Fecha: ________________________________________________________ Sucursal: ____________________________________
Nombre:__________________________________________________________________________________ Edad: _______
C.P.:________________ Teléfono: ________________________ Correo Electrónico: _________________________________________
telefono
Motivo de la vista: _______________________________________________________________________________
Usted padece:
Diabetes: SI □ No □ Hipertensión: SI □ No Familiar: □
Molestias oculares:
Lagrimeo: SI □ No □ Ardor o irritación: SI □ No □ Comezón: SI □ No □
Lagaña: SI □ No □
Ha usado anteojos: SI □ No □ Lentes de contacto: SI □ No □ Características: ______________________
TRATAMIENTOS:
1.- ¿Tiene molestias con la luz solar?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □ A veces □
¿Le molesta la luz artificial en interiores?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □ A veces □
¿Las luces de los autos le molestan al manejar de noche? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □ A veces □
2.- ¿Lee constantemente sobre pantallas de celular, tablet o computadora?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □ A veces □
¿Cuántas horas al día aproximadamente realiza ésta actividad? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □ A veces □
3.- ¿Le gusta el grosor de sus actuales micas (plásticos)? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □
ARMAZONES:
4.- ¿Sabes cuales son los modelos de lentes que van mejor con tu tipo de cara? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □
5.- ¿Ya cuenta con armazones de emergencia? (pregunta con precaución) ¿Se ha puesto a pensar si sus únicos pares
se dañaran? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SI □ No □
6.- Los armazones son el nuevo gran accesorio del rostro, cuénteme ¿cómo describiría su estilo de vestir?
□FORMAL □ CASUAL □ SPORT □ OTRO
7.- ¿Cuáles son los colores que mas predominan en su vestuario? Colores:____________________________________
8.- ¿Le gustaría de vez en cuando cambiar de imagen o descansar de sus lentes de armazón o de sus lentes de
contacto? □ SI □ NO □ A VECES □ OTRO
PROTECCIÓN SOLAR:
9.- ¿Cuántas horas conduce su auto durante el día? ______________________________________________________
10.-¿Sus lentes antisolares cuentan con el 100% de protección contra los rayos UV?
□ SI □ NO □ NO SABE
11.-¿Realiza alguna actividad deportiva al aire libre o en interiores?
□ SI □ NO □ A VECES
12.- ¿Llega a tener ardor, comezón o irritación en los ojos por la contaminación?
□ SI □ NO □ A VECES
