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HISTORIA CLÍNICA

Complicación de diabetes

 Juño Gomez Angela Danessy  Lindo Mancilla Alvaro Edson Universidad Nacional del Centro del Perú

HISTORIA CLINICA

Fecha: 18 de abril del 2020 Anamnesis: directa Hora: 11:10am

1. ANAMNESIS 1. (^) FILIACION Nombres y apellidos: Albina MendozaCabanillas Edad: 60 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Casada Religión: Católico Grado de instrucción: Secundaria^ completa Ocupación: Ama^ de^ casa Fecha y lugar de nacimiento: 03/12/1958^ –Pasco Procedencia: Pasco Domicilio: Av.^ Fermín^ Tanguis^1289 Fecha (^) y hora de ingreso: 02/04/ Forma de ingreso: Emergencia Persona responsable: Ana^ Fernández^ Mendoza^ (hija) 2. (^) PERFIL DEL PACIENTE 2.1 Datos biográficos: Paciente mujer de 70 años nacida por parto eutócico a término sin complicaciones en Casa Grande. Fue criada en una familia nuclear y es la segunda de 3 hijas mujeres, manifestando que mantenía buenas relaciones interpersonales con todos ellos. Cursó educación primaria y secundaria en el colegio nacional Cesar Vallejo en la provincia de Ascope, donde refiere haber sido una

sus estudios sino se dedicó a ayudar en la pequeña bodega que poseían sus padres. Conoció a la edad de 23 años a quien ahora es su esposo el señor Eduardo García Rodríguez con quien se casó a la edad de 27 años y tuvo 2 hijas; la 1º la tuvo a los 28 años por parto eutócico a término sin complicaciones durante el parto; la 2º a los 33 años por parto eutócico a término sin complicaciones, pero tuvo un aborto espontaneo de causa desconocida por ella, a los 5 meses de gestación a la edad de 37 años. Ella se dedicó tan solo a las labores de su hogar. 2.2 Modo de vida actual Refiere vivir solo con su esposo en una vivienda propia de material noble de 2 pisos. Cuenta con los servicios de luz, agua, desagüe. Cría animales (un perro y dos gatos). Cocina a gas. Su situación económica es estable, cumpliendo con los gastos básicos del hogar gracias a las ganancias de la venta de productos en su bodega. Hábitos alimenticios: − Desayuno: 1taza de avena con leche y 1 cucharadita de azúcar

• 1 pan integral. − Almuerzo: un plato de sopa de verduras + arroz con menestra, y 1 presa de pollo sancochado. − Lonche: 1 taza de avena con leche y 1 cucharadita de azúcar − Cena: refiere no cenar Recreación y hábitos nocivos: Paciente refiere que permanece sin realizar mayores esfuerzos durante el día, le gusta conversar con sus amistades, escuchar radio, etc. Y esporádicamente se dedica al cuidado de sus nietos. Refiere que no fuma, no bebe, ni ha ingerido alguna droga, no tiene ningún vicio. Día rutinario de su vida:

Diariamente se despierta a las 6:00 de la mañana. Desayuna a las 7: a.m., posteriormente se dedica todo el día a su bodega y almuerza a la 1:30 p.m., luego descansa un momento y a las 3:30 pm realiza los quehaceres del hogar, hasta las 6:00 p.m. que es la hora cuando toma

● Hospitalizaciones previas por partos eutócicos sin complicaciones. ● Fue hospitalizada por complicación ginecológica hace 25 años (aborto espontáneo de causa desconocida por la paciente) ● Hospitalizada por ITU a repetición muchas veces. Acentuadas desde

● No refiere eliminación de parásitos. ● Niega accidentes y secuelas. ● Niega alergia a medicamentos, ni a alimentos. ● No tabaquismo ni alcoholismo. ● Niega contacto con productos tóxicos. 2) ANTECEDENTES FAMILIARES ● Madre: fallecida a los 72 años a causa de un accidente de transito ● Padre: fallecido a los 81 años por causas desconocidas ● Hermanas con Dx. de DM2. ● Hijos referidos como sanos II.EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL: A) Signos Vitales:  T°:^ 37.3^ Cº  Presión:^ 110/^70 mmHg.^ Brazo^ derecho, en^ decúbito  Pulso:^^71 ppm  FR:^^20 rpm  Peso:^^57 kilos  Talla:^ 1.68^ m  IMC:^ 20.2^ Kg/m B) Aspecto General: Paciente adulta mayor con edad aparente similar a la cronológica, sin facies de dolor, sin dificultad respiratoria y con buen estado nutricional. En posición decúbito dorsal, habito corporal normolineo y con buen estado de higiene. Conciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje

Piel: A la inspección piel de color trigueña, con buena higiene y sin lesiones. A la palpación, piel tibia, suave, de elasticidad y turgencia conservada. Uñas: de color rosado, cortas, limpias, bien cuidadas. Pliegues ungueales proximales y laterales libres. Placa ungueal de consistencia dura, lisa y plana. Bordes ungueales duros y redondeados. No hay presencia de surcos transversales ni depresiones. Sistema Piloso: color negro, grueso, áspero y seco. De distribución uniforme y buena implantación. Sistema Linfático: no adenopatías, no dolor a la palpación en cadenas ganglionares cervical, submaxilar, submentoniana y axilar 2.- EXAMEN REGIONAL:

1. (^) EXAMEN REGIONAL CABEZA: Normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. Cabello negro, opaco y abundante, sin canicie y signos de alopecia. No se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos y puntos dolorosos ausentes. OJOS: Cejas y pestañas: pelo grueso de distribución uniforme y buena implantación. (^) Parpados: No se observan lesiones en región palpebral y no hay signos de (^) ptosis, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. Conjuntiva: Conjuntiva^ palpebral^ y^ bulbar^ de^ buen^ aspecto^ y^ transparentes. Sin (^) signos de hemorragia palpebral o conjuntivitis. Cornea: De aspecto brillante y transparente. Sin signos de inflamación, opacificacion y ausencia de anillo senil. Pupilas: Redondas y de igual tamaño en ambos ojos. Reflejos pupilares a la luz (^) directo y consensual positivos. Iris: De^ igual^ tamaño^ en^ ambos^ ojos^ y^ de^ coloración^ marrón.

NARIZ

De forma recta, implantación en línea media de cara, pequeña, triangular, tabique nasal central, fosas nasales permeables y estructura ósea y cartilaginosa

TORAX Y PULMONES:

Inspección : piel sin lesiones, simétrico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior. Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por

minuto. Hombros alineados, clavículas simétricas. Esternón posición medial, no uso de musculatura supraclavicular (musculatura accesoria) para respirar. Palpación: Caja torácica simétrica bilateralmente. Frémito vocal conservado. Expansión respiratoria conservada. No dolor a la palpación, no retracciones ni tumoraciones. Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta matidez cardiaca y diafragmática. Auscultación: Murmullo vesicular conservado. Ausencia de roncantes y crepitantes. MAMAS: No evaluado CARDIOVASCULAR: Región Precordial. Inspección: Choque de punta no visible en el 5to espacio intercostal en la línea media clavicular por aumento de tejido celular subcutáneo en esta zona. No se observa pulsaciones o elevaciones en área cardiaca. No deformaciones de la región precordial. Palpación: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea media clavicular izquierda. Percusión: Ausencia de matidez cardiaca por fuera de la línea media clavicular izquierda. Auscultación: Ruidos cardiacos audibles en los cuatro focos auscultatorios: foco aórtico (2do E.I borde esternal derecho), foco pulmonar (2do E.I borde esternal izquierdo), foco tricúspide (4to E.I borde esternal izquierdo). Primer y segundo ruido cardiaco audibles, rítmico, de moderada intensidad, sin desdoblamiento. Sincronia existente Región epigástrica: no se auscultan pulsaciones aórticas.

Presión arterial 110/70 mmHg en el brazo derecho. No se ausculta ruidos arteriales patológicos. ABDOMEN: Inspección: Piel del mismo color al resto del cuerpo, abdomen de contorno simétrico. Presencia de estrías, cicatriz umbilical invertida, redondeada, medial. No se observa circulación colateral, no movimientos peristálticos, se aprecia ligera distensión abdominal, no masas visibles, no pulsaciones aorticas. Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 21 por minuto, regular intensidad presentes en los cuatro cuadrantes. No soplos vasculares, no roces hepático ó esplénico. Percusión: Matidez^ en^ región^ hepática.^ No^ esplenomegalia^ ni hepatomegalia. (^) Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes. Palpación: Abdomen^ blando^ y^ depresible.^ No^ doloroso^ a^ la^ palpación superficial (^) y profunda. Bazo y riñones no palpables. Ausentes Signo de Murphy, McBurney, Psoas, Obturador. No ascitis. Vejiga no distendida. ANO Y RECTO: No evaluado. GENITOURINARIO: No evaluado. MUSCULOESQUELETICO: Huesos: Paciente^ en^ decúbito^ obligado,^ movilidad^ normal^ de^ ambos miembros (^) superiores, pero limitación de miembros inferiores por amputación reciente de pie derecho. Músculos: atrofia muscular, no fasciculaciones, tono disminuido, fuerza muscular disminuida. Articulaciones: Rango^ de^ movimiento^ disminuido^ en^ todas^ las articulaciones, ligera rigidez en articulaciones. Columna : no se pudo evaluar.

SISTEMA NERVIOSO:

-. Debe realizarse siempre el probe to bone test (valorar si se toca hueso a través de la herida) y radio grafía bilatera. - Metodo de descarga y protección:Evitar que el paciente este pisando en el área de la lesión. - Bypass FE-PO + amputación de pie derecho.  Medidas generales: o B.M test en Desayuno – Comida – Cena. o Dieta diabética. o Control de constantes. o Reposo absoluto. o EEII en elevación. o Si Tª > 38ºC Paracetamol iv tras Hemocultivos.  Terapia respiratoria: o Gafas nasales a 2 l/min.  Fármacos: o Planificada:  Augmentine 1g iv/8h.  Nolotil IV/8h.  Insulina Levemir 10 UI en Ce.  Batido proteico diabético.  Si dolor:  1º: Paracetamol iv.  2º. Tramadol iv. o Soluciones:  Glucosalino 500 + 2 Hemovas /24h.  Heparina Na al 5% 480 mg/ 24h