- ment of the disease. Conclusions. The only widely studied and recognized risk factor is tobacco. The nursing intervention is necessary in primary, secondary and tertiary prevention. The studies reviewed about quality of life agree that the physical function is the most affected.
Keywords
Rheumatoid arthritis, nursing, quality of life, education.
29
- Que abordasen directamente el tema de la artritis reumatoide.
- Perspectiva enfermera.
- Publicados como máximo hace 5 años.
- Aquellos, que aun siendo publicados hace más de 5 años, sigan siendo váli- dos y no haya habido evidencia científica posterior.
- Idioma castellano o inglés. Para limitar y precisar las búsquedas se han empleado:
- DeCS (utilizados en Lilacs): artritis reu- matoide, educación, calidad de vida, alimentación, tabaco, enfermería, os- teoporosis.
- MeSH (utilizados en Pubmed): rheuma- toid arthritis, education nursing, life style, incidence, complications, osteoporosis, comorbidity. - Emtree (utilizados en Embase): rheuma- toid arthritis, quality of life, feeding, inci- dence, comorbidity, prevalence. - Lenguaje libre: cardiovascular, quality of live, education nursing, prevention. - Booleano: AND. - Limitadores: años/idioma. Para la revisión de este artículo se ma- nejaron 40 documentos obtenidos a través de la búsqueda bibliográfica descrita en la (tabla 1, metodología): Cabe mencionar que varios de estos do- cumentos derivaban a la Revista de Reuma- tología Clínica, por lo que se revisó esta, de forma manual desde el año 2011 al 2017, obteniendo también documentos de inte- rés para este artículo. Por otro lado, también se obtuvo infor- mación de interés en diferentes páginas web y asociaciones como: Sociedad Española de Reumatología (SER), Arthritis Foundation, Coordinadora nacional de artritis (Conartri- tis) y Liga Reumatológica Asturiana. MS Términos utilizados Artículos generados Límites^ Recuperados^ Desechados^ Seleccionados Lilacs Artritis reumatoide and educación 734 Años: 2010-2011- Español 6 5 1 Artritis reumatoide and enfermería 637 Años: 2010-2011-2012-2013- Español 12 11 1 Artritis reumatoide and calidad de vida 1624 Años: 2010-1011-2012-2013- Español 30 28 2 Artritis reumatoide and alimentación 95 Años: 2010-2011-2012 2014-2015^23 21 Artritis reumatoide and tabaco 36 Años: 2010-2011-2012-2013-2014-2015^26 24 Artritis reumatoide and enfermería and alimentación 5 ____ 5 5 0 Artritis reumatoide and osteoporosis 1463 Años: 2010-2011-2012-2013- Español 14 13 1 Artritis reumatoide and cardiovascular 2121 Años: 2010-2011-2012-2013- Español 15 14 1 Artritis reumatoide and impacto 258 Años: 2011- Español 5 4 1 Tabla 1: Metodología
30 Revisión RqR – Vol. 7 Nº1^ |^ Invierno 2019 MS Términos utilizados Artículos generados Límites Recuperados Desechados Seleccionados Pubmed Rheumatoid arthritis and education nursing 155 5 years Humans^30 29 Rheumatoid arthritis and quality of live 27 5 years^12 12 Rheumatoid arthritis and life style 262 5 years Humans^44 41 Rheumatoid arthritis and incidence in Spain 298 Publication dates from 2008 to 2015 Journal categories: core clinical journals 16 15 1 Rheumatoid arthritis and prevention and complications 1063 5 years Humans Spanish 5 3 2 Rheumatoid arthritis and prevention and osteoporosis (^330) Spanish 9 8 1 Rheumatoid arthritis and comorbidity and prevention 84 5 years Humans 37 35 2 Cuiden Artritis reumatoide and enfermería (^27) _____ 27 27 0 Artritis reumatoide and calidad de vida 12 ______^12 11 Artritis reumatoide and alimentación 3 ______^3 3 Artritis reumatoide and ejercicio 6 _______^6 5 Artritis reumatoide and complicaciones 2 _______^2 2 Embase Rheumatoid arthritis and quality of live 73 Años: (2010-2016) English, Spanish 39 39 0 Rheumatoid arthritis and feeding 439 Años: (2015-2016) English, Spanish 18 18 0 Rheumatoid arthritis and education nursing 298 Años: (2014-2016) English, Spanish 28 27 1 Rheumatoid arthritis and prevalence 8190 Años: (2010-2016) Spanish 35 34 1 Rheumatoid arthritis and comorbidity 3028 Años: (2010-2016) Spanish 17 17 0 Rheumatoid arthritis and incidence 8177 Años: (2010-2016) Spanish 23 22 1 Dialnet Artritis reumatoide and enfermería 11 _______^11 10 Educación para la salud and artritis reumatoide 5 _______^5 5 Calidad de vida and artritis reumatoide 56 _______^56 53 Artritis reumatoide and repercusiones 17 _______^17 16 Manejo and artritis reumatoide 55 _______^55 54 Artritis reumatoide and complicaciones 41 _______^41 40 Artritis reumatoide and incidencia 37 _______^37 36 Artritis reumatoide and osteoporosis 27 _______^27 26
32 Revisión RqR – Vol. 7 Nº1^ |^ Invierno 2019 Por el contrario, en etapas como el pos- tparto o la menopausia donde la actividad de los estrógenos disminuye, se incrementa la probabilidad de padecer la enfermedad (13). Factores alimentarios: La dieta medi- terránea rica en pescado, verduras, frutas, legumbres y aceite de oliva tiene un efec- to protector frente a la enfermedad. Esto podría venir determinado por el alto con- tenido de ácidos omega 3, ya que estos in- tervienen en la producción de mediadores antiinflamatorios que ayudarán a disminuir los síntomas (17). En cuanto a la vitamina D, las revisiones de literatura consultadas, señalan una rela- ción entre el mayor consumo de vitamina y el menor riesgo de padecimiento de la en- fermedad y viceversa (3,13). Algunos documentos (3,18) destacan cómo es probable que desde antes del naci- miento se acumulen factores de riesgo que incrementen la probabilidad de aparición de AR, como pueden ser el alto peso al nacer, la composición genética de la madre y/o el consumo de tabaco durante el embarazo. FISIOPATOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES. Fisiopatología La AR es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la inflamación de la mem- brana sinovial de las articulaciones que ac- túa como amortiguador del movimiento, nutriendo, protegiendo y cubriendo las ter- minaciones óseas (19,21). En condiciones normales, dicha membrana está formada por una hilera de células, denominadas si- noviocitos. Sin embargo, conforme la enfer- medad va evolucionando, esta membrana va presentando varias hileras de células y aumentando el tamaño de las mismas, lo cual propiciará que se hipertrofie y produzca tejido inflamatorio denominado “pannus”. Siendo este el responsable de la liberación de las enzimas que dañan la articulación, provocando destrucción del cartílago y erosión de los huesos, lo que a su vez dará lugar a alteraciones estructurales, dolor y limitación funcional llegando a disminuir la calidad de vida significativamente (4,22,23). Signos y síntomas El inicio de la enfermedad puede ser di- verso, pero frecuentemente suele iniciarse con un periodo prodrómico de duración variable con síntomas bastante inespecífi- cos (cansancio, astenia, febrícula…) para a continuación manifestarse síntomas propios del daño articular como dolor, tumefacción articular y rigidez de más de 1 hora de evo- lución. También suele ir acompañado de hinchazón, sensibilidad y calor de las articu- laciones, provocando limitación en el movi- miento de las mismas (3,4,24). Se trata de una enfermedad poliarticular y simétrica, donde algunas articulaciones sufren los daños con mayor predisposición, como las interfalángicas proximales y las metatarsofalángicas, con una afectación del 90%, seguidas de los carpos, rodillas y to- billos con una frecuencia del 80% (3,23,24). Del mismo modo, también pueden aparecer manifestaciones extraarticulares. Según la revisión “Avances en artritis reu- matoide” (3) el 50% de los pacientes pre- sentan nódulos reumatoides que tienden a aparecer en zonas periarticulares expuestas a roce y presiones mecánicas (codos, de- dos, talón). Existiendo una probabilidad del 30% de padecerlos en algún momento de la enfermedad y siendo aún más frecuente en pacientes con factor reumatoide positi- vo. Otras manifestaciones son la vasculitis y el síndrome de Sjögren caracterizado por sequedad bucal y ocular, con un porcentaje de aparición del 35% (3,4,20). Diagnóstico El diagnóstico de la AR se lleva a cabo fundamentalmente por los signos y sínto- mas clínicos, así como por exámenes de la- boratorio y radiografías (3,25).
33 Los criterios de clasificación diagnóstica surgieron en 1987 por el Colegio Ameri- cano de Reumatología (ACR). Sin embar- go, estos no eran válidos para determinar la AR de corta evolución, por lo que en el año 2010 el ACR y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) establecieron cri- terios diagnósticos comunes para determi- nar la enfermedad en estadios tempranos (3,12,26). Dichos criterios valoran: el com- promiso articular (apartado donde se pue- de obtener una puntuación entre 0-5), la serología (0-3), reactantes de fase aguda, PCR y VSG (0-1), así como duración de los síntomas (0-1). Por consiguiente, se pueden obtener un máximo de 10 puntos, siendo necesaria una puntuación igual o superior a 6 para poder considerar a una persona como afectada de AR (3). Complicaciones Unido a las manifestaciones clínicas sur- gen también complicaciones provocadas por la progresión de la enfermedad: Osteoporosis: En España se calcula que un 35% de las mujeres mayores de 50 años y un 52% de las mayores de 70 años pade- cen osteoporosis (27). Los pacientes con AR tienen mayor pre- disposición a padecer esta complicación, al estar expuestos a factores de mayor riesgo (corticoterapia crónica, inmovilización), fac- tores que aún se ven más agravados en mu- jeres menopáusicas donde la masa ósea y estrógenos van disminuyendo provocando un metabolismo mineral menos eficiente. No hay que olvidar que la propia enferme- dad ya es un factor de riesgo, dado que el proceso inflamatorio al que el paciente haya estado sometido generará destruc- ción ósea (28). Cabe destacar el estudio de Dueñas Cabada SV et al. (29), donde se muestra como el 77% de los afectados por AR pre - sentan también osteoporosis. Dicho es- tudio trata una serie de casos de modo retrospectivo, extrayendo la información de una muestra de 30 pacientes mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años con diagnóstico de AR. Cabe mencionar que en dichos casos se evaluaron diversas variables que influyen en la masa mineral tales como: edad, tiempo de enfermedad, IMC, actividad de la enfermedad (examen reumatológico, marcadores de inflama- ción, uso de metotrexato, corticoterapia crónica), así como antecedentes familia- res y personales. Concluyendo que existe una mayor frecuencia de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años con artritis reumatoide frente a las que no padece dicha enfermedad. Infecciones oportunistas: Se estima que pueden alcanzar hasta el doble de riesgo que el resto de la población (30). Esto viene determinado por la inmuno- supresión a la que están sometidos estos pacientes, derivada del tratamiento farma- cológico, así como por la inmunodeficien- cia secundaria a los mecanismos inmuno- lógicos que están alterados por la propia enfermedad. Uno de los estudios revisados (25) de- mostró que estas afecciones ocurrían prin- cipalmente en los grupos de edad com- prendidos entre 45-54 años, en pacientes con más de 10 años de evolución de en- fermedad y mayoritariamente en mujeres. Se trata de un estudio descriptivo y longitu- dinal del comportamiento de las complica- ciones en los pacientes diagnosticados de AR. Dicho estudio analiza una muestra total de 114 pacientes que cumplen los criterios diagnósticos. Destacando las infecciones dermatológicas en 47 pacientes, siendo este el mayor porcentaje (41,2%), siguiendo en orden decreciente las infecciones geni- tourinarias, respiratorias y gastrointestinales con un porcentaje de 25,5%, 16,7%, 11,4% respectivamente. Por otro lado, este estu- dio también identifica como gérmenes más frecuentes la Cándida Albicans (29,4%), Staphylococcus Aureus (21,6%) y Giardia Lambia (13,7%).
35 Prevención terciaria. La enfermera también puede intervenir evaluando al paciente y dirigiendo actuacio- nes específicas según su situación individual, con el fin de poder hacer frente a problemas futuros antes de que estos aparezcan. Osteoporosis: Las medidas para preve- nir esta complicación se basan fundamen- talmente en dos aspectos; modificación del estilo de vida y medidas dietéticas con suplementos de calcio y vitamina D. Con respecto a las modificaciones de estilo de vida, es importante prevenir y tratar la os- teoporosis realizando ejercicio físico, que ayudará a mejorar la resistencia ósea, ralen- tizando la pérdida de la densidad mineral ósea, a la vez que mejorará la fuerza y equi- librio. Se recomienda incluir actividades ae- róbicas como nadar o caminar al menos 3 veces por semana con una duración mínima de 30 minutos. Al mismo tiempo también sería recomendable el abandono del taba- co y alcohol (38,39). Por otro lado, se recomienda seguir una dieta rica en calcio que aporte la cantidad diaria recomendada (1.000mg/día) adminis- trando suplementos si fuera necesario. Del mismo modo, para su correcta absorción es necesaria la vitamina D presente en algunos pescados (salmón, atún, sardinas), así como en la yema de huevo, leche o queso. Sin embargo, la principal fuente es la luz solar por lo que debemos recomendar una ex- posición de 15-20 minutos al día durante al menos 3 días a la semana (38). Infecciones: Las intervenciones más des- tacadas para prevenir infecciones asociadas en pacientes con AR son la vacunación y la adopción de medidas higiénicas: Sería recomendable que los afectados de AR lleven a cabo una vacunación an- tigripal anual, antineumocócica frente al Streptococcus pneumoniae administrando la vacuna conjugada (VNC13) y repitiendo la dosis con la vacuna polisacárida (VNP23) Medidas generales Ducharse con agua caliente tras levantarse para relajar la musculatura y ayudar a disminuir la rigidez matutina. En caso de inflamación aguda, aplicar compresas frías en la articulación. Proporcionar ayudas técnicas como útiles domésticos. Medias de reposo/ejercicio Al menos 10 horas de descanso nocturno. Utilizar una cama dura para evitar deformaciones. No usar almohada o usar una delgada y dura para mantener los segmentos corporales exten- didos y el cuello recto. Uso de férulas de reposo, habitualmente nocturnas para ayudar a descargar, proteger y alinear las articulaciones, manteniendo una posición funcional evitando deformidades, dolor e infla- mación. El reposo total en cama es adecuado en situaciones agudas, pero sin dejar de realizar ejerci- cios para evitar la pérdida de fuerza. Realizar ejercicio físico habitual (natación, bicicleta), individualizado sin forzar las articulaciones. En el entorno laboral se evitarán los trabajos con actividad física intensa, permanecer mucho tiempo de pie o sin moverse. Se recomienda levantarse cada 60-90 minutos, estirando los músculos y caminando 5 minutos. Se debe utilizar un calzado adecuado que sea elástico pero firme, con sujeción en el talón y con la parte delantera ancha para evitar rozaduras. Medidas peso/alimentación Dieta mediterránea y saludable, tomando al menos tres raciones a la semana de pescado azul que proporcionará omega-3. Evitar el sobrepeso para disminuir la sobrecarga de las articulaciones. Fuente: Elaboración propia Tabla 2: Recomendaciones prevención secundaria
36 Revisión RqR – Vol. 7 Nº1^ |^ Invierno 2019 separando ambas al menos 2 meses (40). Al mismo tiempo, y en caso de no estar vacu- nados y protegidos frente a la hepatitis B, también estaría indicada dicha vacuna, ya que algunos fármacos como el Metotrexato y Leflunomida deben administrase con pre- caución cuando hay enfermedades hepáti- cas (30). De otro modo, la enfermera debe instruir al paciente en las medidas higiéni- cas que debe adoptar. Una de las más sen- cillas, pero también más eficaces es el lava- do de manos, así como lavar las verduras/ frutas antes de consumirlas, evitar animales domésticos que pueden ser reservorios de microorganismos, al mismo tiempo que evi- tar el contacto con otras personas que pa- decen alguna infección (30,41). Trastornos cardiovasculares: Desde la consulta de enfermería se debe trabajar en la modificación del estilo de vida, explican- do los hábitos alimentarios correctos, como realizar entre 4-5 comidas diarias, reducir el consumo de sal y grasas saturadas (sustituir lácteos enteros por desnatados o semi-des- natados, consumir carnes bajas en este tipo de grasas, como son el pollo o el pavo, y no abusar de aquellas más grasas). También es necesaria la incorporación de ejercicio físico, que reportará beneficios no sólo en la mejora de los trastornos car- diovasculares, sino que también contribuirá a disminuir el peso corporal reduciendo la sobrecarga de las articulaciones (34). Cabe destacar la importancia de un abordaje integral en la atención a estos pa- cientes, siendo una herramienta útil para ello los programas de educación para la sa- lud llevados a cabo por un equipo multidis- ciplinar, donde la enfermera tiene un papel destacado (11). En este artículo se ha llevado a cabo una revisión de diferentes estudios para valorar la efectividad de las intervenciones educa- tivas, obteniendo los siguientes resultados: El Arthritis Self-Management Program (ASMP) (42) diseñado en la Universidad de Stanford, muestra como aquellos sujetos que formaron parte del programa en com- paración con los que no lo hicieron reduje- ron su dolor, discapacidad y mejoraron su calidad de vida. El estudio publicado en la International Journal of Nursing Studies (43) concluye una mejoría en la calidad de vida, el conoci- miento del paciente y la fatiga. La tesis doctoral de Cano García (44) llevada a cabo en el Hospital Regional de Málaga muestra mejoría en la calidad de vida, afrontamiento y percepción del do- lor y enfermedad en todos los pacientes. A partir de la bibliografía de esta tesis se ha obtenido un documento de interés. Se trata de una revisión Cochrane de Riemsma et al. (45), que incluye 31 estudios sobre AR, ob- teniendo todos una mejora en la discapaci- dad, estado psicológico y depresión, aun- que no se lograron resultados positivos en la ansiedad y actividad de la enfermedad. También cabe mencionar la importancia del papel de la enfermera en el aumento de la adherencia terapéutica. Un nivel bajo de esta, se relaciona con desenlaces terapéu- ticos desfavorables, empeoramiento de la enfermedad, aumento de recaídas, mayor limitación funcional y aumento de las hospi- talizaciones (46). Por todo ello, se justifica la importancia y validez de las intervenciones educativas, elaborando programas específicos y amplia- dos que permitan capacitar al paciente y su familia para el manejo de su enfermedad, así como fomentar la adherencia terapéutica. IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA. Según la Organización Mundial de la Sa- lud la calidad de vida es “la percepción que un individuo tiene de su lugar de existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes” (47). Para evaluar la capacidad funcional se utiliza el Health Assessment Questionnaire
38 Revisión RqR – Vol. 7 Nº1^ |^ Invierno 2019 BIBLIOGRAFÍA
- Olmo JA, García JA. Efecto del ejercicio físico sobre la artritis reumatoide. Rehabilitación [Internet] 2003 [ac- ceso noviembre 2015]; 37(6): 375-381. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13055113&pident_usuario=0&pcon- tactid=&pident_revista=120&ty=118&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fi- chero=120v37n06a13055113pdf001.pdf
- Conartritis [sede Web]. Madrid: Coordinadora nacional de artritis; [acceso noviembre 2016]. Artritis reumatoi- de, evolución. Disponible en: http://www.conartritis.org/todo-sobre-artritis/que-es-la-ar/evolucion/#adolescentes
- García Sevillano L. Avances en artritis reumatoide. An Real Acad Farm [Internet] 2014 [acceso febrero 2016]; 80(1): 126-150. Disponible en: http://www.analesranf.com/index.php/aranf/article/view/1466/
- Aloy Asensi M, López Lázaro MJ, Ros Navarret R, Sanz García N. Plan de cuidados estandarizado para pacien- tes con artritis reumatoide. Metas de enfermería. 2001; 36: 33-39.
- Cotarelo Méndez AM, Estévez Perera A, Guridi González MZ. Capacidad funcional y repercusión familiar de pacientes con artritis reumatoide. Revista cubana de reumatología [Internet] 2013 [acceso febrero 2016]; 15(3): 146-152. Disponible en: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/265/
- Carmona I. Epidemiología de la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol [Internet] 2002 [acceso enero 2016]; 29(3): 86-89. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13029550&pident_usuario=0&pcon- tactid=&pident_revista=29&ty=34&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fiche- ro=29v29n03a13029550pdf001.pdf
- Carmona L, Villaverde V, Hernández-García C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in Spain. Rheumatology (oxford) [Internet] 2002 [acceso febrero 2016]; 41(1): 88-95. Disponible en: http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/41/1/88.full
- Sociedad Española de Reumatología [sede Web]. Madrid: Sociedad Española de Reumatología; [acceso no- viembre 2016]. Artritis reumatoide. Disponible en: http://www.ser.es/pacientes/enfermedades-reumaticas/artritis-reumatoide/
- Hernández Martín AD, Puerto Noda I, Falcón Hernández A, Morejón Barroso O, González Andreu D. Rehabili- tación integral del paciente reumático. Revista cubana de reumatología [Internet] 2014 [acceso febrero 2016]; 16(1): 15-22. Disponible en: http://www.revreumatologia.sld.cu/index.php/reumatologia/article/view/
- De la Torrre Aboki J. Aportación de la consulta de enfermería en el manejo del paciente con artritis reumatoi- de. Reumatol Clin [Internet] 2011 [acceso diciembre 2015]; 6(3): 16-19. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/aportacion-consulta-enfer meria-el-manejo/articulo/ S1699258X11000258/
- Rusiñol Badals, M. Educación del paciente con reumatismo. Consulta de enfermería. Semin Fund Esp Reuma- tol [Internet] 2009 [acceso diciembre 2015]; 2(1): 7-11. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13146498&pident_usuario=0&pcon- tactid=&pident_revista=274&ty=18&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fiche- ro=274v02nCurso_1a13146498pdf001.pdf
- Oliva Gutiérrez E, Martínez Godoy MP, Zapata Zúñiga M, Sánchez Rodríguez SH. Artritis reumatoide: Preva- lencia, inmunopatogenia y antígenos relevantes para su diagnóstico. Int Arch Med [Internet] 2012 [acceso febrero 2016]; 8 (1:3): 1-7. Disponible en: http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/artritis-reumatoide-prevalencia-inmunopatoge- nia-y-antgenos-relevantes-para-su-diagnstico.pdf
- Ruiz Esquide V, Sanmartí R. Tabaco y otros factores ambientales en la artritis reumatoide. Reumatol Clin [In- ternet] 2012 [acceso diciembre 2015]; 8(6): 342-350. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/tabaco-otros-factores-ambientales-artritis/articulo/ S1699258X12000964/
- Ruiz-Esquide Torino V. Artritis reumatoide y tabaco: Efecto del tabaco sobre la actividad, discapacidad y daño radiológico en la artritis reumatoide y su relación con los marcadores serológicos de la enfermedad [tesis doctoral]. Barcelona: Departamento de medicina, Universidad de Barcelona; 2012. Disponible en: https://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/96412/VRET_TESIS.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- De Hair MJ, Landewé RB, Van de Sande MG, Van Schaardenburg D, Van Baarsen LG, Gerlag DM et al. Smo- king and overweight determine the likelihood of developing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis [Internet] 2013 [acceso enero 2016]; 72: 1654-1658. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786633/pdf/annrheumdis-2012-202254.pdf
39
- Benhaim M, Doglia L, Canella V, López S, Hofman J, Espósito M. Estudio transversal bioquímico clínico en pacientes con artritis reumatoidea y su relación con el tabaquismo. Acta Bioquim Clin Latinoam [Internet] 2014 [acceso diciembre 2015]; 48(3): 349-362. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=
- Hu Y, Costenbader KH, Gao X, Hu FB, Karlson EW, Lu B. Mediterranean diet and incidence of rheumatoid arthritis in women. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(5): 597-606.
- Colebatch AN, Edwards CJ. The influence of early life factors on the risk of developing rheumatoid arthritis. Clinical and experimental immunology [Internet] 2010 [acceso diciembre 2015]; 163: 11-16. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2249.2010.04263.x/epdf
- Liga Reumatológica Asturiana. Guía de la artritis reumatoide [monografía en Internet]. Asturias. Liga Reuma- tológica Asturiana; [acceso diciembre 2015]. Disponible en: http://airemb.es/wp-content/uploads/2016/01/airemb-pacientes-artritis-reumatoide-guia-de-la-artritis-reu- matoide.pdf
- Sociedad Española de Reumatología [sede Web]. Madrid: Sociedad Española de reumatología; [acceso di- ciembre 2015]. ¿Qué es la artritis reumatoide? Disponible en: http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/artritis_reumatoide.pdf
- Arthritis foundation [sede Web]. Atlanta: Arthritis foundation; [acceso diciembre 2015]. ¿Qué es el sistema inmunológico?. Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/la-artritis/preguntas-frecuentes/pf-sistema-inmunologico/
- Sánchez Ramón S, López Longo FJ, Carreño L. Interleucinas en la fisiopatología de la artritis reumatoide: más allá de las citoquinas proinflamatorias. Reumatol Clin [Internet] 2011 [acceso enero 2016]; 6(S3): S20-S24. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/interleucinas-fisiopatologia-artritis-reumatoide-mas/articulo/ S1699258X11000222/
- De la Torre Aboki J, Hill J. Actualización de cuidados enfermeros en reumatología. Metas de enfermería [In- ternet] 2008 [acceso diciembre 2015]; 11(6): 420-425. Disponible en: http://docplayer.es/7687316-Actualizacion-de-cuidados-enfermeros-en-reumatologia.html
- Ballina FJ, Ariza R, Carmona L, De miguel E, García A, García de Vicuña R et al. Artritis reumatoide: Guía de la enfermedad para el paciente [monografía en Internet]. Madrid. Sociedad Española de Reumatología; 2006 [acceso enero 2016]. Disponible en: http://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/Guia_Artritis.pdf
- Ortiz Concepción N, Torres Lima AM, Hernández Cuellar MV, Fernández Zamora O. Complicaciones infeccio- sas en la artritis reumatoide durante una década en el centro de reumatología. Revista cubana de reumatolo- gía [Internet] 2014 [acceso enero 2016]; 16(3): 276-282. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=
- Gómez A. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. Reumatol Clin [Internet] 2011 [acceso di- ciembre 2015]; 6(S3): S33-S37. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/nuevos-criterios-clasificacion-artritis-reumatoide/articulo/ S1699258X1100026X/
- Tebé C, Del Río LM, Casas L, Estrada MD, Kotzeva A, Di Gregorio S et al. Factores de riesgo de fracturas por fragilidad en una cohorte de mujeres españolas. Gac Sanit [Internet] 2011 [acceso febrero 2016]; 25(6): 507-
- Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
- González Álvaro I, García Vadillo A, Ruiz Zorrilla A, Hernández García C, Villaverde V, Vargas E et al. Varia- bilidad en el manejo de la osteoporosis en pacientes con artritis reumatoide en España. Rev Esp Reumatol [Internet] 2003 [acceso enero 2016]; 30(8): 434-441. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-variabilidad-el-manejo-osteopo- rosis-pacientes-
- Dueñas Cabada SV, Castillo Medina HE. Evaluación de la masa ósea en mujeres mayores de 50 años con ar- tritis reumatoide. Rev Soc Peru Med Interna [Internet] 2013 [acceso enero 2016]; 26(2): 64-67. Disponible en: http://www.medicinainterna.org.pe/pdf/04.pdf
- Garrido López BC, Navarro Compain MV, Navarro Sarabia F. Vacunas y quimioprofilaxis en artritis reumatoide: ¿podría plantearse un calendario de vacunación? Reumatol Clin [Internet] 2011 [acceso enero 2016]; 7(6): 412-416. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/vacunas-quimioprofilaxis-artritis-reumatoide-podria/articulo/ S1699258X11000763/
- Guillén Astete C, Redondo Romero C, Boteanu A, Borja Serrati JF, Medina Quiñones C, Zea Mendoza A. Re- comendaciones para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide. Int Arch Med [Internet] 2014 [acceso diciembre 2015]; 10(1:2): 1-20. Disponible en: http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/recomendaciones-para-el-manejo-del-riesgo-car- diovascular-en-pacientes-con-artritis-reumatoide.pdf
41
- Advira Health. Vivir con artritis reumatoide. Estudio psicosocial [monografía en Internet]. Madrid: Coordina- dora Nacional de Artritis; 2009 [acceso febrero 2016]. Disponible en: http://www.conartritis.org/wp-content/uploads/2014/06/vivir_con_AR_estudio_psicosocial.pdf
- Ambriz Murillo Y, Menor Almagro R, Campos González ID, Cardiel M. Calidad de vida relacionada con la salud en artritis reumatoide, osteoartritis, diabetes mellitus, insuficiencia renal terminal y población geriátrica. Ex- periencia de un Hospital General en México. Reumatol Clin [Internet] 2015 [acceso enero 2016]; 11(2): 68-72. Disponible en: http://www.reumatologiaclinica.org/es/calidad-vida-relacionada-con-salud/articulo/S1699258X14000825/
- Quiceno JM, Vinaccia S. Artritis reumatoide: consideraciones psicobiológicas. Diversitas [Internet] 2011 [ac- ceso febrero 2016]; 7(1): 27-41. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1794-
- Chico Capote A, Carballar Alberteries L, Estévez del Toro M, García Viniegras CRV, Pernas González A. Facto- res que influyen en el bienestar psicológico de pacientes con artritis reumatoide. Revista cubana de medicina [Internet] 2012 [acceso enero 2016]; 51(1): 48-60. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
