¡Descarga Pared anterolateral del abdomen y su estructura y más Monografías, Ensayos en PDF de Comercio Exterior solo en Docsity!
VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS
Las paredes abdominales musculoaponeuróticas (dinámicas y de varias capas) no sólo se contraen, para aumentar la presión intraabdominal, sino que también se distienden considerablemente para dar cabida a las expansiones provocadas por la ingestión, el embarazo, la acumulación de grasa o las enfermedades. La pared anterolateral del abdomen y varios órganos situados en la pared posterior están recubiertos en sus caras internas por una membrana serosa o peritoneo (serosa) que se refleja (gira abruptamente y continúa) sobre las vísceras abdominales (del latín, partes blandas, órganos internos), como el estómago, el intestino, el hígado y el bazo. De este modo, se forma un saco o espacio virtual revestido (cavidad peritoneal) entre las paredes y las vísceras, que normalmente sólo contiene líquido extracelular (parietal) en cantidad suficiente para lubricar la membrana que cubre las superficies de las estructuras que forman u ocupan la cavidad abdominal. Las vísceras pueden moverse libremente durante la digestión, y las reflexiones bilaminares del peritoneo que pasan entre las paredes y las vísceras permiten el paso de los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. También pueden encontrarse cantidades variables de grasa entre las paredes y las vísceras y el peritoneo que las recubre.
La cavidad abdominal:
- Forma la parte superior y de mayor tamaño de la cavidad abdominopélvica (fig. 2-2), una cavidad continua que se extiende entre el diafragma torácico y el diafragma pélvico.
- Carece de suelo propio, ya que se continúa con la cavidad pélvica. El plano de la abertura superior de la pelvis (estrecho superior de la pelvis) separa arbitrariamente, aunque no físicamente, las cavidades abdominal y pélvica.
- Se extiende superiormente por la caja torácica osteocartilaginosa hasta el 4.o^ espacio intercostal (v. fig. 2-1). De este modo, los órganos abdominales de localización superior (bazo, hígado, parte de los riñones y estómago) están protegidos por la caja torácica. La pelvis mayor (porción ensanchada de la pelvis por encima del estrecho superior de la pelvis) sostiene y protege parcialmente las vísceras abdominales más bajas (parte del íleon, ciego y colon sigmoideo).
- Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos, partes del sistema urogenital (los riñones y la mayor porción de los uréteres) y el bazo.
Para describir la localización de los órganos, zonas dolorosas o patologías abdominales, se divide la cavidad abdominal en nueve zonas (tabla 2-1 A y B). Estas regiones están delimitadas por cuatro planos: dos planos sagitales (verticales) y dos transversales (horizontales). Los dos planos sagitales habituales son los planos medioclaviculares, que pasan desde el punto medio de las clavículas (aproximadamente a 9 cm de la línea media) hasta los puntos medioinguinales, los puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior (EIAS) y el borde superior de los tubérculos del pubis a ambos lados.
FIGURA 2-2. Cavidad abdominopélvica. Se ha seccionado el cuerpo por el plano medio, mostrando que las cavidades abdominal y pélvica son subdivisiones de la cavidad abdominopélvica continua.
Los planos transversales suelen ser el plano subcostal, que pasa a través del borde inferior del 10.o^ cartílago costal en cada lado, y el plano intertubercular, que pasa a través de los tubérculos ilíacos (aproximadamente a 5 cm por detrás de la EIAS de cada lado) y el cuerpo de la vértebra L5. Estos dos planos tienen la ventaja de cruzar estructuras palpables.
Algunos facultativos utilizan los planos transpilórico e interespinoso para definir nueve regiones. El plano transpilórico, extrapolado a medio camino entre los bordes superiores del manubrio esternal y la sínfisis púbica (típicamente, a nivel de L1), normalmente cruza el píloro (la porción distal, más tubular, del estómago) cuando el paciente está en decúbito (supino o prono) (v. fig. 2-1). Como las vísceras se abomban debido al efecto de la gravedad, el píloro suele encontrarse a un nivel más bajo cuando el sujeto está de pie en posición erecta. El plano transpilórico es un punto de referencia útil debido a que también cruza muchas otras estructuras importantes: el fondo de la vesícula biliar, el cuello del páncreas, los orígenes de la arteria mesentérica superior (AMS) y la vena porta hepática, la raíz del mesocolon transverso, la flexura (unión) duodenoyeyunal y los hilios renales. El plano interespinoso pasa a través de las EIAS, fácilmente palpables, de ambos lados (tabla 2-1 B). Para una descripción clínica más general, la cavidad abdominal se divide en cuatro cuadrantes (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo), definidos por dos planos fácilmente localizables: 1) el plano transumbilical, transversal, que pasa a través del ombligo (y el disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4), y 2) el plano medio, que pasa longitudinalmente a través del cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda (tabla 2-1 C). Es importante conocer qué órganos se encuentran en cada región o cuadrante abdominal, para saber dónde auscultarlos, percutirlos y palparlos (tabla 2-1), y para registrar la localización de los hallazgos durante la exploración física.
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Aunque la pared del abdomen es continua, a efectos descriptivos se subdivide en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda, y pared posterior (fig. 2-3). Se trata de una pared musculoaponeurótica, excepto en su cara posterior, que incluye la porción lumbar de la columna vertebral. El límite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, a menudo se usa el término pared anterolateral del abdomen. Algunas estructuras, como los músculos y los nervios cutáneos, se encuentran tanto en la pared anterior como en las paredes laterales. La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis.
La pared anterolateral del abdomen está limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7.a^ a 10.a^ y el proceso (apófisis) xifoides del esternón, e inferiormente por el ligamento inguinal y los bordes superiores de las caras anterolaterales de la cintura pélvica (crestas ilíacas, crestas púbicas y sínfisis púbica) (fig. 2-4 A).
FIGURA 2-4. Contenido abdominal, en su posición natural, y capas de la pared anterolateral del abdomen. A) Se ha extirpado la pared anterior del abdomen y los tejidos blandos de la pared anterior del tórax. La mayor parte del intestino está cubierto, a modo de delantal, por el omento mayor, un repliegue del peritoneo que cuelga desde el estómago. B) Este corte muestra las capas de la pared anterolateral del abdomen, incluidos los músculos planos trilaminares.
Las capas superficial, intermedia y profunda de la fascia de revestimiento recubren las caras externas de las tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus aponeurosis (tendones planos extendidos), de los que no puede despegarse fácilmente. Estas fascias de revestimiento son extremadamente delgadas y están constituidas en gran parte por el epimisio (capa externa de tejido conectivo fibroso que envuelve a todos los músculos, v. Introducción), situado en la superficie de los músculos o entre ellos. La cara interna de la pared abdominal está revestida por láminas membranosas y areolares de grosor variable: la fascia endoabdominal. Aunque es continua, las diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la aponeurosis que recubren. La porción que recubre la superficie profunda del músculo transverso del abdomen y su aponeurosis es la fascia transversal (transversalis). El revestimiento brillante de la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, está formado por una sola capa de células epiteliales y tejido conectivo de sostén. El peritoneo parietal se localiza interno a la fascia transversal y está separado de ella por una cantidad variable de grasa extraperitoneal.
Músculos de la pared anterolateral del abdomen
En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados bilateralmente (v. fig. 2-3): tres músculos planos y dos músculos verticales. En la figura 2-5 se muestran sus inserciones, y en la tabla 2-2 se citan junto a su inervación y principales acciones. Los tres músculos planos son el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen. Las fibras musculares de estas tres capas musculares concéntricas tienen orientaciones distintas, de modo que las fibras de las dos capas externas se disponen diagonalmente y perpendiculares entre sí en su mayor parte, y las fibras de la capa profunda discurren transversalmente. Los tres músculos planos terminan anterior y medialmente en fuertes aponeurosis laminares (fig. 2-6 A). Entre las líneas medioclavicular (LMC) y media, las aponeurosis forman la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que envuelve al músculo recto del abdomen (fig. 2-6 B). Allí, las aponeurosis se entrelazan con las del otro lado y forman un rafe (del griego rhaphe , sutura) en la línea media, la línea alba, que se extiende desde el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. La decusación y entrelazamiento de las fibras aponeuróticas no sólo tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo sino también entre las capas superficial e intermedia, y entre las capas intermedia y profunda.
FIGURA 2-5. Músculos de la pared anterolateral del abdomen.
Los dos músculos verticales de la pared anterolateral del abdomen, envueltos por la vaina de los músculos rectos, son el recto del abdomen, grande, y el piramidal , pequeño.
MÚSCULO OBLICUO EXTERNO DEL ABDOMEN
E l músculo oblicuo externo del abdomen es el mayor y más superficial de los tres músculos planos abdominales anterolaterales (fig. 2-7). En la figura 2-5 A se ilustran las inserciones del oblicuo externo, y en la tabla 2-2 se incluye junto a su inervación y sus acciones principales. A diferencia de las dos capas más profundas, el músculo oblicuo externo no se origina posteriormente desde la fascia toracolumbar; sus fibras más posteriores (la parte más gruesa del músculo) tienen un borde libre, donde se despliegan en abanico entre su origen costal y la cresta ilíaca (fig. 2-5 D y E). La parte carnosa del músculo contribuye mayoritariamente a la parte lateral de la pared abdominal. Su aponeurosis contribuye a formar la parte anterior de la pared.
Aunque las fibras más posteriores que parten de la 12.a^ costilla discurren casi verticales hasta la cresta ilíaca, las fibras más anteriores se abren en abanico, tomando una dirección cada vez más medial, de forma que la mayoría de las fibras musculares se orienta inferomedialmente—en la misma dirección que señalan los dedos cuando se meten las manos en los bolsillos laterales—y las fibras más anteriores y superiores tienen un curso casi horizontal. Las fibras musculares se vuelven aponeuróticas aproximadamente en la LMC medialmente y en la línea espinoumbilical (línea que va desde el ombligo hasta la EIAS) inferiormente, formando una lámina de fibras tendinosas que se decusan en la línea alba y que en su mayoría se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno contralateral (fig. 2-6 A). De este modo, los músculos oblicuo externo e interno contralaterales forman en conjunto un «músculo digástrico», un músculo con dos vientres que comparten un tendón central común y trabajan como una sola unidad (v. Introducción). Por ejemplo, el oblicuo externo derecho y el oblicuo interno
FIGURA 2-7. Pared anterolateral del abdomen. A) En esta disección superficial, la lámina anterior de la vaina del recto está reflejada en el lado izquierdo. Obsérvense los nervios cutáneos anteriores (T7-T12) perforando el músculo recto del abdomen y la lámina anterior de la vaina del recto. B) Se muestran los tres músculos planos del abdomen y la formación del ligamento inguinal.
FIGURA 2-8. Pared inferior del abdomen y región inguinal de un varón. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se ha seccionado parcialmente, y el cordón espermático se ha seccionado y extirpado del conducto inguinal.
MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Las fibras del transverso del abdomen, el más interno de los tres músculos abdominales planos (figs. 2-5 C y 2-7 B), discurren más o menos horizontalmente, excepto las más inferiores, cuya dirección es paralela a las del oblicuo interno. Su orientación transversa, circunferencial, es ideal para comprimir el contenido abdominal, aumentando la presión intraabdominal. Las fibras del músculo transverso del abdomen también finalizan en una aponeurosis, que contribuye a formar la vaina del recto (fig. 2-9). En la figura 2-5 C se muestran las inserciones del transverso del abdomen, y en la tabla 2-2 se enumeran junto a su inervación y sus acciones principales. Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se encuentra un plano vasculonervioso, que se corresponde
con un plano similar en los espacios intercostales. En ambas regiones, el plano se encuentra entre las capas musculares media y profunda (fig. 2-9 A). El plano vasculonervioso de la pared anterolateral del abdomen contiene las arterias y los nervios para la pared anterolateral del abdomen. En la parte anterior de la pared abdominal, los vasos y nervios abandonan el plano vasculonervioso y se localizan principalmente en el tejido subcutáneo.
MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN
El recto del abdomen , un músculo acintado, largo y ancho, es el principal músculo vertical de la pared anterolateral del abdomen (v. figs. 2-5 D, 2-6 A y 2-6 B). La figura 2-5 D muestra las inserciones del recto del abdomen, y éstas se enumeran, junto a su inervación y principales acciones, en la tabla 2-2. Los dos músculos rectos, separados por la línea alba, se encuentran muy próximos en su parte inferior. El recto del abdomen es tres veces más ancho en su porción superior que en la inferior; es ancho y delgado cranealmente, y estrecho y grueso caudalmente. Está encerrado en su mayor parte en la vaina del músculo recto del abdomen. El recto del abdomen está fijado transversalmente por inserciones a la lámina anterior de la vaina del recto en tres o más intersecciones tendinosas (figs. 2-5 D y 2-7 A). Cuando el músculo se pone en tensión en personas musculosas, las áreas entre las intersecciones tendinosas sobresalen. Las intersecciones, señaladas por surcos de la piel entre las protuberancias, se encuentran generalmente a nivel del proceso xifoides del esternón, del ombligo, y a la mitad de la distancia entre estas dos estructuras.
FIGURA 2-9. Formación de la vaina del recto y estructuras vasculonerviosas de la pared anterolateral del abdomen. A) En esta disección profunda se ha extirpado la porción carnosa del músculo oblicuo externo en el lado derecho, pero se han dejado intactas su aponeurosis y la pared anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. En el lado izquierdo se han extraído la pared anterior de la vaina y el músculo recto del abdomen para que pueda apreciarse la pared posterior de la vaina. La porción carnosa del músculo oblicuo interno se ha seccionado longitudinalmente, lateral a la vaina del músculo recto izquierdo; los bordes del corte se han retraído con el fin de mostrar los nervios toracoabdominales que discurren por el plano vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. B) Corte sagital a través de la vaina del músculo recto de la pared anterior del abdomen.
PIRAMIDAL
El piramidal es un músculo triangular pequeño e inconstante que está ausente en un 20 % de las personas. Se sitúa anterior a la porción inferior del recto del abdomen y se inserta en la cara anterior del pubis y en el ligamento anterior del pubis. Termina en la línea alba, especialmente engrosada en una distancia variable por encima de la sínfisis del pubis. El piramidal tensa la línea alba. Cuando el músculo está presente, los cirujanos utilizan la inserción del piramidal en la línea alba como punto de referencia para la incisión abdominal mediana (Skandalakis et al. , 2009).
VAINA DEL RECTO, LÍNEA ALBA Y ANILLO UMBILICAL
La vaina del recto (figs. 2-7 a 2-9) es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos recto del abdomen y piramidal. En la vaina del recto también se encuentran las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos y las porciones distales de los nervios toracoabdominales (porciones abdominales de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12). La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen (v. fig. 2-6 B). La aponeurosis del oblicuo externo contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud.
parte de la pared abdominal, no participan en la formación de plexos. Se produce una excepción a nivel de L1, donde el ramo anterior de L1 se bifurca en dos nervios periféricos. Cada dermatoma empieza posteriormente sobre el foramen (agujero) intervertebral por donde el nervio espinal abandona la columna vertebral y sigue la inclinación de las costillas rodeando el tronco. El dermatoma T10 incluye el ombligo, mientras que el dermatoma L1 incluye la región inguinal.
NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados principalmente por los nervios siguientes (figuras 2-9 A y 2-10; tabla 2-3):
- Nervios toracoabdominales : son las porciones abdominales, distales, de los ramos anteriores de los seis nervios espinales torácicos inferiores (T7-T11); son la prolongación de los nervios intercostales inferiores distalmente al arco costal.
- Ramos cutáneos laterales (torácicos): de los nervios espinales torácicos T7-T9 o T10.
FIGURA 2-10. Dermatomas y nervios de la pared anterolateral del abdomen.
- Nervio subcostal: un ramo anterior grueso del nervio espinal T12.
- Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal: ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1.
L o s nervios toracoabdominales pasan inferoanteriormente desde los espacios intercostales y recorren el espacio vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, para inervar la piel y los músculos abdominales. Los ramos cutáneos laterales emergen de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo a lo largo de la línea axilar anterior (con divisiones anteriores y posteriores), mientras que los ramos cutáneos abdominales anteriores atraviesan la vaina del músculo recto del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo, a poca distancia del plano medio. Los ramos cutáneos abdominales anteriores de los nervios toracoabdominales (fig. 2-10; tabla 2- 3):
- T7-T19 inervan la piel supraumbilical.
- T10 inerva la piel periumbilical.
- T11 , además de los ramos cutáneos de los nervios subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), inervan la piel infraumbilical.
Durante su recorrido a través de la pared anterolateral del abdomen, los nervios toracoabdominales, subcostal e iliohipogástrico se comunican entre sí.
VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal están irrigados por un intrincado plexo venoso subcutáneo que drena superiormente en la vena torácica interna en la zona medial y en la vena torácica lateral en la zona lateral, e inferiormente en las venas epigástricas superficial e inferior, tributarias, respectivamente, de las venas femoral e ilíaca externa (fig. 2-11). Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con las venas paraumbilicales, pequeñas tributarias de la vena porta hepática que corren paralelas a la vena umbilical obliterada (ligamento redondo del hígado). Entre la vena epigástrica superficial (una tributaria de la vena femoral) y la vena torácica lateral (una tributaria de la vena axilar) puede existir—o aparecer como resultado de un flujo venoso alterado—un conducto anastomótico superficial lateral, relativamente directo: la vena toracoepigástrica. Las venas más profundas de la pared anterolateral del abdomen acompañan a las arterias, con las que comparten nombre. Puede estar presente, o desarrollarse, una anastomosis venosa medial, más profunda, entre la vena epigástrica inferior (una tributaria de la vena ilíaca externa) y las venas epigástrica superior/torácica interna (tributarias de la vena subclavia). Las anastomosis superficiales y profundas pueden permitir la circulación colateral durante el bloqueo de alguna de las venas cavas.
FIGURA 2-11. Linfáticos y venas superficiales de la pared anterolateral del abdomen.
Los principales vasos sanguíneos (arterias y venas) de la pared anterolateral del abdomen son:
- Los epigástricos superiores y las ramas de los vasos musculofrénicos, de los vasos torácicos internos.
- Los epigástricos inferiores y los vasos circunflejos ilíacos profundos, de los vasos ilíacos externos.
- Los circunflejos ilíacos superficiales y los epigástricos superficiales, de la arteria femoral y la vena safena magna, respectivamente.
- Los vasos intercostales posteriores, del 11.o^ espacio intercostal y las ramas anteriores de los vasos subcostales.
La irrigación arterial de la pared anterolateral del abdomen se ilustra en la figura 2-12 y se resume en la tabla 2-4. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales profundos refleja la disposición de los músculos: los vasos de la pared anterolateral del abdomen siguen un patrón oblicuo circunferencial (similar al de los vasos intercostales; fig. 2-11), mientras
