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Caso Clínico: Abuso y Dependencia de Sustancias
Ficha de Identificación del Paciente
Nombre : Carlos Alberto Martínez Edad : 32 años Sexo : Masculino Estado civil : Soltero Ocupación : Obrero en una construcción Lugar de residencia : Ciudad de México Fecha de consulta : 10 de noviembre de 2024 Motivo de consulta : "Necesito ayuda porque no puedo dejar de consumir alcohol y drogas."
Antecedentes Personales Patológicos
Abuso de sustancias : Se reporta consumo regular de alcohol (2-3 litros de cerveza diariamente) desde los 18 años. Hace 5 años comenzó a consumir cocaína de forma esporádica, y en el último año ha aumentado el consumo tanto de alcohol como de cocaína. Actualmente, el consumo es diario, lo que le ha ocasionado dificultades laborales y problemas en su entorno social y familiar. Trastornos psiquiátricos : Ha tenido episodios de ansiedad y depresión desde los 25 años, pero nunca ha sido diagnosticado ni tratado de manera formal. Enfermedades médicas previas : Hipertensión arterial, diagnosticada a los 28 años, controlada de manera irregular. Cirugías previas : Apéndice perforado (cirugía en 2012). Alergias : Ninguna conocida.
Antecedentes Personales No Patológicos
Tóxicos : Fuma cigarrillos desde los 17 años, actualmente consume 10-15 cigarrillos diarios. Consumo excesivo de alcohol desde los 18 años. Consumo de cocaína desde los 27 años. Alimentación : Dieta irregular, predominantemente alta en calorías y baja en frutas y verduras. Actividad física : Sedentario.
Hábitos de sueño : Duerme entre 4-5 horas diarias debido a la ingesta de alcohol y cocaína, con frecuentes despertares nocturnos. Nivel de estrés : Alto, relacionado con el trabajo, la falta de estabilidad emocional y los problemas familiares derivados del consumo de sustancias.
Padecimiento Actual
El paciente refiere que, durante el último año, ha notado un incremento en la necesidad de consumir alcohol y cocaína para poder "funcionar" y mantener su rendimiento laboral y social.
Alcohol : Ingesta diaria de aproximadamente 2 litros de cerveza y 3-4 copas de licor. Cocaína : Consumo diario de entre 0.5 y 1 gramo, especialmente en las tardes. Consecuencias del abuso : o Dificultades para mantener relaciones laborales y personales. o Frecuentes peleas con familiares debido al comportamiento errático asociado con el consumo. o Ausencias laborales por resaca o efectos del consumo. o Pérdida de interés en actividades previamente placenteras, como el ejercicio y las relaciones sociales. o Episodios de ansiedad y angustia, especialmente al intentar dejar de consumir.
Refiere también que ha intentado varias veces dejar el consumo, pero no ha logrado permanecer abstinente más de unos días debido a los síntomas de ansiedad y malestar generalizados.
Exploración Física
Signos vitales : o Frecuencia cardíaca: 98 lpm o Tensión arterial: 145/95 mmHg o Frecuencia respiratoria: 18 rpm o Temperatura: 36.8°C o Saturación de oxígeno: 98% en aire ambiente Cabeza y cuello : o Pálido, con signos de deshidratación. o Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. o No presenta ictericia, linfadenopatías ni alteraciones en los ganglios. o Faringe sin signos de irritación ni úlceras. o Boca seca, con halitosis. Tórax y pulmones : o Respiración regular, sin estertores ni sibilancias.
- Radiografía de tórax : o Normal, sin hallazgos patológicos.
- Electrocardiograma : o Taquicardia sinusal, sin arritmias significativa
DIAGNÓSTICOS ELABORADOS
Datos significativos
Análisis deductivo Identificación del problema
Factores relacionados
Característica definitoria
Falta de sueño, duerme de 4- hrs diarias
Dominio 4: Actividad/reposo Clase 1: sueño/reposo Año : Pag :
insomnio
Abuso de sustancias
Alteración de la atención Deterioro del estado de salud
Consumo diario de alcohol y cocaina
Dominio 5: Actividad/reposo Clase 5: autocuidado Año : Pag :
Descuido personal
Abuso de sustancias
No adherencias a las actividades saludables
Episodios de ansiedad y angustia, especialmente al intentar dejar de consumir.
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Año : Pag :
ansiedad
Abuso de sustancias
Expresa angustia
Episodios de ansiedad y angustia, especialmente al intentar dejar de consumir.
Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 3: Estrés neurocomportamientos Año : Pag :
sindrome agudo de abstinencia de sustancias
Dependencia desarrollada a una sustancia adictiva
Ansiedad
ha intentado varias veces dejar el consumo, pero no ha logrado permanecer abstinente
Dominio 1: promoción a la salud Clase 2: Gestión de salud Año : Pag :
autogestion ineficaz de la salud
Abuso de sustancias
fracaso para incluir el régimen en la vida diaria
Frecuentes peleas con familiares debido al comportamiento errático asociado con el consumo.
Dominio 7 : rol/relaciones Clase 1: Roles de cuidador Año : Pag :
cansancio del rol de cuidador
Abuso de sustancias
Conflicto familiar
Ausencias laborales por resaca o efectos del consumo.
Dominio 7 : rol/relaciones Clase 1: Roles de cuidador Año : Pag :
cansancio del rol de cuidador
Abuso de sustancias
Baja productividad laboral
Jerarquización de diagnósticos
00258 .-sindrome agudo de abstinencia de sustancias r/c Dependencia desarrollada a una sustancia adictiva evidenciado por Ansiedad
00095 .-insomnio r/c abuso de sustancias evidenciado por alteración de la atención, deterioro de la salud 00193 .- descuido personal r/c abuso de sustancias evidenciado por no adherencia a las actividades saludables 00276 .-autogestion ineficaz de la salud r/c abuso de sustancias evidenciado por fracaso para incluir el régimen en la vida diaria 00146.- Ansiedad r/c abuso de sustancias evidenciado por expresa angustia
00061 .-cansancio del rol de cuidador r/c abuso de sustancias evidenciado por conflicto familiar 00061 .-cansancio del rol de cuidador r/c abuso de sustancias evidenciado por baja productividad laboral
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
Dominio 9 : afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 3: Estrés neurocomportamientos
00258 .-sindrome agudo de abstinencia de sustancias r/c Dependencia desarrollada a una sustancia adictiva evidenciado por Ansiedad
RESULTADOS INDICADORES ESCALAS DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
Dominio 4.- conocimiento y conducta de salud Clase 2, Q.- conducta de salud
162901 .- expresa el deseo de dejar de tomar alcohol 162906 .- identifica obstáculos para la eliminación del alcohol 162912 .-utiliza estrategias para afrontar el síndrome de abstinencia 162930 .-Elimina el consumo de alcohol
Nunca demostrado ( 1 ) Raramente demostrado( 2 ) A veces demostrado( 3 ) Frecuentemente demostrado ( 4 ) Siempre demostrado ( 5 )
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Dominio 3.- conductual Clase 2, O.- terapia conductual
4512 .- Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol ACTIVIDADES Crear un ambiente de baja estimulación para la desintoxicación Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Mantener una ingesta nutritiva y de líquidos adecuada Observar si hay consumo de alcohol encubierto durante la desintoxicación Proporcionar apoyo emocional al paciente/familiar, según se precise
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADOS INDICADORES ESCALAS DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
