Nota de Valoración de Enfermería
Fecha: 09 de abril de 2025
Hora: 09:15 hrs
Paciente: J.M.G.
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Número de Historia Clínica: 14532678
Motivo de Consulta:
Paciente ingresado por trauma cerrado de tórax y politraumatismo tras accidente
en motocicleta, con diagnóstico confirmado de fractura costal, fractura sacra tipo
Denis I no desplazada, fractura expuesta de maléolo lateral izquierdo, y
hematomas en extremidades inferiores.
Valoración Inicial
Signos Vitales:
• Frecuencia cardíaca: 98 lpm
• Frecuencia respiratoria: 22 rpm
• Presión arterial: 126/84 mmHg
• Saturación de oxígeno: 93% al aire ambiente
Estado General:
Paciente alerta, consciente, orientado, con facies de dolor torácico al movimiento.
Inspección:
• Hematomas visibles en región torácica anterior y lateral derecha
• Tórax simétrico, sin hundimiento visible
• Presencia de apósito quirúrgico en tobillo izquierdo, con sistema VAC en
funcionamiento
Palpación:
• Dolor moderado a la palpación en arcos costales derechos
