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NUTRICIÓN PARENTERAL
AUTORES: Eliana Muñoz Benavides-Santiago Campos Miño ÍNDICE
**1. Introducción
- Definiciones
- Indicaciones
- Prescripción
- Administración
- Acceso vascular
- Nutrición parenteral cíclica
- Complicaciones
- Situaciones especiales
- Transición de nutrición parenteral a enteral
- Puntos claves
- Referencias 1 - INTRODUCCIÓN** La nutrición enteral (NE) es siempre el método de elección para el soporte nutricional; sin embargo, en pacientes en los que la vía digestiva no puede usarse o es insuficiente para cubrir sus necesidades, debe considerarse la necesidad de nutrición parenteral (NP). En el caso de la enfermedad grave, las alteraciones digestivas que impiden la NE pueden ser anatómicas (resecciones) o funcionales (insuficiencia intestinal, gastroparesia, íleo, isquemia, efectos adversos de medicación, etc) (1-4). La NP consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión en una vía venosa (periférica o central). La NP contiene macronutrientes (aminoácidos, glucosa y lípidos) y micronutrientes como electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo), vitaminas liposolubles e hidrosolubles, y oligoelementos (hierro, cobre, zinc, cromo, molibdeno) en cantidades y proporciones tales que, junto con cubrir los requerimientos, permiten revertir el balance nitrogenado negativo inducido por la enfermedad y el ayuno. La NP es de gran utilidad en pacientes críticamente enfermos pese a sus potenciales eventos adversos. Se asocia a mayor riesgo de complicaciones que la NE, tanto metabólicas como infecciosas. Por este motivo, su prescripción y supervisión debe ser extremadamente cuidadosa y realizada por un equipo de expertos en forma individualizaday con control metabólico estricto. “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
2 - DEFINICIONES
- Nutrición Parenteral Total (NPT), es aquella utilizada como única fuente de nutrientes para el paciente.
- Nutrición Parenteral Parcial , es la utilizada en forma complementaria al aporte oral o enteral.
- Nutrición Parenteral Periférica (NPP), es aquella con osmolaridad menor a 800mOsm/L, de modo que pueda ser administradas por vía venosa periférica.
- Nutrición Parenteral Central (NPC), es aquella que, por su alta osmolaridad mayor a 800 mOsm/L, solo puede ser administrada por vía venosa central.
- Nutrición Parenteral Cíclica , es la que se administra durante algunas horas del día alternando con horas de descanso. 3 - INDICACIONES La NP está indicada en pacientes en los que la vía digestiva no puede usarse o ésta es insuficiente para cubrir los requerimientos calórico-proteicos del paciente (5) (Cuadro 1). Cuadro 1. Indicaciones de la Nutrición Parenteral Indicaciones
- Paciente eutrófico que requiere de ayuno por un período mayor a 5- 7 días.
- Paciente desnutrido que requiere de ayuno por un período mayor o igual a 3 días.
- Paciente hipermetabólico cuyos requerimientos no los cubre la vía enteral.
- Paciente eutrófico con ingesta diaria < al 50% de sus requerimientos por 7 días o baja de peso > a 10% que no pueda tolerar la vía enteral.
- Paciente con insuficiencia intestinal Existen aún controversias en cuanto al momento oportuno para iniciar la NP. Las actuales guías de soporte nutricional en paciente crítico recomiendan no iniciar NP en las primeras 24 horas de ingreso a la UCIP. En base a consenso de expertos, a la luz del análisis crítico de la evidencia actual, se sugiere iniciar NP dentro de los primeros 7 días en cuidados críticos en los pacientes eutróficos que no pueden recibir aporte enteral y, más precozmente, en los pacientes desnutridos o de riesgo nutricional que no pueden recibir aporte enteral o cuyos aportes por vía enteral son insuficientes para cubrir sus requerimientos (6). Queda claro, en definitiva, que la NP podría retrasarse durante la primera semana solamente en niños eutróficos, que estén con aporte enteral bien tolerado, sin malnutrición o sin riesgo “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Los accesos venosos pueden presentar complicaciones, principalmente infecciosas o trombóticas, por lo cual es imprescindible una cuidadosa técnica de instalación, mantenimiento y manipulación.En caso de pacientes que han requerido múltiples vías centrales, es útil realizar un mapeo vascular con ultrasonido o venografía previamente a la colocación de un acceso venoso de larga duración.Es importante en pacientes complejos que han sido portadores de numerosas vías centrales, obtener información sobre los accesos venosos ya utilizados para objetivar cuántos y cuáles tiene disponible. b) Establecer los requerimientos hídricos del paciente y enmarcar el volumen requerido para la NP dentro del aporte hídrico total.No debe usarse la NP para la corrección de volemia o trastornos hidroelectrolíticos. c) Establecer los requerimientos energéticos asegurando un aporte equilibrado de cada nutriente para conseguir una adecuada retención nitrogenada y evitar alteraciones metabólicas. Para lograr estose debe considerar distribuir el aporte de las calorías totales en forma de glucosa (60- 75%), lípidos (25-40%) y proteínas (12-16%). Los cálculos para el aporte de glucosa, proteínas y lípidos deben realizarse de forma individualizada, con un ascenso gradual, de acuerdo a lo recomendado en las guías ESPGHAN 2005 y SENPE/SEGHNP/SEFH 2007 (11,12) (Cuadros 3 y 4). Debe ajustarse la infusión de glucosa según la edad, requerimientos y situación clínica, con incrementos graduales diarios. Cuadro 3. Recomendación de aportes de glucosa. Edad Dosis inicial Aporte máximo Lactantes y < 2 años (^5) - 7 mg/kg/min o 7 a 10 g/kg/día 11 - 12 mg/kg/min o 16 a 18 g/kg/día Mayor de 2 años 3 - 5 mg/kg/min o 4 - 7 g/kg/día 8 - 10 mg/kg/min o 10 - 12 g/kg/día Las proteínas son el mayor componente estructural y funcional de las células, el objetivo del aporte de proteínas es mantener el balance nitrogenado y permitir un adecuado crecimiento. En condiciones de gran estrés, hipercatabolismo y balance nitrogenado negativo, el aporte proteico puede ser mayor al señalado. “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Los hidratos de carbono y los lípidos son la principal fuente de energía de la NP. Los lípidos deben agregarse a todas las soluciones de NP por ser fuente de ácidos grasos esenciales, para disminuir la osmolaridad de la solución, por su elevada densidad calórica, y para evitar los efectos negativos de la sobrecarga de glucosa. El aporte mínimo de lípidos para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales es de 0, g/kg/día. Se dispone en el mercado de diferentes tipos de mezclas de lípidos endovenosos como mezclas de triglicéridos de cadena larga y media (LCT/MCT) al 20%, o una formulación llamada SMOF Lipid al 20% que contiene 30% de aceite de soya, 30% de MCT, 25% de aceite de oliva y 15% de ácidos grasos omega 3. El aporte calórico de ambos es el mismo pero se diferencian en la fuente de los ácidos grasos. Cuadro 4. Recomendación de aporte de proteínas y lípidos (g/kg/día) Edad PROTEÍNAS^ LÍPIDOS Inicio (g/kg/día) Máximo (g/kg/día) Inicio (g/kg/día) Máximo (g/kg/día) RN pretérmino
Velocidad máxima de infusión = 0,13-0, g/kg/hora RN término
Velocidad máxima de infusión = 0,13-0, g/kg/hora < 3 años 1 2,5 0,5- 1 2 - 3 Velocidad máxima de infusión = 0,08- 0, g/kg/hora 3 - 18 años 1 2 0,5- 1 2 - 3 Velocidad máxima de infusión = 0,08- 0, g/kg/hora En caso de plaquetopenia (recuento plaquetas < 100.000) o hipertrigliceridemia, con valores de triglicéridos plasmáticos mayores a 250 mg/dL en lactantes y mayores a 400 mg/dL en niños mayores, se recomienda disminuir el aporte de lípidos pero mantener un mínimo de al menos 0.5 - 1 g/kg/d para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales (11,12). “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
5 - ADMINISTRACIÓN DE LA NP
Otro punto de vital importancia es la administración de la NP considerando los siguientes aspectos:
- El procedimiento de preparación, dispensación y administración debe realizarse con técnica aséptica.
- Es indispensable usar bomba de infusión para el estricto control del volumen y la velocidad de infusión.
- Previo a administrar la NP debe comprobarse el funcionamiento de la vía venosa y verificar el tipo de NP a administrar (periférica o central).
- La vía venosa debe ser exclusiva solo para la administración de la NP.
- Verificar nombre del paciente y día de administración versus el etiquetado de la NP.
- No administrar la NP por más de 24 horas, descartar el remanente.
- No exponer a fuentes de calor ni luz solar directa.
- No desconectar y reconectar.
- Registrar hora de inicio y término.
- El manejo del catéter venoso central deberá realizarse de acuerdo al protocolo institucional. 6 - ACCESO VASCULAR Se recomienda instalar un catéter venoso central para la administración de la NP en el niño críticamente enfermo. Debe dedicarse un puerto del catéter venoso central exclusivamente para la NP. La punta del catéter debe estar localizada en una vena central de tal manera que sea factible administrar soluciones hipertónicas de más de 800 mOsm/L (8,11-13). La NP por vía periférica, en general, no proporciona los nutrientes y energía suficientes para los pacientes con disfunción gastrointestinal y enfermedad severa con imposibilidad de tolerar adecuadamente la NE. 7 - NUTRICIÓN PARENTERAL CÍCLICA En casos de ser necesario suspender la infusión de NP por procedimientos o indicación médica, no se debe suspender bruscamente la NP y se recomienda ciclarla, bajando la velocidad de infusión de la NP a la mitad por 30 minutos y luego nuevamente se disminuye el goteo a la mitad por otra media hora. El ciclado de la NP se utiliza también para evitar el riesgo de daño hepático y metabólico en NP prolongadas, en lactantes mayores de 3 meses, cuando su estado clínico lo permita. “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
8 - COMPLICACIONES DE LA NP
Para iniciar la NP debe hacerse una evaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios. Los riesgos incluyen las complicaciones metabólicas, mecánicas (del catéter) e infecciosas. En todo caso, el niño debe haber sido estabilizado hemodinámicamente antes del inicio de la NP. Las complicaciones de la NP se presentan en el Cuadro 6. Cuadro 6. Complicaciones de la NP. TIPO DE COMPLICACIÓN EJEMPLO Mecánica Al momento de la colocación del catéter: trauma vascular, hemotórax, neumotórax, etc Oclusión del catéter Disfunción del catéter Malposición del catéter con infiltración de la NP a nivel subcutáneo u ocupación del espacio pleural Disfunción de la bomba de infusión Oclusión por trombo debido a daño de la pared vascular, cambios en el flujo sanguíneo o de la coagulación Infecciosa Bacteremia asociada a catéter Infección del sitio de inserción del catéter Contaminación de la fórmula de NP durante la preparación o administración Metabólica (^) Hiperglicemia Hipoglicemia Hipertrigliceridemia Alteraciones hidroelectrolíticas Colestasia Deficiencia de micronutrientes Disfunción de órganos (hígado, riñón)
- Adaptado de referencia 8. “Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
11 - PUNTOS CLAVE
- La NE es siempre el método de elección para el soporte nutricional; sin embargo, en pacientes en los que la vía digestiva no puede usarse o es insuficiente para cubrir sus necesidades, debe considerarse la necesidad de nutrición parenteral (NP).
- La NP consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión en una vía venosa (periférica o central). Contiene macronutrientes (aminoácidos, glucosa y lípidos) y micronutrientes como electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo), vitaminas liposolubles e hidrosolubles, y oligoelementos (hierro, cobre, zinc, cromo, molibdeno) en cantidades y proporciones tales que, junto con cubrir los requerimientos, permiten revertir el balance nitrogenado negativo inducido por la enfermedad y el ayuno.
- La prescripción de la NP es un proceso susceptible de errores, por lo que debe implementarse una metodología sistemática, individualizada para cada paciente y supervisada por un equipo de expertos.
- La NP podría suspenderse una vez que se haya alcanzado al menos un 60-75% del objetivo nutricional con la NE. 12 - BIBLIOGRAFÍA
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