Partes del expediente clínico, Monografías, Ensayos de Odontología

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PartesPartes

del

expediente

clínico

Nombre del consultorio Tipo:

Identificación del consultorio o unidad. Especificar:

Tipo I (tiene un área, espacio, mobiliario y equipo médico básico) Tipo II (área, espacio, mobiliario, equipo médico básico y sanitario para uso del paciente) Tipo III (las mismas áreas y mobiliario del tipo II, y además áreas para realizar trabajos complementarios de diagnósticos, tratamientos y rehabilitaciones)

Ubicación: Nombre y apellido del remitente / empresa. Calle, número, apartamento, código postal, localidad, departamento y país Nombre del estomatólogo. Ficha de identificación del paciente. Mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia. Fecha: día, mes, año. Historia clínica Interrogatorio: entrevista al paciente en donde se reflejan los síntomas y motivos de visita. Padecimiento actual. Motivo de la consulta. Registrar en los términos expresados por el paciente, sin modificaciones ni abreviaturas. Ej: "Dolor de muela" Factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita y labora, tipo de vivienda (Apartamento, estudio, dúplex, áticos, pisos, bajos con jardín), nivel socioeconómico, zona geográfica, servicios intradomiciliarios (luz, agua potable, alcantarillado, teléfono, etc) servicios de salud, hábitos de higiene, de alimentación, ocupación. Antecedentes heredo-familiares. antecedentes médicos de la familia Antecedentes personales patológicos. Enfermedades que el paciente tuvo o tiene Investigar uso y dependencia al tabaco, alcohol y a otras sustancias psicoactivas o fármaco- dependencias. Padecimientos sistémicos y bucales previos, indicar institución, médico o estomatólogo tratante. Antecedentes personales no patológicos. No relacionados con una patología Aparatos y sistemas. Salud de los sistemas corporales

Exploración física Llenar odontograma y periodontograma inicial (situación actual en la que llega el paciente) y uno de seguimiento para cada cita registrar el tratamiento realizado y las condiciones en las que se da de alta, para luego ser firmado por el paciente o el representante legal. Estudios auxiliares de diagnóstico (interpretación, nombre y firma legible del responsable y quedar registrados en el expediente clínico) Diagnóstico (evaluación de una condición) Plan de tratamiento y acciones o procedimientos clínicos en cada fase. Fecha de la primera consulta y de las citas subsecuentes y canceladas. Nombre y firma del estomatólogo y del paciente o representante legal.

Notas de evolución Fecha y actividad realizada, evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Interpretación y resultados de estudios o auxiliares de diagnóstico solicitados. Tratamiento, indicaciones, en el caso de medicamentos señalar el principio activo, presentación, dosis, vía de administración, periodicidad, duración y posibles efectos adversos. Nombre y firma del estomatólogo y del paciente o su representante legal.