Nutrición y desnutrición, Apuntes de Nutrición

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Manual para

el Manejo

Comunitario

de la

CON EL APOYO DE

Manual para

el Manejo

Comunitario

de la

CON EL APOYO DE

AUTORIDADES NACIONALES

Ministro de Salud Ginés González García Secretaria de Acceso a la Salud Carla Vizzotti Subsecretario de Estrategias Sanitarias Alejandro Costa Director Nacional de Abordaje por Curso de Vida Marcelo Bellone Directora de Salud Perinatal y Niñez Gabriela Bauer

AUTORIDADES UNICEF ARGENTINA

Representante Luisa Brumana Representante adjunta Olga Isaza

El presente Manual fue escrito usando mayormente el masculino como genérico, para evitar la sobrecarga gráfica que implica indicar los diferentes géneros en cada nominación. El Ministerio de Salud de la Nación promueve la igualdad de género en todas sus manifestaciones. Este Manual fue elaborado por el Área de Nutrición de la Dirección de Salud Perinatal y Niñez - Dirección Nacional de Cursos de Vida Dra. Magdalena Goyheneix, autora principal Lic. Ana Biglieri Lic. Gabriela Figueroa Lic. Silvina Guisande Lic. Guadalupe Mangialavori Lic. Marcela Perez Lic. Mariela Tenisi Colaboraron en los contenidos: Dra. Ana Paula Arias , Jefa de Residentes de Infectología del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Dra. Rosa Bologna , Jefa del Servicio de Infectología del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Dra. Cristina Cipolla , Dirección de Salud Perinatal y Niñez Dra. Diana Fariña , Ex-Directora Nacional de la Dirección de Maternidad Infancia y Adolescencia Lic. María T. Green , Médicos Sin Fronteras Dra. Carolina Nanclares , Médica Clínica - Médicos Sin Fronteras Dra. Silvia E. Tonini , Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutierrez Colaboraron en la revisión: Dra. Maria Beatriz Araujo , Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan Dra. Gabriela Bauer , Directora de Salud Perinatal y Niñez Dr. Juan C. Martinez , Dirección de Salud Perinatal y Niñez Dra. Norma Piazza , Consultora del Comité de Nutrición SAP Lic. Sofia Piñeiro , Dirección de Salud Perinatal y Niñez Dra. Patricia Sosa , Servicio de Gastrohepatología y Nutrición del Hospital Nacional A. Posadas Integrantes del Área de Salud del Niño y PROSANE de la Dirección de Salud Perinatal y Niñez Colaboradores desde UNICEF Contenidos: Dra. Maria del Pilar Rodriguez Vazquez , Consultora UNICEF Argentina Dr. Fernando Zingman , Especialista en Salud de UNICEF Argentina Revisión: Lic. Julia Anciola , Oficial de Salud, UNICEF Argentina Dra. Valentina Castagnari , Consultora UNICEF Argentina Proceso Editorial: Asesoramiento pedagógico: Lic. Gabriela L. Rodríguez Diseño y diagramación: GOMO | Estudio de diseño

Generalidades 78 CRITERIOS DE ADMISIÓN, MOVIMIENTOS INTERNOS Y ALTA DEL TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA 79 MOVIMIENTOS INTERNOS ENTRE MANEJO AMBULATORIO Y MANEJO HOSPITALARIO 82 CRITERIOS DE SALIDA DEL PROGRAMA 82

3. Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa 4. Manejo Ambulatorio de la Desnutrición Aguda Severa 5. Manejo Hospitalario **de la Desnutrición Aguda Severa

1. Criterios de Admisión** 86 2. Evaluación clínica 87 3. Prueba del Apetito 88 4. Tratamiento médico de rutina 90 PARASITOSIS 91 ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMÁTICA 92 VITAMINA A 92 VACUNACIÓN 94 OTROS TRATAMIENTOS 94 5. Consejería nutricional y tratamiento con ATLU para la recuperación nutricional 95 6. Brindar apoyo emocional y estimulación para el desarrollo 102 7. Seguimiento ambulatorio 103 MOVIMIENTOS INTERNOS ENTRE MANEJO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DE CRENA A CRENI 106 8. Criterios de alta y salida del Programa 110 Tratamiento Nutricional 117 FASES DEL TRATAMIENTO 117 FASE DE ESTABILIZACIÓN (FASE 1) 120 FASE DE TRANSICIÓN (FT) 124 FASE DE REHABILITACIÓN (FASE 2) 127

Tratamiento médico estándar y específico 128 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES MÉDICAS EN LOS NIÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA 129 Tratamiento de las complicaciones 132 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA 133 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA 135 FIEBRE 136 SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN 136 SOBRECARGA DE FLUIDOS 146 INSUFICIENCIA CARDÍACA 147 DESHIDRATACIÓN 149 SHOCK 160 ANEMIA 167

**6. Manejo de la Desnutrición Aguda Moderada

7. Monitoreo y evaluación del Programa Manejo Ambulatorio de la desnutrición aguda moderada** 175 1. CONSEJERÍA Y EDUCACIÓN NUTRICIONAL 176 2. ALIMENTACIÓN SUPLEMENTARIA 176 3. SEGUIMIENTO 180 Manejo Hospitalario de la desnutrición aguda moderada 182 Indicadores 186 INDICADORES DE ADMISIÓN 187 INDICADORES DE SALIDA 188 Bibliografía

TABLAS

• Abreviaciones
• Glosario
• Presentación
• Propósito y alcance
• Evolución del abordaje de la desnutrición aguda 2. Desnutrición
• Componentes del Manejo Comunitario de la Desnutrición Aguda
• Estrategia para la detección y manejo de casos: flujo de movimientos
  • DETECCIÓN TEMPRANA
• Componente Comunitario
  • FASE DE PLANIFICACIÓN
  • FASE DE IMPLEMENTACIÓN
• Marco conceptual para el análisis de la desnutrición
• Malnutrición por déficit: Conceptos y definiciones
• Desnutrición aguda
  • DEFINICIÓN ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• Fisiopatología
  • CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL
  • CAMBIOS EN LAS FUNCIONES CORPORALES
• Evaluación del estado nutricional mediante medidas antropométricas
  • PERÍMETRO BRAQUIAL MEDIO
  • MEDICIÓN DE PESO Y TALLA (LONGITUD/ESTATURA CORPORAL)
  • DETECCIÓN DE EDEMA
• Historia clínica y examen físico
• Características clínicas
• Consideraciones especiales: niños menores de 6 meses y mayores de 5 años
• TABLA 1. DIFERENCIAS ENTRE EL MODELO HOSPITALARIO Y EL MODELO DE MCDA.
• TABLA 2. DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO DE BÚSQUEDA DE ATENCIÓN MÉDICA*.
• TABLA 3. MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y/O EXCESO.
• TABLA 4. INDICADORES PARA DEFINIR DIFERENTES FORMAS DE DESNUTRICIÓN.
• TABLA 5. CRITERIOS DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA NIÑOS DE 6 A 59 MESES OMS.
• TABLA 6. CRITERIOS DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA NIÑOS DE 6 A 59 MESES OMS.
  • Y MODERADA*. TABLA 7. INDICADORES Y PUNTOS DE CORTES DE DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA
• TABLA 8. PRINCIPALES CAMBIOS EN LAS FUNCIONES CORPORALES.
  • DEL PERÍMETRO BRAQUIAL MEDIO. TABLA 9. SEVERIDAD DE DESNUTRICIÓN AGUDA DETERMINADOS POR MEDICIÓN
• TABLA 10. CLASIFICACIÓN DEL EDEMA SEGÚN GRADO DE COMPROMISO.
• TABLA 11. CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO.
  • FISIOPATOLÓGICO. TABLA 12. CAUSAS DE PÉRDIDA O MAL PROGRESO DE PESO SEGÚN MECANISMO
• TABLA 13. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL MARASMO/EMACIACIÓN.
• TABLA 14. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL KWASHIORKOR.
• TABLA 15. HALLAZGOS CLÍNICOS ASOCIADOS CON DÉFICITS NUTRICIONALES*.
• TABLA 16. RESUMEN DE MANEJO DE LA DA, FASES Y UNIDADES SEGÚN TIPO DE DAS.
  • DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL PARA NIÑOS DE 6 A 59 MESES CON DAS. TABLA 17. CRITERIOS ANTROPOMÉTRICOS DE ADMISIÓN Y ALTA DEL PROGRAMA
• TABLA 18. CRITERIOS DE ADMISIÓN PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE DAS.
  • PARA PASAR LA PRUEBA DE APETITO. TABLA 19. CANTIDAD MÍNIMA DE ATLU QUE DEBE SER CONSUMIDA POR EL NIÑO
• TABLA 20. POSIBLES RESULTADOS DE LA PRUEBA DE APETITO.
• TABLA 21. TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO SISTEMÁTICO.
• TABLA 22. INDICACIONES ESPECÍFICAS DE VITAMINA A EN ALTAS DOSIS.
• TABLA 23. COMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE LOS ATLU.
• TABLA 24. CANTIDAD DE ATLU PARA LA ETAPA INICIAL DE LA RECUPERACIÓN NUTRICIONAL.
  • RECUPERACIÓN NUTRICIONAL. TABLA 25. CANTIDAD DE ATLU PARA LA ETAPA DE CONTINUACIÓN DE LA
• TABLA 26. ESQUEMA DE MONITOREO DE LOS NIÑOS EN MANEJO AMBULATORIO.
• TABLA 27. FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
• TABLA 28. CRITERIOS DE ALTA PARA SALIDA DEL PROGRAMA.
  • NUTRICIONAL DE NIÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA. TABLA 29. FASES DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DURANTE LA RECUPERACIÓN
  • RECUPERACIÓN NUTRICIONAL. TABLA 30. CRITERIOS PARA MOVIMIENTOS ENTRE LAS FASES DE LA
• TABLA 31. CANTIDAD DE CALORÍAS Y LECHE A ADMINISTRAR DURANTE LA FASE
• TABLA 32. RACIÓN DE ATLU EN FASE DE TRANSICIÓN POR DÍA.
• TABLA 33. CANTIDAD DE LECHE F100 EN FASE DE TRANSICIÓN POR RACIÓN/DÍA.

TABLA 34. “DIEZ PASOS” PARA LA RECUPERACIÓN EN EL MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA. 131 TABLA 35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SIGNOS DEL SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN.* 140 TABLA 36. MONITOREO CLÍNICO Y BIOQUÍMICO DEL SDR. 143 TABLA 37. CORRELACIÓN ORIENTATIVA DE LA CLÍNICA CON EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN. 152 TABLA 38. RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA EL MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN EN PACIENTE CON DAS. 154 TABLA 39. TIPOS DE SHOCK Y CARACTERÍSTICAS GENERALES. 165 TABLA 40. NIVELES DE HEMOGLOBINA (GR/DL) PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA.* 167 TABLA 41. CANTIDAD DE ASLU O ATLU PARA LA RECUPERACIÓN NUTRICIONAL DE LA DAM. 178 TABLA 42. PRINCIPALES INDICADORES DEL PROGRAMA Y VALORES DE REFERENCIA. 187 ILUSTRACIONES ILUSTRACIÓN 1. EVOLUCIÓN DEL ABORDAJE DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA. 25 ILUSTRACIÓN 2. COMPONENTES DEL MCDA. 27 ILUSTRACIÓN 3. FLUJO Y COORDINACIÓN ENTRE LOS COMPONENTES DEL MCDA. 30 ILUSTRACIÓN 4. ESQUEMA DE ORGANIZACIÓN MÁS FRECUENTE PARA EL MCDA. 31 ILUSTRACIÓN 6. FASES Y PASOS DEL COMPONENTE COMUNITARIO. 37 ILUSTRACIÓN 7. MARCO CONCEPTUAL DE LAS RELACIONES ENTRE POBREZA, INSEGURIDAD ALIMENTARIA Y OTRAS DETERMINANTES DE DESNUTRICIÓN MATERNO-INFANTIL Y SUS CONSECUENCIAS A CORTO Y LARGO PLAZO.* 47 ILUSTRACIÓN 8. TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN DE EDEMA NUTRICIONAL EN AMBOS PIES. 64 ILUSTRACIÓN 9. ÁRBOL DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE NIÑOS CON DAS DENTRO DEL PROGRAMA DE MCDA. 81 ILUSTRACIÓN 10. ÁRBOL DE DECISIONES EN EL MANEJO AMBULATORIO DE DAS. 109 ILUSTRACIÓN 11. DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DE ALGUNAS DE LAS CONSECUENCIAS METABÓLICAS DEL AYUNO Y EL SDR.* 138 ILUSTRACIÓN 12. CONDUCTA A TENER EN EL SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS CON DAM. 181 ILUSTRACIÓN 13. FLUJO DE MOVIMIENTOS DEL PROGRAMA. 189

12 Definición de términos comúnmente utilizados en el Manejo Comunitario de la Desnutrición Aguda Desnutrición Aguda (DA): La desnutri- ción aguda es una forma de malnutri- ción por déficit. Es causada por una dis- minución en el consumo de alimentos y/o enfermedad que resulta en pérdida repentina de peso y/o edema bilateral. En los niños de 6 a 59 meses, se defi- ne utilizando el índice Peso para la Ta- lla (P/T) y/o el valor de la circunferencia de la parte media del brazo (perímetro braquial medio) y/o por la presencia de edema bilateral de origen nutricional. Existen diferentes niveles de severidad de la desnutrición aguda: desnutrición aguda moderada (DAM) y desnutrición aguda severa (DAS). La desnutrición aguda global se refiere a la suma de DAM y DAM, y se la utiliza como un indi- cador a nivel poblacional. Manejo Comunitario de la Desnutri- ción Aguda (MCDA): un enfoque que incluye la participación y la moviliza- ción de la comunidad para la detección temprana y la derivación de casos de DA de niños de 6 a 59 meses; el manejo ambulatorio de la DAS sin complicacio- nes médicas graves; el manejo hospita- lario de DA para niños de 6 a 59 meses con complicaciones médicas graves; y el manejo de DAM. En algunos países se conoce como “Manejo Integrado de la Desnutrición Aguda”. Leches Terapéuticas: Productos lác- teos formulados específicamente para el manejo nutricional intrahospitalario de niños y niñas con DA a partir de los 6 meses de edad, siguiendo las recomen- daciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS): F75: fórmula láctea (75 kcal/100 ml) para la estabilización (Fase 1). F100: fórmula láctea (100 kcal/100 ml) para la recuperación nutricional (Fase 2), después de la estabilización inicial. Se utilizó ampliamente antes de que los ATLU estuvieran disponibles. Su uso ac- tual principal es para algunos casos de niños con DA durante la Fase 2. Alimentos Terapéuticos Listos para Usar (ATLU): es un alimento denso en energía, enriquecido con minerales y vi- taminas, especialmente diseñado para la rehabilitación nutricional de los niños con DAS a partir de los 6 meses de edad, siguiendo las especificaciones de la OMS. Puede ser utilizado también para el tratamiento de la DAM. Se presentan en sachet o sobre, pueden almacenarse a temperatura ambiente, no necesitan preparación, cocción ni dilución previa a su uso. Están hechos a base de lípidos, principalmente maní; son blandos o se- misólidos lo que colabora a que los ni- ños lo puedan consumir fácilmente. Su utilización revolucionó el manejo de la DA, permitiendo el tratamiento ambu- latorio de gran número de casos. Glosario

1. 13 Centro de Recuperación Nutricional Intensivo (CRENI): estructura donde se provee atención las 24 horas, para ca- sos complicados de DA que requieren atención hospitalaria. Debe contar con la terapia nutricional necesaria para la Fase 1, Fase de Transición y la Fase 2, y capacidad para el manejo de las com- plicaciones médicas graves que pue- den presentar estos pacientes. Centros de Recuperación Nutricional Ambulatorio (CRENA): son las instala- ciones que funcionan como centros para pacientes ambulatorios, es decir, solo para la Fase 2 del tratamiento, don- de los pacientes concurren semanal o quincenalmente para el seguimiento médico y tratamiento nutricional. Los CRENA se pueden organizar en varios sitios (Centros de Salud, postas sanita- rias, clínicas móviles, centros comunita- rios, consultorios externos de hospita- les, etc.) y deben estar vinculados a un CRENI. Antropometría: es el estudio y la técni- ca de medición del cuerpo humano. Se utiliza para medir y controlar el estado nutricional, siendo uno de los compo- nentes clave en la valoración nutricio- nal individual o poblacional. Perímetro braquial medio (PB): es la medida de la circunferencia media del brazo, siendo un indicador simple y fá- cil de usar en la evaluación del estado nutricional. Un PB bajo es indicador de DA: para niños de 6 a 59 meses de edad, un PB <115 mm indica DAS; y un PB ≥ 115 mm y < 125 mm indica DAM. El valor de la medición está estrechamente re- lacionado con el riesgo de morir. Puntaje Z: Es una medida estadística que expresa en cuántas unidades de desviación estándar (DE) se aleja una puntuación individual de la media de la población.

1. 15

nta-

Presentación

16

Presentación

Una nutrición adecuada permite que los niños y niñas sobrevivan, crezcan, se desarrollen, aprendan, jueguen, participen y puedan desplegar plenamente su potencial,^1 mientras que la desnutrición amenaza su presente y futuro, li- mitando la posibilidad de llevar adelante vidas transformadoras y prósperas.^2 La desnutrición es un factor subyacente en más del 45 % de las millones de muertes por causas evitables entre los niños menores de 5 años.^3 La desnutri- ción aguda severa (DAS) es la forma más extrema y visible de la desnutrición. Los niños que padecen DAS tienen 9 a 12 veces más probabilidades de morir, y los que padecen la forma moderada 3 veces más,^4 que los niños con estado nutricional normal.^5 6 Si no causa la muerte, la desnutrición aguda (DA) trae aparejadas consecuencias a corto y largo plazo en el crecimiento^7 y desarro- llo^8 del niño que la padeció. Por ello, la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la DA son fundamentales para la supervivencia y el desarrollo óptimo de los niños.^9 En la Argentina, los datos de la última Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2), realizada entre 2018 y 2019,^10 representativa de personas residentes en hogares particulares de localidades urbanas con más de 5000 habitantes, muestra que la proporción de bajo peso y emaciación en los menores de 5 años es de 1,7% y 1,6%, respectivamente. Estas cifras no evidencian cambios significativos con respecto a la ENNyS 1 realizada entre 2004 y 2005.^10 Si bien en términos poblacionales estos porcentajes son bajos, es importante tener en cuenta que las poblaciones rurales o dispersas no fueron incluidas en estas encuestas y que, por lo tanto, la prevalencia de niños con emaciación sería mayor, ya que los niños menores de 5 años afectados por DA viven en su ma- yoría en áreas rurales dispersas o en localidades pequeñas, donde los alimen- tos y el agua segura son escasos, y donde además existen mayores barreras de acceso geográficas y culturales a los servicios de salud. En base a informes^11 y estudios^13 14 que analizaron la situación nutricional antropométrica en niños menores de 5 años, puede estimarse que las poblaciones del NEA y el NOA serían las más afectadas, con prevalencias de emaciación que varían de 2,5 a 5% o más, en algunas provincias o regiones provinciales. La desnutrición es una condición médica y social,^15 es decir, los problemas mé- dicos y nutricionales del niño son el resultado de los problemas sociales del

18 El enfoque basado en la comunidad conduce a menor tasa de mortalidad,^25 facilita el acceso a la salud, empodera a los agentes de salud y a las comunida- des y está compuesto por intervenciones con mayor costo-efectividad que el tratamiento hospitalario.^26 El MCDA es una estrategia basada en la evidencia, avalada e implementada a nivel mundial en más de 70 países, incluyendo nuestra región.^16 27 Hasta el presente, el MCDA no fue llevado a la práctica en Argentina, por lo que es un desafío su implementación, combinada con otras intervenciones de salud en comunidades con alta prevalencia de DA en niños y niñas. El cuidado integral de los primeros años de vida se inscribe en el marco del respeto de los derechos humanos fundamentales. El presente Manual está concebido como un soporte de capacitación para la implementación de la estrategia MCDA en las comunidades de nuestro país donde las privaciones multidimensionales de las familias traen como consecuencia que haya niñas y niños con DA. Para una implementación exitosa, es vital que la estrategia de MCDA se in- tegre a las demás acciones que se desarrollan en cada comunidad, garanti- zando capacitación de los equipos de salud, apoyo de expertos, coordinación con otros programas sanitarios y sociales vigentes y recursos necesarios para un funcionamiento sostenido en el tiempo. El objetivo final debe ser, no solo identificar y tratar a los que lo necesiten, sino generar un proceso transforma- dor que logre la erradicación de la DA en los niños y niñas de cada comunidad.

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Propó

to y a cance

Propósito y alcance