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Pancreatitis aguda
Inflamación aguda del tejido pancreático con destrucción histológica de células acinares, que puede afectar órganos adyacentes y lejanos. Incidencia 4.9-73.4/100.000 va creciendo por el aumento de la tasa de obesidad y colelitiasis. 80-85% de los casos son leves y autolimitados. 20% son casos moderados o graves con una mortalidad del 13-35% (global del 5%) <2 semanas SIRS fallo de órgano/ >2 semanas sepsis y complicaciones. Etiología 40-70% biliar: aproximadamente el 3-7% de los pacientes con colelitiasis desarrollan pancreatitis los cálculos >5 mm tienen mayor probabilidad de obstruir la ampolla de Vater (reflujo biliar hacia el conducto pancreático que aumenta su presión) 25-35% alcohólica: 10% de los consumidores crónicos de alcohol desarrollan pancreatitis aguda. 1-14% por hipertrigliceridemia: concentración sérica >1000 mg/dL 3% CPRE diagnóstica/5% CPRE terapéutica.
Presentación clínica Dolor abdominal: epigastrio o cuadrantes superiores, irradiado a dorso Es muy intenso y se irradia en forma de cinturón. Náuseas Vómitos Distensión abdominal Ruidos intestinales hipoactivos Ictericia: en casos de litiasis o inflamación de la vesícula biliar Fiebre Taquicardia Hipotensión En la pancreatitis aguda grave, se podrían observan signos físicos característicos de hemorragia retroperitoneal por pancreatitis (poco común) Laboratorio Hemograma, ionograma, función renal y hepática, gases arteriales, triglicéridos, amilasa/lipasa. Imágenes Ecografía de abdomen : siempre al ingreso, para determinar posible etiología biliar. Tomografía de abdomen: útil para detectar complicaciones los criterios de severidad Balthazar-Ranson permite evaluar y clasificar complicaciones asociadas a la pancreatitis y, mide el riesgo de mortalidad.
Clasificación de gravedad
1. Consenso Atlanta revisada Leve Sin fallo de órgano, sin complicaciones locales o sistémicas/ sin necrosis pancreática. Mortalidad rara 1% Moderadamente severa Falla de órgano transitoria (<48horas) o complicaciones locales o sistémicas y/o necrosis pancreática estéril. Mortalidad 8% Severa Falla orgánica persistente (≥48 horas) o necrosis infectada. Mortalidad 36-50% Puntajes pronósticos 1. Índice de severidad de la pancreatitis aguda BISAP
2. APACHE II
Mide el riesgo de mortalidad del paciente Se hace al ingreso del paciente y luego cada 24 horas Incluye parámetros clínicos y paraclínicos Solo por la edad ya uno sabe si el paciente tiene o no una pancreatitis grave
3. Ranson
Tratamiento El tratamiento busca mejorar o disminuir la disfunción de orgánica de los pacientes y las complicaciones asociadas a esta.
1. Hidratación Pilar del tratamiento Resucitación temprana agresiva : 250-500 cc/h SSN/Lactato de Ringer (isotónicos) Equilibrio hemodinámico: evaluar PAS >90 mmHg, gasto urinario 0,5 cc k/h, hematocrito <44%, BUN, creatinina y lactato normal. Cuidado en pacientes adultos mayores, cardiopatías, IC, IRC edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal. 2. Analgesia No existe pauta específica usar en función de la intensidad (evitar AINES por lesión renal aguda) PCA-Epidural disponible en tercer nivel. 3. Nutrición Vía oral es la mejor después de la reanimación, cuando el paciente esté normovolémico y no tenga dolor (dentro de las primeras 24 horas tras ingreso) Nutrición enteral (sonda nasogástrica o nasoyeyunal) si hay intolerancia a la vía oral. Nutrición parenteral solo si la enteral está contraindicada. 4. Antibiótico No se recomienda el uso profiláctico No se recomienda en necrosis estéril Recomendados: carbapenémicos, quinolonas, metronidazol. No uso rutinario de antimicóticos Cuando dar ATB en una pancreatitis : necrosis infectada (pancreática o extra pancreática) Cultivo guiado por TAC Empírico mientras se confirma o se descarta Si continuo deterioro: necrosectomía. 5. CPRE No está indicada de rutina en pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar.
Emergente en: pancreatitis aguda y colangitis asociada. Urgente en: pancreatitis aguda y coledocolitiasis <24 horas
6. Cirugía colelap En la misma hospitalización apenas la pancreatitis resuelva. Después de CPRE para disminuir riesgo de pancreatitis recurrente. Complicaciones locales: hasta que resuelvan Complicaciones Locales: Complicaciones locales de la pancreatitis aguda CONTENIDO AGUDAS (<4 semanas) CRÓNICAS (>4 semanas) Líquido Colecciones pancreáticas aguda Pared no definida, planos fasciales del retroperitoneo. Homogénea Puede ser múltiple La mayoría estéril No requiere manejo, a menos de que haya infección o síntomas. Pseudoquiste pancreático Pared definida Contenido líquido rico en amilasa Disrupción de un ducto intrapancreático Sólido/líquido Colección necrótica Líquido y tejido necrótico Puede comprometer tejido peri pancreática Necrosis encapsulada Pared inflamatoria bien definida Pueden estar infectadas o no Sistémicas:
- Pulmonares: atelectasias, derrame pleural, SDRA
- Cardiovasculares: cambios en el ST, derrame pericárdico, choque persistente.
- Hematológicas: hemoconcentración, CID
- Gastrointestinales: hemorragia digestiva, úlcera péptica, trombosis venosa portal o esplénica.
