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Unidad 1 - Parte 1: Paredes
Anterolaterales del Abdomen
CONCEPTOS :
Segmento: espacio que está constituido por áreas o regiones anatómicas. Tenemos 6 segmentos anatómicos: segmento cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Región : es aquello que ustedes dicen continente y contenido. Por ejemplo: el segmento miembro superior tiene 6 regiones: hombro, fosa axilar, brazo, fosa cubital, antebrazo y muñeca. Un segmento está constituido por varias regiones, y una región nunca va a estar constituida por un segmento. Continente: límites. Punto Débil : “Es un sitio que no se encuentra reforzado y por donde pueden protruir hernias”. Puede ser anatómico o adquirido, y favorecer a que salgan estructuras de la cavidad abdominal a través de ella. Antes de empezar con Pared Abdominal, debemos de recordar que el segmento anatómico Abdomen, es aquel que une el segmento anatómico del Tórax con las Extremidades Inferiores. Desde el punto de vista en plano superficial, se va a dividir esta región en: a) Paredes Abdominales: a.1) Músculos Anchos. a.2) Vaina de los Rectos: Estuche musculoaponeurótico que se sitúa hacia la línea media anterior. a.3) Otros puntos débiles. b) Conducto Inguinal. Reparos Se podrá identificar que las Paredes Abdominales van a tener ciertos reparos anatómicos, que son: ● Óseos. ● Cutáneos. ● Musculares. ✓ Entre los reparos óseos de relevancia que se pueden encontrar: ✓ En la parte superior : El Apéndice Xifoides y los Rebordes Costales Inferiores. ✓ En la parte inferior: Espinas Ilíacas Anterosuperiores una cada lado, las Ramas del Pubis y la Sínfisis Del Pubis, que tiene el tubérculo del pubis. ✓ Desde el punto de vista de los reparos cutáneos: Cicatriz Umbilical , que puede estar o no presente en algunas personas. ✓ Desde el punto de vista los reparos musculares solo para aquellas personas con biotipo atlético, los bordes externos de las Vainas De Los Rectos también conocidas como las Líneas Semilunares. NOTA: La Dra. Describió en clase como: Reparo Cutáneo: los surcos o líneas - que vemos en los pacientes atléticos- del borde externo de la vaina de los rectos y las interdigitaciones del recto mayor del abdomen. Reparo Muscular: la Línea de Spiegel (paso de aponeurosis a musculo del musculo Oblicuo Menor y del Transverso Del Abdomen principalmente) y el músculo Recto Anterior desarrollado. SIN EMBARGO, como lo dijo en los videos, así aparece en el Bouchet. Límites La Pared Abdominal va a tener Límites Anteriores : Desde el punto de vista superior coinciden con los reparos óseos ya mencionados. Superiormente los Rebordes Costales Inferiores y El Apéndice Xifoides. Inferiormente, desde el punto de vista anterior van a estar los Ligamentos Inguinales, cuyo reparo cutáneo es realmente el Pliegue Inguinal y la Sínfisis Del Pubis (en el libro también agregan la Cresta Iliaca ), Espina Ilíaca Anterosuperior. Desde el punto de vista de Límites Posteriores : Las Líneas Medio Escapulares , cruzan desde el ángulo inferior de la escápula y van a llegar prácticamente a las espinas ilíacas posteroinferiores, hasta ese punto se tomará como límite posterior de los músculos anchos de la pared anterolateral del abdomen, dado qué:
NOTA : El ángulo inferior de la escápula coincide con T9, punto importante para drenar líquido en la cavidad pleural sin perforar el pulmón. Pared Anterolateral La pared anterolateral del abdomen presenta 7 derivados de capas que van desde la piel hasta el Peritoneo Parietal. Las capas más superficiales corresponden a: ✓ Piel ✓ Tejido Celular Subcutáneo: qué se subdivide a su vez en: a) Una Capa Adiposa o Fascia de Camper: A través de ella discurren los elementos vasculares y nerviosos superficiales del área de los tegumentos. b) Capa Laxa o Fibrosa o Fascia de Scarpa: Es en esta fascia en la que se origina el ligamento suspensorio , ya sea del pene en el caso del hombre o ligamento suspensorio del clítoris en el caso de la mujer. NOTA: Después de esta Fascia Celular de Scarpa está el plano aponeurótico. En la Pared Abdominal, hacia medial esta la hoja anterior de la Vaina De Los Rectos y hacia lo lateral, más o menos por la Línea Medio Clavicular ya no se tendrá la presencia de aponeurosis sino de músculo. Sin embargo, hacia el área de la Fosa Iliaca, la aponeurosis es más alargada, más hacia el exterior. De toda esa fusión de aponeurosis aparecen los límites del Anillo Inguinal Superficial , (los pilares que derivan de la aponeurosis del músculo Oblicuo Mayor) … Después de estos tegumentos y tejido celular subcutáneo que se encuentran dentro de los tres derivados superficiales de las Paredes Abdominales, se va a empezar con los Músculos Anchos de la Pared Abdominal:
1. Músculo Oblicuo Mayor (Externo): Es el músculo más superficial de los tres músculos anchos y es un músculo que tiene ciertas características y cuyas fibras se dirigen similares a la dirección del Conducto Inguinal de ese lado. - Las fibras más superiores, son horizontales. - Las fibras medias, oblicuas. - Las fibras más inferiores, casi verticales. Origen en las últimas 5 – 6 costillas de la región toracoabdominal (el Bouchet dice 7) caras externas y bordes inferiores. Mezcla sus orígenes con las inserciones del músculo Serrato Mayor o Serrato Anterior. Se dirige de arriba hacia abajo, de lateral a medial y de atrás hacia delante (como las manos metidas en los bolsillos). Este músculo, tiene una serie de inserciones : a. Inserciones / Fibras Superiores: 5°, 6°, 7° y 8° Costillas van a ayudar a: ✓ Formación de la Hoja Anterior de la aponeurosis de la Vaina De Los Rectos. ✓ La fusión con sus homólogas contralaterales, formará la Línea Alba o Blanca. b. Inserciones / Fibras Medias: que van a dar origen a los elementos que forman el orificio superficial del Conducto Inguinal (pilares) donde se va tener: ✓ Un Pilar Superointerno o Medial: arriba y adentro. ✓ Un Pilar Inferoexterno o Lateral: abajo y afuera. ✓ Pilar Posterior / Pilar Reflejo / Pilar de Colles : el cual se refleja hacia el otro anillo inguinal superficial. El músculo derecho va a dar la inserción del pilar de Colles izquierdo y viceversa, porque ellos se entrecruzan. Desde las Líneas Medio Escapulares a la Línea Vertebral Posterior o Espinal Posterior , corresponderá a las masas musculares de la región dorsal cuyo contenido fue estudiado en Anatomía Macroscópica I (Surcos Paravertebrales).
El Tendón Conjunto puede tener una relación en el Conducto Inguinal distinta dependiendo de la característica de la pelvis, porque la pelvis femenina y la masculina difieren en tamaño y forma, siendo la primera con diámetro transversal y anteroposterior mayor; el del hombre es más alto. En la mujer, el tendón conjunto es más ensanchado (en la mayoría de los casos), por lo cual cubre el techo del conducto inguinal y la pared posterior; mientras que en el hombre solo (“ de vaina ”) la pared posterior, eso hace que esa zona sea más débil. Esto explica porque es más común La Hernia Inguinal en los hombres y en las mujeres la Hernia Crural. Inserción Superior: ⅔ superiores Desdoblamiento de la aponeurosis: Hoja Anterior y Hoja Posterior. Inserción Superior: ⅓ inferior Por delante del m. Recto Anterior; no ocurre el desdoblamiento. Inserción Inferior Junto con el m. Transverso, forma el Tendón Conjunto El último músculo ancho de la pared abdominal constituye el Músculo Transverso.
3. Músculo Transverso del Abdomen: Este músculo tiene la dirección de sus fibras musculares, como lo describe su nombre en, forma transversal al eje mayor del cuerpo. Tiene como característica que presenta dos aponeurosis; esto explica por qué es el principal músculo que modifica el diámetro de la pared abdominal. ✓ Tiene una Aponeurosis Posterior que se origina en el Ligamento Lumbocostal De Henle y en el músculo Cuadrado Lumbar. ✓ Tiene una Porción Muscular o Intermedia muy similar a la galea aponeurótica en el caso de la Bóveda Craneana, con una hoja anterior a esta aponeurosis que va a constituir en los 2/3 superiores la hoja posterior de la Vaina De Los Rectos y en el 1/3 inferior la hoja anterior de la Vaina de los Rectos. En la zona donde hay un intercambio o interposición de las Fibras Musculares a Tejido Conectivo es en donde se describe la Línea de Spiegel y que es asiento de un punto débil de la pared abdominal. Vaina De Los Rectos Situada en la zona anterior y hacia la línea media de la Pared Abdominal. La Vaina De Los Rectos es un estuche músculo – aponeurótico, es decir, la aponeurosis que envuelve los 3 músculos. Contenido: 1. Músculo Piramidal : Este es un músculo que se describe como inconstante, sin embargo, aparece prácticamente en la gran mayoría de las laparotomías que se realizan a los pacientes en nuestro Hospital.
FUNCIÓN MÚSCULOS ANCHOS EN COMPAÑÍA CON
LA VAINA DE LOS RECTOS
Distensibilidad y protrusión de la cavidad abdominal. Pero existen eventos fisiológicos, como la tos, estornudo, la micción, la defecación que necesitan un aumento de la presión abdominal, y esto se logra gracias a estos músculos.
Se encuentra en la parte más inferior de la Vaina De Los Rectos, delante del músculo Recto Anterior del Abdomen. Función : accesoria, contribuir con el Recto Anterior la flexión del abdomen. Alguien menciona que leyó que este músculo tiene función tensar la Línea Alba, con lo cual la Dra. respondió que no todas las personas tienen desarrolla la línea alba. Se ve en las personas atléticas. Línea Alba: punto de entrecruzamiento de la vaina, de un lado a otro lado. ¿La Línea de Spiegel coincide con el borde externo de la vaina de los rectos? No. Cuando tú proyectas la Línea de Spiegel está un poco más afuera, por eso no se define como límite externo de la vaina de los rectos.
2. Músculo Recto Anterior Del Abdomen: Se va a describir desde el espacio en el Ángulo Subxifoideo. ✓ Origen : Va estar implicado en las Caras Anteriores de los últimos Arcos Costales ✓ Inserción : En un tendón que llega hasta la cara anterior de la Sínfisis del Pubis. La característica de este músculo es que presenta una serie de tabiques que forman interdigitaciones, que es a su vez como si dividieran a este músculo en diferentes vientres. Sin embargo, el trofismo de estas masas musculares va a depender de un individuo a otro de acuerdo a sus características antropométricas. 3. Vasos y Nervios Epigástricos: Situados posteriores o profundos al Recto del Abdomen. Forman un Círculo Arterial o un Círculo Vertical Anterior. Estos vasos y nervios Epigástricos se encuentran posterior al músculo Recto Anterior, hacia el borde externo de la Vaina de los Rectos. Continente de la vaina de los Rectos Este estuche músculo – aponeurótico está constituido por 2 hojas, una hoja anterior y una hoja posterior que vienen derivándose de las fusiones de las aponeurosis de los músculos anchos descritos anteriormente. a) 2/3 Superiores: Incluso también se describe que por arriba de la Cicatriz Umbilical: La hoja anterior está constituida por la aponeurosis del Oblicuo Mayor y por la parte anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del Oblicuo Menor. La hoja posterior de la Vaina de los Rectos va a estar constituida también en los 2/3 superiores por la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis del músculo Oblicuo Menor y por la aponeurosis del músculo Transverso. Hay mecanismos que dicen que el desdoblamiento anterior de un lado se entrecruza y se fusiona con el desdoblamiento posterior del otro lado, formando una X, otorgando un mayor reforzamiento. Sin embargo, hay eventos fisiológicos que hacen que se separen, como el embarazo, pero sin llegar a romper, llamándose diastasis de la Vaina de los Rectos. b) 1/3 Inferior: Por debajo de la Cicatriz Umbilical. Todas las hojas de esos 3 músculos anchos, pasan justo por delante del músculo Recto Anterior del abdomen, de esta manera no ocurre un desdoblamiento y en esta zona se pierde por completo la hoja posterior de la Vaina de los Rectos. Ese punto de transición de la hoja posterior de la vaina de los rectos es lo que se conoce desde el punto de vista anatómico como Arco de Douglas. ¿Cómo reconocer en un corte transversal , si se está ubicando en los 2/3 superiores o en el 1/3 inferior? ✓ En los elementos de superficie a profundidad vamos a tener: Piel , tejido celular subcutáneo , la hoja anterior de la vaina de los rectos , el músculo recto anterior del abdomen, el paquete vascular (que corresponde las estructuras epigástricas). Las 3 aponeurosis de los músculos anchos pasan por delante del músculo recto anterior, se está viendo un corte transversal del 1/ inferior.
3. Transverso : Sus fibras están dispuestas de manera transversal; su contracción genera las modificaciones o disminuciones de los diámetros transversos y anteroposterior de la circunferencia abdominal. 4. Recto Anterior Del Abdomen : Produce una contracción que genera la flexión del tórax sobre el abdomen, sin modificaciones de la rotación del mismo. Fascias y Peritoneo Una vez acabadas las estructuras musculares de la pared abdominal, se tienen en este punto a los Elementos Ligamentosos y de Fascia que separan a los Músculos, de la Cavidad Abdominal. 1. Fascia Transversalis : Derivado embrionario similar al caso de la Fascia Endotorácica en el tórax. Reviste a todos estos músculos anchos por su cara interna o profunda, hacia la visión posterior, antes del peritoneo. 2. Aponeurosis Umbilicoprevesica l: Aponeurosis que se describe en forma de triángulo con una base inferior dirigida hacia la sínfisis del Pubis y a las Ramas Iliopubianas y un vértice hacia el anillo o Cicatriz Umbilical. Esta aponeurosis solo está descrita en la zona inferior que corresponde al cuadrante del Hipogastrio del abdomen. Otorga reforzamiento a esa zona y que el peritoneo no se rompa tan fácilmente. La Aponeurosis Umbilicoprevesical va desde el anillo umbilical hasta la mitad anterior del estrecho superior de la pelvis. En ella se evidencia la Fibrosis Del Uraco , Arterias Umbilicales Obliteradas. Las arterias epigástricas inferiores no se encuentran involucradas. En profundidad a los músculos anchos del abdomen se va a tener que entre la Fascia Transversalis (que es lo que está revistiendo la cara profunda de los grupos musculares) y en profundidad a la Fascia Transversalis y a la Aponeurosis Umbilicoprevesical , se va a tener al Peritoneo Parietal, que va a tapizar todos los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Estas 3 estructuras juntas hacen que esta zona sea más fibrosa y más densa. LO MENCIONÓ, PERO NO LO DESCRIBIÓ: ✓ Espacio de Retzius: Espacio preperitoneal, un espacio que se crea. Área anatómica virtual pélvica extraperitoneal, ubicada posterior a la sínfisis púbica y anterior a la vejiga urinaria, entre la Fascia Transversal y la Fascia Umbilicoprevesical, conteniendo grasa y permitiendo la distensión de la vejiga.
✓ Espacio de Bogros: (Espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el Peritoneo por detrás; está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del cual es una prolongación inferior ¿El Ligamento Umbilicoprevesical está por delante de la Fascia Transversalis? No, está entre la Fascia Transversalis y el Peritoneo Parietal. El peritoneo parietal va a tapizar por completo las estructuras de los músculos anchos, y llegará hasta la corredera parietocólica y ahí se va a reflejar para tapizar las estructuras del retroperitoneo hacia la pared posterior. Pliegues Umbilicales y Fositas Inguinales El Peritoneo Parietal que se marca sobre estructuras vasculares que tuvieron que ver con la circulación en la vida fetal, como lo son: ✓ Ligamento Redondo del Hígado (a través del cual se discurre la vena umbilical que está obliterada en el adulto). ✓ Uraco , vestigio de la eliminación de las toxinas de la vejiga en la circulación fetal (ya que llegaba el Cordón Umbilical). ✓ Arterias Umbilicales Obliteras, (que eran las encargadas de llevar la sangre oxigenada a ese feto). Son las laterales. Estas estructuras al estar revestidas por el Peritoneo Parietal van a marcar una serie de pliegues y esos pliegues, van a mostrar una serie de depresiones que se describen como fosas , ¿su importancia? tienen correspondencia con otros puntos débiles de la pared abdominal. Leyenda:
- Línea azul Pliegue Umbilical Medio.
- Línea morada Pliegue Umbilical Interno.
- Línea verde Pliegue Umbilical Externo.
- Triángulo rojo Fosita Media.
- Triángulo amarillo Fosita Interna.
- Triángulo negro Fosita Externa. ✓ El Uraco revestido de Peritoneo se va a denominar Pliegue Umbilical Medio. ✓ La Arteria Umbilical Obliterada (2), una cada lado, se van a denominar Pliegue Umbilical interno. ✓ Las Arterias Epigástricas Inferiores (2), los elementos más laterales, también al estar revestidas de peritoneo, se van a denominar Pliegue Umbilical Lateral o Externo.
- Entre el Uraco, el Pliegue Umbilical Medio y el Pliegue Umbilical interno se va a describir la Fosita Media.
- Entre el Pliegue Umbilical interno y el Pliegue Umbilical Externo se va a describir la Fosita Interna.
- Por fuera del Pliegue Umbilical Lateral o Externo, se va a describir la Fosita Externa. Este es un sitio muy importante, ya que es el asiento de unas patologías que se denominan hernias en el adulto y también el niño.
Inervación Dermatoma Metámera Tienen una disposición transversal, a excepción del Miembro Inferior que es vertical, porque va a depender de la cauda equina (cola de caballo) Área de la médula espinal donde ocurre la integración de la sensibilidad superficial y profunda. Con respecto a la inervación de la Pared Abdominal, está dada por el Nervio Subcostal (rama de T12) y por las Ramas Anteriores de las raíces de los nervios raquídeos del plexo lumbar (aún cuando el plexo lumbar va de L1 a L5 realmente los nervios involucrados en la inervación de la pared son L1 y L2 porque desde L3 en adelante, están prácticamente destinadas a la inervación sensitiva del miembro inferior). NOTA : Es incompleto decir que la inervación viene dada solo por T12, rama anterior de L1 y L2, DEBE SER: ramas anteriores de T7 a T12. Es importante recordar entonces la proyección de los dermatomas, donde se tienen: ✓ T7 como Nervio Intercostal, que va a dar la sensibilidad a la altura del Apéndice Xifoides. ✓ T10, que va a dar la inervación a la altura de la Cicatriz Umbilical. ✓ T12 va a dar inervación a la piel que está arriba de la Sínfisis del Pubis. En el hipogastrio. ✓ L1 va a dar inervación a la piel en relación al Conducto Inguinal. Región Suprapúbica. Pared Abdominal Posterior Con respecto a los grupos musculares de la pared posterior del abdomen, de medial a lateral se describen: ✓ Inserciones posteriores del Diafragma, que conforman el Ligamento Lumbocostal de Henle. ✓ Músculo Psoas Mayor ; va desde las Apófisis Transversas de la columna vertebral lumbar y el Ligamento Lumbocostal de Henle , hasta el trocánter menor del fémur. ✓ También un músculo que está vestigial, prácticamente ya involucionado y ausente en la gran mayoría de los cadáveres y es el músculo Psoas Menor que está anterior al músculo psoas mayor ✓ En continuidad, al músculo Cuadrado Lumbar que va desde las inserciones de la costilla número 12 hasta labio externo de la Cresta Ilíaca. Limite Posterior (de medial a lateral): m. psoas mayor, m. cuadrado lumbar y aponeurosis posterior del m. transverso. Como límite superior está el Ligamento Lumbocostal de Henle , marca la mezcla de las inserciones entre el músculo Diafragma y los músculos de la pared posterior del abdomen. Es una visión anterior del plexo lumbar tenemos que tomar en cuenta el nervio subcostal que es rama de T12, vamos a tener a el nervio Femorocutáneo Anterolateral que emerge por la espina ilíaca anterosuperior, el nervio Abdominogenital Mayor que es rama de L1-L2, Nervio Abdominogenital Menor, que es rama de L1-L2, el Nervio Genitocrural que atraviesa el músculo psoas mayor (discurre muy cerca del uréter) y el Nervio Femoral.
Unidad 1, Parte 2: Conducto Inguinal y
Otros Puntos Débiles de la Pared
Abdominal.
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Puntos Débiles de la Pared Abdominal:
Esos puntos débiles son 7, que yendo de los más frecuentes a los menos frecuentes, son:
- Conducto Inguinal.
- Anillo Umbilical.
- Anillo Crural.
- Línea Alba.
- Triángulo de Jean Louis Petit.
- Cuadrilátero de Grynfelt.
- Línea Semilunar de Spiegel. Las Hernias pueden corresponder a: ✓ Zonas en donde la Pared Abdominal se encuentra atravesada por elementos viscerales o vasculonerviosos que alcanzan regiones vecinas. ✓ Zona de intersección musculoaponeurótica.
1. Conducto Inguinal:
✓ Situación : Es inferior o inferolateral a los músculos anchos del abdomen, hacia la raíz de los miembros inferiores a cada lado y superior al Arco Crural o ligamento inguinal. ✓ Dirección : Eje oblicuo que se describe de arriba hacia abajo, de lateral a medial y de posterior a anterior, desde 2cm por dentro la EIAS hasta el Tubérculo del Pubis. ✓ Relaciones : Comparte relaciones como pueden ser las más importantes la emergencia de los Vasos Femorales justo por debajo de este Conducto Inguinal, entre su 1/3 medio y el 1/3 externo. Subinguinal, estará entonces la emergencia de los grandes vasos femorales, que brindan la irrigación de las estructuras del miembro inferior. Igualmente, este Conducto Inguinal va a tener relaciones importantes con los músculos Anchos del abdomen, con las arterias Epigástricas Inferiores. ✓ Contenido: Esto va a variar en dependencia del sexo. En la mujer, habrá como contenido al Ligamento Redondo del Útero en su camino a fijarse en los Labios Mayores. En el hombre, el Cordón Espermático que va al Escroto con las diferentes estructuras que están en cada uno de los segmentos de ese cordón, que serán explicados en la Unidad de Genitales Masculinos. Además de las sinonimias o diferencias de estructuras que habrá respecto a cada sexo, habrá 3 Nervios, que son: ✓ Rama Genital del Nervio Abdominogenital Mayor – Iliohipogástrico. ✓ Rama Genital del Nervio Abdominogenital Menor – Ilioinguinal. ✓ Nervio Genitocrural / Genitofemoral. Respecto a estas 3 estructuras, las ramas de los 2 Abdominogenitales van a estar Anterolaterales al Cordón Espermático o Ligamento Redondo del Útero, pero la rama genital del Genitocrural sí se encuentra posterior a esta estructura que va a discurrir en todo su trayecto. ✓ Continente: Resultaría más fácil hablar de la descripción de este Conducto Inguinal si se describe como un paralelepípedo, de 4 paredes y 2 orificios. a) Pared Anterior : Constituida por la Aponeurosis del m. Oblicuo Mayor o Externo. Es esta la pared de abordaje del Conducto Inguinal. ✓ Segmento Externo: sólido; se forma porque en ese punto hay la superposición de fibras correspondientes a los 3 músculos anchos: carnosas del Transverso y del Oblicuo Menor y musculoaponeuróticas del Oblicuo Mayor. ✓ Segmento Interno: menos sólido; sólo formado por la delgada Aponeurosis Terminal del m. Oblicuo Mayor. Sus fibras se dirigen en dirección medial y hacia abajo para terminar en su llegada al Pubis en los 2 Pilares que ayudan a limitar el Orificio Superficial del Conducto Inguinal o Anillo Inguinal Superficial.
✓ El Ligamento de Henle está derivado de la expansión aponeurótica del m. Recto Anterior del Abdomen. En resumen, el reforzamiento del Segmento Interno de la Pared Posterior de ese paralelepípedo que es el Conducto Inguinal, se refuerza por derivación de los músculos Anchos, del Recto Anterior y de Fascia Transversalis. Razón entonces, de que este segmento sea menos susceptible de su ruptura y que no sea reconocido como punto débil. Hernias Directas: el sitio por donde estas protruyen está comprendido entre el Segmento Interno de la Pared Posterior del Conducto y el Ligamento de Hesselbach (o sea, el Segmento Externo de la Pared Posterior). Su corrección quirúrgica consiste en suprimir el punto de debilidad, llevando al Tendón Conjunto sobre el Arco Crural. Orificios del Conducto Inguinal a) Orificio / Anillo Inguinal Superficial: Se sitúa encima del Arco Crural y lateral a la espina del Pubis. Las estructuras que lo limitan, son aquellos pilares que derivan de las Fibras Medias de la Aponeurosis del m. Oblicuo Mayor o Externo que se fijan en sobre el Pubis: ✓ Pilar Inferoexterno , derivado de la aponeurosis del oblicuo mayor_._ ✓ Pilar Superointerno, derivado de la aponeurosis del oblicuo mayor_._ ✓ Pilar Posterior, Reflejo o de Colles: Viene contralateralmente, y deriva de la aponeurosis del m. Oblicuo Mayor. ✓ Fibras Arciformes de Nicaise o Fibras Intercrurales: unen al Pilar Superointerno con el Pilar Inferoexterno. Todo esto es sitio por donde las Hernias Inguinales, se abren paso a la región escrotal. b) Orificio / Anillo Inguinal Profundo: ✓ Ligamento de Hesselbach: es la prolongación lateral del Arco de Douglas. Será medial al Orificio Inguinal Profundo. ✓ Hendidura o invaginación de la Fascia Transversalis y el Peritoneo Parietal de la Pared Anterolateral del Abdomen. La Fascia Transversalis sigue al Cordón Espermático para formar su Fibrosa Común. Es acá en este anillo inguinal profundo, donde se considera el 2do punto de debilidad del conducto inguinal y aparece el asiento de la protrusión fuera de la cavidad, de ´´Hernias Indirectas ´´ , Hernias Congénitas o de la Infancia. Contenido: a) Hombre: Cordón Espermático. Agrupa sus componentes en 2 fascículos: ✓ Fascículo Anterior:
- Plexo Venoso Anterior.
- Arteria Espermática: principal arteria del testículo.
- Elementos Linfáticos: drenarán hacia los Ganglios Lateroaórticos.
- Plexo Simpático.
- Ligamento de Cloquet : vestigio del Conducto Peritoneovaginal, de la migración del testículo para su descenso en la vida embrionaria. ✓ Fascículo Posterior:
- Arteria Deferente – rama de la Arteria Hipogástrica.
- Arteria Funicular – Rama de la Epigástrica Inferior.
- Plexo Venoso Posterior.
- Linfáticos y Nervioso.
- Conducto Deferente: vía espermática que va desde el Epidídimo hasta las Vesículas Seminales. Todos estos elementos del Cordón Espermático, están rodeados por la Fibrosa Común, que deriva de una prolongación de la Fascia Transversalis. El Cordón Espermático se rodea de 3 nervios:
- Rama Genital del Genitofemoral.
- Rama Genital del Abdominogenital Mayor / Iliohipogástrico.
- Rama Genital del Abdominogenital Menor / Ilioinguinal. ✓ Músculo Cremáster: fibras musculares que derivan del Oblicuo Menor y del Transverso. b) Mujer: Ligamento Redondo del Útero.
Va desde el Ángulo Superoexterno del Útero hasta la Espina del Pubis y Labios Mayores Se acompaña de la Arteria del Lig. Redondo del Útero, rama de la Epigástrica Inferior, así como las mismas ramas que en el hombre de los N. Abdominogenitales y Genitocrural. Fositas Inguinales y su Relación con las Paredes del Conducto Inguinal En relación al Conducto Inguinal hay que hacer una correspondencia de las Fositas Inguinales discutidas en la cara posterior de la Pared Abdominal. a) Fosita inguinal media: situada entre: ✓ El pliegue Umbilical medio (uraco), lateralmente. ✓ El pliegue Umbilical interno (Arteria Umbilical Obliterada tapizada por Peritoneo Parietal) lateralmente. Se corresponde con el Segmento Interno de la Pared Posterior del Conducto Inguinal. Como ya se tienen en este sitio a 4 estructuras ya mencionadas reforzando ese Segmento Interno de la Pared Posterior del Conducto Inguinal, aunque no es imposible, sí es muy poco probable que ese sea un punto débil de la Pared Abdominal, hay unas hernias poco frecuentes que son las Hernias por Deslizamiento. b) Fosita inguinal interna: Situada entre el pliegue umbilical interno (Arteria Umbilical Obliterada) medialmente y el pliegue Umbilical externo (Arteria epigástrica inferior) lateralmente. Tiene correspondencia con el segmento externo de la pared posterior del conducto inguinal, pared que solo está revestida por la fascia transversalis, considerándose entonces como el primer punto débil del conducto inguinal, a través del cual se describen las hernias directas o hernias del adulto. La Fosita interna, en relación a las paredes del Conducto Inguinal, se corresponde con el Segmento Externo de la Pared Posterior. Recordando, que se trata de aquel sitio que se encuentra revestido y reforzado sólo por Fascia Transversalis y es por donde protruyen las Hernias Directas. Es el sitio primer punto débil de la Pared Abdominal por ser el punto más débil de las 4 paredes del Conducto Inguinal. c) Fosita Externa o Lateral: Situada por fuera o lateral al pliegue umbilical lateral ( Arteria Epigástrica Inferior). Se corresponde al Orificio Inguinal Profundo, donde se encuentra dilatado Este Orificio se mantendrá permeable durante la vida adulta porque por allí pasa el Cordón Espermático y es razón del descenso de los testículos en el sexo masculino durante el desarrollo embrionario. Por allí pueden protruir las Hernias Indirectas / Congénitas/de la Infancia o como dice el libro ´´ Hernias Inguinales Oblicuas Externas´´. Relaciones de la Arteria Epigástrica Inferior Es rama de la Arteria Ilíaca Externa. ✓ Espacio de Bogros: Situado en un plano subperitoneal; entre el ángulo diedro de la Fascia Transversalis y del Peritoneo. La Arteria Epigástrica Inferior corre en el espacio de Bogros. Ella contornea el borde medial del Orificio Profundo del Conducto Inguinal, en estrecha relación con el Ligamento de Hesselbach.
- Marca el límite de las Hernias Indirectas o Congénitas ´´Oblicuas Externas´´, cuyo pedículo está lateral a la Arteria Epigástrica Inferior al nivel del Orificio Profundo. - Marca el límite de las Hernias Directas, cuyo pedículo está medial a la Arteria Epigástrica Inferior. Ambos puntos mencionados constituyen una clásica y muy peligrosa relación en el tratamiento de Hernias Inguinales. Relaciones Inferiores del Conducto Inguinal Está en relación con el Anillo Crural o Femoral y el contenido de su Laguna Vascular, especialmente con la Vena y Arteria Femoral. Más medialmente el Ganglio de Cloquet y aún más medial, el Ligamento de Gimbernat. A la cara posterior del Ligamento de Gimbernat está la anastomosis Corona Mortiz o Rama Anastomótica de la Arteria Epigástrica Inferior con la Arteria Obturatriz.
nerviosas que vienen desde Plexo Lumbar hacia el Miembro Inferior, como el N. Femoral y el N. Femorocutáneo Lateral. b) Laguna Vascular: Es medial. En ella se describe un anillo que está bien circunscrito y delimitado por 4 estructuras, a través del cual además del paso de los Vasos Sanguíneos a la región femoral, se podrán encontrar ciertas debilidades que permitan la salida de algún segmento del contenido de la cavidad abdominal. 4 Paredes: cuadrilátero. ✓ Pared Posteroinferior : Es netamente ósea; se refiere a la Rama Iliopubiana (rama superior del Pubis) + Cresta Pectínea del Pubis. Se revisten por el Ligamento de Cooper. ✓ Pared Anterosuperior : Ligamento Inguinal o Arco Crural. Se reviste por la Cintilla Iliopubiana de Thompson. ✓ Pared Externa : Cintilla Iliopectínea. Esta resulta como un engrosamiento del mismo Ligamento Inguinal que sigue un trayecto oblicuo hacia medial y se continúa con el Ligamento de Cooper. ✓ Pared Interna: Ligamento Lacunar o de Gimbernat. Resulta de un engrosamiento y reflexión de las Fibras del m. Oblicuo Mayor. ✓ Contenido:
- Ganglio Inguinal de Cloquet.
- Unos elementos nerviosos como: Nervio Arterial de Schwalbe.
- Vena Femoral, a partir de donde pasará a formar la Vena Ilíaca Externa.
- Arteria Ilíaca Externa, para continuarse al miembro inferior como Arteria Femoral. El espacio que se sitúa lateral al Ligamento de Gimbernat, donde se localiza el Ganglio de Cloquet, separa a este del resto de la Laguna Vascular por el Tabique/Septum Crural. Su importancia es que es punto débil (sobre todo en las mujeres) porque está obturado sólo por Fascia Transversalis (Hernias **Crurales / Femorales).
- Línea Alba o Línea Blanca:** Estructura anatómica situada hacia la línea media anterior; formada por el entrecruzamiento y unión de las Hojas Anteriores de las aponeurosis terminales de los músculos anchos del abdomen. Va desde el Apéndice Xifoides hasta la Sínfisis del Pubis, El recorrido de la Línea Alba, está constituido por algunas zonas débiles, sobre todo en su parte superior donde es ancha y poco gruesa desde el Apéndice Xifoides hasta 2-3 cm por debajo del ombligo. ¿Por qué aquí y no abajo? Porque en esta zona la hoja anterior de la Vaina de los Rectos está formada sólo por 1 aponeurosis y media, la del oblicuo mayor y la mitad del oblicuo menor. Hacia la zona media, ocurre un entrecruzamiento entre la hoja anterior de la vaina de los rectos de un lado, con la hoja anterior de la vaina de los rectos del lado contralateral; ese entrecruzamiento permite ciertos orificio por los cuales los vasos nutricios de las ramas perforantes de los planos musculares, lleguen al celular subcutáneo de esta zona. ¿Cuál es la razón de la debilidad en este segmento? Esos orificios, cuando el entrecruzamiento no ocurre de manera adecuada, o detalles como el tipo de trabajo, esfuerzo físico, cualquier condición que haga que la presión aumente en esta zona, la emersión de los vasos sanguíneos, favorece que la línea alba sea debilitada y pueden protruir hernias – Hernias Epigástricas o Supraumbilicales. ¿Por qué el segmento de Línea Alba por debajo del ombligo es más fuerte? Porque allí todas las Aponeurosis de los músculos anchos están por delante del m. Recto Mayor, y constituyen la vaina de los rectos. 5. Línea Semilunar de Spigel : Es una línea curva sinuosa, que se traza siguiendo la transición que hay entre el vientre muscular del m. Transverso del Abdomen y la Hoja Aponeurótica Anterior de dicho músculo. Va desde el 1/3 interno del Arco Crural hasta el Reborde Costal, lateral al Apéndice Xifoides. ¿Por qué viene dada su debilidad? Debido a ramas perforantes de Vasos Nutricios, razón de que se puedan conseguir algunas dilataciones que permitan la salida o protrusión de estructuras contenido de la Cavidad Abdominal - Hernias de Spigel o Hernias Laterales.
¿Qué es la ´´Zona de la Banda de Spigel o Zona de Spigel´´? Conjunto de la región situada en el Borde Externo del Recto Anterior, donde los músculos anchos del abdomen se vuelcan a su Hoja Aponeurótica Anterior. Los límites de la parte aponeurótica y muscular de cada músculo ancho, no está al mismo nivel el uno del otro: ✓ La del m. Oblicuo Mayor es la más externa: va desde EIAS, sigue un trayecto inicial horizontal, y se acoda para ascender.
6. Triángulo de Jean Louis Petit: Está situado en la parte posterior de la pared abdominal. ✓ Límites: a) Posterior: Borde Inferoexterno del m. Dorsal Ancho. b) Anterior: Borde Posterior del m. Oblicuo Mayor. c) Inferior: Cresta Ilíaca. El área que abarca este triángulo, en este punto la pared abdominal sólo está formada por la Aponeurosis Posterior del m. Transverso y el m. Oblicuo Menor. Sitio que predispone a la formación de las Hernias de Jean Louis Petit, sin embargo, estas son mucho menos frecuentes que las de la pared anterolateral. 7. Cuadrilátero de Grynfelt: Tiene una forma y extensión variables. ✓ Límites: a) Superomedial: borde inferior del m. Serrato Menor Posteroinferior. b) Superolateral: 12° Costilla y Ligamento Lumbocostal de Henle. c) Medial: Borde externo de la masa de músculos del Dorso que crean la Eminencia Lumbar. d) Lateral: Borde posterior del m. Oblicuo Menor. El área que ocupa está formada por la Aponeurosis Posterior del m. Transverso, que es atravesada por el 12° Paquete Vasculonervioso Intercostal. Esta debilidad es más descriptiva que real, debido a que el espacio está normalmente cubierto por el m. Dorsal Ancho y el Oblicuo Mayor. Aparece en eventos post traumáticos. Más que con la Cavidad Peritoneal del abdomen, esta zona se relaciona es más con la Cavidad Retroperitoneal; razón de la poca frecuente herniación de este punto, por eso se dice que la aparición de hernias precede sobre todo a traumatismos.
