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Introducción
El nacimiento de pretérmino es un grave problema de salud pública que involucra varios componentes de alto impacto. Primeramente, expone al recién nacido, desde el comienzo de su vida, a una serie de complicaciones que aumentan su morbimortalidad y pueden acarrear problemas de salud hasta la vida adulta. Se suma a esto el impacto para la madre, la familia y su entorno, lo que constituye una amenaza al concepto integral de salud, tal como es concebido mundialmente. Desde el punto de vista sanitario es un indicador cada vez más valorado, y ha sido objeto de atención un aumento en los costos de los sistemas de salud por la atención sanitaria de estas situaciones. En todo el mundo, la tasa de nacimientos prematuros se estima en alrededor del 11% (5% en zonas de Europa, 18% en zonas de África), que equivale a que alrededor de 15 millones de niños nacen prematuros cada año. De estos, el 84% ocurre entre las 32 a 36 semanas de edad gestacional, el 10% ocurre entre 28 y 32 semanas y el 5 % ocurre antes de las 28 semanas. En nuestro país, la tasa de parto prematuro se mantiene con valores estables cercanos al 9% de los nacimientos. En 2018 la tasa de prematuros a nivel nacional fue del 9,2% de los nacimientos, siendo a nivel público de 9,3% y en el subsector privado de 9,1%. Gran parte de la prematuros, en especial en el sector público, está relacionada con las condiciones de vida de la población y pone de manifiesto la necesidad de abordar causas de base multifactorial con un enfoque diferenciado. Como es sabido, se considera un recién nacido de pretérmino al que nace antes de las 37 semanas de gestación, independientemente de la causa que lo origina.
Caso clínico
Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con 20 días de vida y con Dx Síndrome de Distrés Respiratorio, Sepsis Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se encuentra en su unidad de reposo (incubadora) del servicio de UCI-Neonatal ventilando con CPAP a una concentración de FiO2 de 40% y con un nivel de agua de 4cm, recibiendo alimentación por SOG N°8 y a su vez sirviendo como dren para residuos gástricos, recibiendo farmacoterapia continua. Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ FR- 49 X´ T°- 36.7 °C SpO2: 98%
I. Valoración
1. Datos de identificación:
Nombre: SMPG Historia clínica: 48422 N.º Cama: 07 Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos – Neonatal (UCI-N) Edad: 20 días Sexo: Masculino Estado civil : --------------- Religión : ------------------ Ocupación: ----------------- Grado de instrucción: --------------- Procedencia: Temoaya
2. Examen Físico:
Apariencia general: Constitución: Delgado Edad: 20 días Estatura: 35 cm Característica del lenguaje: -------
Labios: Húmedas en un estado adecuado Lesiones: No presenta Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N° Dientes: ---------------- Lesiones: ------------- Paladar: Duro y Blando sin malformaciones Lesiones: No presenta Legua: Presencia del Frenillo Lingual Lesiones: No presenta Presencia de Sonda Orogástrica Cuello: Estado: En buen estado de higiene con arrugas Lesiones: No presenta Tórax:
Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación
Toracoabdominal Esternón: Retracción esternal Lesiones: No presenta Pulmones: FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea. Lesiones: No presenta Corazón: Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ Lesiones: No presenta. Mamas: Desarrollo insuficiente Lesiones: No presenta Abdomen: Forma: Disociación Toracoabdominal Lesiones: No presenta Genitales: No presenta malformación Lesiones: No presenta Examen Rectal: Presencia de orificio rectal Lesiones: No presenta Musculo-Esquelético: Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad
Fuerza muscular: Tono muscular flácido Lesiones: No presenta Sistema Nervioso: Estado de conciencia: ---- Lesiones: No presenta Memoria: ----------- Lesiones: -------- Juicio: ---------- Pensamiento: ---------
3. Datos Subjetivos:
4. Datos Objetivos:
- Talla 35 cm
- Peso 0.940 Kg
- FiO2 de 40%
- Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C y SpO2: 98%
- Hipoactivo
- Irritable
- Aleteo Nasal
- Quejido Espiratorio
- Tiraje Intercostal
- Retracción esternal
- Disociación Toracoabdominal
- Disnea
- SOG n°
5. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: ---------- Cirugías: --------- Prótesis: -------- Antecedentes Familiares: ----------
Código: 00295 - Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante Respuesta Ineficaz de succión-deglución del lactante R/C Débil reflejo de succión E/P Atragantamiento, succión ineficaz
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
La maduración del Sistema Respiratorio de un neonato se da a las 34 semanas de gestación, tiempo en el cual también se termina de producir una cantidad adecuada de Surfactante en los Pulmones que ayuda a disminuir la tensión superficial de las superficies alveolares para un adecuado proceso respiratorio, el Surfactante aparece entre la semana 24 y 28 de gestación. El prematuro de 26 semanas debido a su nacimiento antes de tiempo no pudo obtener este desarrollo por el cual tiene problemas en realizar una respiración eficiente. Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 4: Función Respiratoria Código: 00030 – Deterioro del intercambio de gases Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal
DOMINIO 4: Actividad / reposo
Los bebés prematuros cuando nacen lo hacen con muchas complicaciones ya que nacieron antes que la totalidad de su cuerpo y fisiología se desarrollará por completo, por lo que al encontrarse en el ambiente extrauterino antes de tiempo habrá muchas dificultades, entre ellas la lucha del neonato por obtener oxigeno del ambiente, que será deficiente o ausente. Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar Código: 00032 – Patrón respiratorio ineficaz Patrón respiratorio ineficaz R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo nasal, alteración de los movimientos torácicos, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, disnea, patrón respiratorio anormal
DOMINIO 11: Seguridad/protección
Las Sondas Orogástricas tienen muchas utilidades en el ámbito de la salud cuando las Vías Digestivas Altas se ven involucradas, entre ellas se utilizan como soporte para la alimentación cuando el paciente no puede realizarlo por si mismo, una permanencia de esta sonda muy prolongada en días en la cavidad oral
podría suponer un riesgo en la integridad del endotelio de la cavidad bucal asimismo como en su mucosidad. El bebé prematuro al encontrarse incapacitado de poder ejercer una adecuada deglución de la leche materna directamente del pecho de su madre, se instala esta Sonda Orogástrica para ayudarlo en su alimentación, por lo que se debe de tener mucho cuidado que este factor mecánico no produzca daño al prematuro. Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 2: Lesión física Código: 00247 – Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral R/C Factor Mecánico (SOG) Existen varios mecanismos de la conservación del calor, una de ellas es la Grasa Corporal quien no solo funciona como reserva de energía sino también como regulador de la temperatura corporal, por lo que una persona con el Índice de Masa Corporal mayor podrá soportar mejor las temperaturas bajas a diferencia de uno que tiene el IMC menor. Los bebés prematuros al nacer antes de tiempo no poseen grasa corporal o sus reservas son muy mínimas, por lo que pierden demasiado rápido su temperatura corporal pudiendo así producirse una Hipotermia en ellos, una simple brisa de aire a temperatura ambiente podría ser peligroso para ellos, en esa razón es por el cual deben permanecer en incubadoras que les proporciona una adecuada temperatura. Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 6: Termorregulación Código: 00282 – Riesgo de hipotermia neonatal Riesgo de hipotermia neonatal R/C Malnutrición
DX ENFERMERÍA - NANDA CRITERIOS DE EVALUACION - NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – NIC FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES EVALUACION DEL LOGRO - NOC Código 00030. Deterioro del intercambio de gases R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio M/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal. Características relacionadas con. Inmadurez del Sistema Respiratorio. Manifestado por. Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal. Código: 0402- Estado Respiratorio: intercambio gaseoso 040208: Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2) 040209: Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) 040210: pH arterial 040211: Saturación de O 040214: Equilibrio entre ventilación y perfusión. 3160- Aspiración de las vías aéreas: -Usar precauciones universales. -Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. -Utilizar aspiración de sistema cerrado, según este indicado. 3320- Oxigenoterapia: -Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (Pulsioximetria o AGA) según corresponda. -Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción. 4106- Cuidados del embolismo: pulmonar: -Auscultación de los sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios. -Observar si hay síntomas de oxigenoterapia tisular inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento). -Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria 3350- Monitorización respiratoria: -Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. -Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. -Vigilar secreción respiratoria del paciente. Un paciente con DRA Neonatal no puede realizar un adecuado intercambio gaseoso por la falta o poca presencia de surfactante que produce un deterioro de su capacidad tensoactiva, debido a esto se forman las membranas hialinas aculando liquido en su entorno produciendo así un incremento de la presión interna de los alveolos, que si no es tratada de inmediato produce una atelectasia. Por lo que el bebé necesita oxigenoterapia a presión positiva (CPAP) de forma preferente, controlando sus patrones respiratorios hasta encontrarse dentro de los valores normales y sin señales de tener un Test de Silverman alterado para descender a Oxigenoterapia de bajo flujo. 1- Desviación grave del rango normal. 2- Desviación sustancial del rango normal. 3- Desviación moderada del rango normal 4- Desviación leve del rango normal 5- Sin desviación del rango normal DIANA: Mantener a: - 2 Aumentar a: - 4
DX ENFERMERÍA - NANDA CRITERIOS DE EVALUACION - NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – NIC FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES EVALUACION DEL LOGRO - NOC Código 00253. Riesgo de hipotermia neonatal R/C Desnutrición Relacionado con. Desnutrición Código: 0801- Termorregulación: recién nacido 080106: Aumento de peso 080108: Uso de postura conservadora de calor (hipotermia) 3900- Regulación de la temperatura: -Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. -Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. -Envolver a los lactantes de bajo peso al nacer en plástico (p. ej., polietileno, poliuretano) justo después de nacer mientras aún están cubiertos por líquido amniótico, si es adecuado y siguiendo el protocolo del centro. -Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido. -Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario. -Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la perdida de calor por evaporación. Precalentar los objetos (p.ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora. Los bebés prematuros nacen con una deficiencia de tejido graso subcutáneo, por la inmadurez de su desarrollo, es por ello que nacen con un exceso de vellosidad corporal aterciopelado muy fino conocido como “Lanugo” para intentar de forma evolutiva contener el calor corporal siendo completamente insuficiente. El neonato prematuro al tener carencia de tejido celular subcutáneo, no es capaz de mantener el calor en su cuerpo, por lo que pierden calor muy rápido en temperatura ambiente, por ello su manejo y mantener los 4 mecanismos de pérdida del calor es fundamentalmente estricta. 1- Gravemente comprometido 2- Sustancialmente comprometido 3- Moderadamente comprometido 4- Levemente comprometido 5- No comprometido DIANA: Mantener a:
- 4 Aumentar a:
